治疗足底筋膜炎冲击波、锻炼还是建议？- 物理治疗师

导言

大约一年前，我们根据 Riel 等人的研究发表了一篇研究综述。 (2023）研究了改善足底筋膜炎患者疼痛的方案。无论是接受建议加单独使用跟杯（PA），还是接受建议加跟杯和下肢运动（PAX），还是接受建议加皮质类固醇注射（PAXI），各组的临床改善均未超过最小临床意义差异。由于该研究表明没有哪种治疗方法更胜一筹，因此对于临床医生来说，足底筋膜炎的治疗仍然困难重重。由于这是一种影响 3.6% 至 9.6% 人口的肌肉骨骼退行性疾病，许多物理治疗师都会接诊这些患者，但不幸的是，这仍然是一种难以解决的顽疾。强化训练有助于缓解足底筋膜病症的一般观点是从髌骨和跟腱病症的证据中移植过来的，但由于足底筋膜不被认为是常规肌腱，因为它没有直接的线性肌肉附着，因此从其他身体部位获得的证据不能直接移植到这里。至于冲击波疗法，证据并不一致，而且方法也不总是很严谨。这就是为什么这些研究报告的作者希望开展这项研究，对治疗足底筋膜炎的所有可用方案进行比较。

方法

这项随机对照试验旨在研究径向体外冲击波疗法（rESWT）、假rESWT和标准化锻炼计划与建议加定制足部矫形器相结合治疗足底筋膜病足跟痛的效果，并与单独使用建议加定制足部矫形器治疗足底筋膜病足跟痛进行比较。

符合条件的患者年龄在 18 岁至 70 岁之间，因脚后跟疼痛由全科医生转诊。触诊小腿内侧结节时出现局部疼痛和压痛的时间必须超过三个月，且前一周活动时的疼痛强度在数字评定量表（NRS）中至少达到 3 分。

符合规定纳入标准的患者被邀请进行临床检查和基线评估，然后被随机分配到四个治疗组中的一组。在这次就诊中，理疗师向他们传达了有关发病机理、病因和预后的标准化信息，并建议他们在疼痛可承受的范围内坚持体育锻炼，并穿上合适的带衬垫的鞋。此外，还提供了有关这些信息的教育传单。接下来，所有患者都会被转诊到一位认证修复师/矫形师那里，由他对足部进行 3D 扫描，然后用半刚性材料制作出定制的足部矫形器。

然后，参与者被随机分配到四个小组中的一个：

建议加上单独定制的足部矫形器
同样的建议和矫形器加上桡动脉体外冲击波疗法（rESWT）
同样的建议和矫形器，外加假-ESWT
同样的建议和矫形器外加高负荷锻炼计划

治疗足底筋膜病 — 来自 Heide 等人，Br J Sports Med. (2024)

在接受建议和定制矫形器的小组中，所有参与者都接受了关于保持体育锻炼、正确穿鞋和负荷管理的标准化建议。在进行 3D 足部扫描后，提供了定制矫形器，矫形器由半刚性材料制成。这是接受常规护理方案的对照组。
rESWT 组每周接受三次 rESWT 治疗。
假治疗组每周接受三次假治疗，治疗方法相同，但无治疗效果
锻炼组的训练项目包括在台阶上进行单侧脚跟上提，脚趾下垫一块卷起的毛巾，以及单侧腿部下蹲。运动负荷逐步增加，从最大 12 次（RM）开始，在 12 周内减少到 6 次（RM），每次运动做三组。该计划每周进行三次，为期 12 周，其中八次由理疗师监督。

这项研究的主要结果是在 6 个月时使用 NRS 评估前一周活动时的足跟疼痛。最小临床意义差异为 2 分。其他次要结果分别在基线、3 个月、6 个月和 12 个月时进行评估。

上周休息时脚跟疼痛（NRSr）、
兰德-12 健康状况量表（RAND-12）得分，用于评估与健康相关的生活质量。它由 12 个问题组成，并产生两个分数：心理成分总分 (MCS12) 和身体成分总分 (PCS12)。得分范围从 0 到 100，得分越高表示健康状况越好
足部功能指数修订简表（FFI-RS）得分，这是一项针对特定地区的患者报告结果测量方法，由 34 个问题组成，包含五个分量表：疼痛、僵硬、困难、活动受限和社会问题。总分从 0 到 100 分不等，分数越低，足部健康状况越好。
患者全球变化印象量表（PGIC），由患者回答一个问题：与研究开始时相比，您现在的总体健康状况如何？可能的回答从 1 到 7 不等，其中 1 表示 "非常好"，4 表示 "无变化"，7 表示 "非常差"。

成果

200 名参与者被随机平均分配到四个治疗组中的一个。除了吸烟状况、是否存在双侧疼痛、症状持续时间和日常镇痛药的使用情况外，各组的情况似乎相同。

主要结果：在 6 个月的随访中，干预组与对照组在减轻疼痛方面没有发现明显的组间差异。在每一组中都观察到了显著的改善，其改善程度超过了预先确定的临床相关性阈值。这意味着，在建议和定制足部矫形器的基础上增加这些治疗方法并不会带来额外的益处。

同样，在次要结果方面，包括静息时足跟疼痛（NRSr）、足部功能指数简表修订版（FFI-RS）、RAND-12 健康状况量表评分和患者总体变化印象（PGIC），也没有观察到明显的组间差异。从基线到 6 个月随访期间，次要结果指标的组内平均变化在所有干预组中均有统计学意义上的显著改善，但假假体 ESWT 组从 RAND-12 中得出的 MCS12 分数除外。

问题与思考

这项研究表明，目前还没有治疗足底筋膜炎的单一最佳方法。所有干预措施都改善了患者的投诉，但改善程度并不比咨询加定制足部矫形器的比较干预措施高。看来，如果对足底筋膜炎患者进行正确的教育，并为其提供足部矫形器，就没有必要进行额外的治疗。这可能会让一些人感到沮丧，因为我们想帮助这些人。然而，根据这项研究的结果，其他治疗方法并无益处，因此没有证据支持使用这些治疗方法。

这项研究的结果与 Riel 等人的研究结果一致。 (2023 年），我们大约在一年前对其进行了审查。在未来的试验中，可能会发现更好的结果，尤其是我们知道，足底筋膜不能直接与使用运动疗法的其他肌腱进行比较。

按方案分析显示，组间差异无统计学意义。 ESWT 组和假 ESWT 组的依从性较高，但未提供详细信息。运动组的这一比例略低（74%）。这是否会产生影响？不过，与必须参加 36 次治疗相比，只需参加 3 次治疗的人的依从性会更高，这并不奇怪。