外伤性半月板撕裂的物理治疗

导言

如果你是一名年轻的运动健将，并且遭受了外伤性半月板撕裂，那么你很有可能会接受关节镜手术。大多数情况下，会进行部分半月板切除术。一般认为，年轻运动员需要进行手术，但高质量的试验从未证实关节镜下半月板部分切除术是首选方案。由于这方面的研究在中老年患者中并不缺乏，因此在针对这一患者群体的指南中明确概述了不进行半月板切除术的劝说。不过，这项建议不能简单地推广到其他领域。这一点，再加上人们认为手术对于活跃的年轻人来说是必要的，因此，本研究旨在调查关节镜下半月板部分切除术与物理疗法对这一人群创伤性半月板撕裂的治疗效果。

方法

2014-2018 年间，荷兰 8 家医院开展了一项多中心随机对照试验。经过转诊，我们从门诊部招募了年龄在 18-45 岁之间、近期（6 个月前）受过膝关节创伤的患者。只有完全半月板撕裂，即核磁共振成像显示信号变化达到关节面（3 级），才被纳入研究范围。

通过分层随机程序，参与者被分配到关节镜半月板部分切除术或外伤性半月板撕裂物理治疗中。关节镜手术组的患者在随机分组后的6周内接受了治疗，但物理治疗组的患者是否也在6周内接受治疗则没有明确说明。

并非所有接受关节镜半月板部分切除术的患者都在术后接受物理治疗，但他们可以这样做。关节镜手术后，患者按照常规临床实践和荷兰国家指南接受治疗。被随机分配到物理治疗组的患者参加了为期至少 3 个月的标准化项目，重点是减少膝关节积液、优化活动范围、促进活动和参与体育运动。除了指导课程外，还提供了家庭锻炼计划。

评估的结果是两年的 IKDC 评分，该评分衡量患者对症状、膝关节功能和参加运动能力的感受。得分范围为 0-100，100 代表最佳得分。

成果

共有 100 名外伤性半月板撕裂患者随机接受了关节镜手术或物理治疗，每组分别为 49 人和 51 人。 91% 的数据可在随访时进行分析。在关节镜下半月板部分切除术组中，共有六名患者（12%）没有接受手术治疗，而在手术组中，有四名患者（8%）的外科医生在手术过程中根据关节镜检查结果决定进行半月板修复术，而不是半月板部分切除术。

在物理治疗组中，每位患者接受物理治疗的次数中位数为 8.5 次，而在手术组中，有 20 位患者（42%）在头 3 个月中至少接受了一次物理治疗，次数中位数为 5.0 次。

物理治疗组中有 21 名患者（41%）在随访期间因持续不适，经骨科医生会诊后接受了延迟关节镜半月板部分切除术。从随机化到延迟关节镜半月板部分切除术之间的时间为 3 到 21 个月不等，中位时间为 5.5 个月。

24 个月后，IKDC 显示关节镜半月板部分切除术组和物理治疗组之间无明显差异。两组在 IKDC 上都提高了近 30 分，超过了 13.9 分的最小重要差异。在观察次要结果时也是如此，关节镜组和物理治疗组之间也不存在差异。

外伤性半月板撕裂的物理治疗 — 摘自：van der Graaff 等人，《Br J Sports Med》（2022 年）

问题与思考

各组均未获得 IKDC 最高分。由此我们得出结论，通过更有针对性的康复治疗，可能仍有一些改进的余地。如果理疗课能更经常地举行，也许会更好。正如您在前面所读到的，在物理治疗组中，3 个月的治疗次数中位数为 8.5 次。每月不到 3 次，可能还不够。当然，该计划还辅以家庭锻炼计划，但对该计划的坚持性和依从性均未进行测量（或提及）。因此，无法对运动剂量进行评估，这给我们留下了一些挥之不去的疑问。另外，关于因人而异的计划。虽然作者提到物理治疗方案是标准化的，但它是根据患者的功能水平和膝关节状况而个性化设计的。不过，作者没有提供更多细节，说明是如何进行定制的。

试验排除了膝关节锁定、后交叉韧带或前交叉韧带同时断裂以及有 OA 影像学症状（Kellgren Lawrence 2 级或更高）的患者。这其实是件好事，因为这让研究人员能够组建一个同质群体，对两种治疗方案进行比较。反之，在现实生活中，患者可能经历的不仅仅是半月板撕裂，因此，这些结果的普遍性是有限的。此外，作者还排除了根据核磁共振成像结果适合缝合修复的半月板撕裂，这是一个很好的选择，因为保留半月板对于避免早期退行性病变似乎很重要。另一方面，患者可能在半月板撕裂的同时伴有轻微的软骨损伤，但核磁共振成像并未发现。

超过三分之一的患者是竞技或精英运动员，他们的泰格纳评分至少为 8 分，这意味着他们参加了高强度的竞技运动，如曲棍球、壁球、高山滑雪、足球等......这一点尤为重要，因为这些患者通常最先接受关节镜治疗，因为人们认为这将增加他们恢复到以前运动水平的机会。因此，似乎没有必要立即对高水平运动员进行关节镜治疗！然而，对于高水平运动员来说，尽快恢复到最高水平的冲动可能会非常强烈。在任何一组中，IKDC 都没有达到最大值，但随着时间的推移发生了类似的变化。因此，对于高水平运动员来说，对外伤性半月板撕裂进行高剂量的物理治疗或许也是可行的？

跟我说说书呆子的事

许多参与者从物理治疗组转为关节镜手术组。总共 21 个！因此，将意向治疗分析与治疗分析进行比较是很有意义的。这两项分析结果显示没有差异（您可以从相邻的底图中看到），因此我们可以得出结论，参与者交叉手术不会影响主要结果。

无论患者是接受了关节镜半月板切除术，还是接受了外伤性半月板撕裂的物理治疗，两年后的 IKDC 评分都达到了相同的水平。此外，既没有接受关节镜检查也没有接受物理治疗的患者（5 人），甚至从物理治疗组转为关节镜检查组的患者（延迟关节镜检查，21 人）也是如此。这是非常了不起的，说明本来可以取得更大的进步。谁知道物理治疗的剂量是否会更好呢？

带回家的信息

值得注意的是，此处研究的半月板撕裂均为 3 级完全撕裂，并且排除了出现膝关节锁定症状的患者。因此，目前只能将这些结果推断为无关节锁定症状的 3 级半月板撕裂。即使在这个样本中，有三分之一的参与者泰格纳评分达到或超过 8 分，这意味着他们在基线时参加了高水平的体育运动，但在创伤性半月板撕裂的治疗中，关节镜治疗和物理治疗之间并无差异。值得注意的是，在 24 个月的随访中，两组患者的 Tegner 平均得分都下降了 1 分。再次证实了在今后的试验中取得更好成绩的潜力！