低负荷阻力 BFR 与治疗网球肘的 Sham 对比

导言

血流限制训练（BFR）是在高强度训练过于痛苦或禁忌的情况下（例如在（术后）康复的早期阶段）进行锻炼的一种有效选择。在膝关节中，它已被证明具有低镇痛作用，并在健康人身上显示出改善肌肉力量、生长和肌腱适应性等积极效果。目前的证据支持将运动作为治疗肘外侧肌腱病的一线疗法。然而，由于运动对疼痛和功能的益处大多较小，因此我们欢迎改善运动效果的方法。随着支持使用 BFR（尤其是在下肢）的证据增多，增加 BFR 可能有助于改善运动疗法的效果。这项随机对照试验研究了低负荷阻力 BFR 与假阻力 BFR 对疼痛、残疾、握力和总体变化评分的影响。

方法

一项研究调查了低负荷阻力阻塞疗法与假阻力阻塞疗法的效果。年龄在 18 至 60 岁之间、肘外侧肌腱病症状持续时间超过 2 周的患者均符合条件。肘外侧肌腱病的诊断标准是：外侧髁触痛、Cozen 和/或 Maudsley 和/或 Mill 测试呈阳性、伸肘时握力比屈肘时下降超过 10%。它不确定是否需要满足所有这些标准。

在为期 6 周的时间里，共进行了 12 次物理治疗（每周 2 次）。这些课程都是标准化的，包括软组织按摩、有指导的练习（使用溴化阻燃剂或假溴化阻燃剂）、建议和教育。每节课持续 30-45 分钟。除了每隔一天的物理探访外，还有一项家庭锻炼计划，并通过一本锻炼手册进行宣传。

培训计划分为两个阶段：

在第一阶段，所有练习都是在溴化阻燃剂或假溴化阻燃剂的作用下进行的。使用哑铃进行四组（30-15-15-15-15 次）肘关节屈伸练习（同心-同心），训练强度为 1-RM 的 30%。随后，根据疼痛监测方法（运动中可接受的疼痛<2/10 NPRS），以最小自由重量进行 3 组 10 次的腕关节屈伸和上翻运动。每周对负荷耐受性进行评估，并根据负荷时的疼痛程度增加负荷 0.5-1 千克。治疗结束时，进行腕部伸肌和屈肌的静态拉伸练习（3 次 x 30 秒）。
第二阶段至少在训练 2 周后开始，此时患者在练习过程中或练习后无疼痛感。第二阶段继续进行第一阶段训练计划中的练习（含溴化阻燃剂或假溴化阻燃剂），此后进行不含溴化阻燃剂的练习。这些运动包括墙壁俯卧撑、使用橡胶棒进行腕关节伸屈运动、使用垒球进行手部握力运动以及站立划船运动。

主要结果包括以下指标

疼痛强度，用 NPRS 量表测量、
疼痛和残疾情况由患者评定的网球肘评估（PRTEE）得分进行评估。评分范围为 0-100 分，分数越低，意味着疼痛和残疾程度越低、
无痛握力（PFGS）
全球变化评级（GROC）

成果

共有 46 名参与者被随机纳入干预组或假干预组。他们的平均年龄为 45.2 岁，大多数人的症状持续时间为 6 周。
在 6 周和 12 周时对结果进行了评估，结果显示，在 6 周和 12 周时，干预组在 PRTEE 和 GROC 方面有显著的组间改善。在 6 周时，干预组的握力改善更大，但在 12 周时则没有改善。 12 周时，干预组的疼痛评分改善幅度更大。

结果显示，BFR 组在统计学上有明显改善，但在疼痛和无痛握力方面，各组之间的差异在临床上并不重要！只有用 PRTEE 分数衡量的功能超过了 MCID。

问题与思考

目前的研究表明，溴化阻燃剂的添加是造成这些改进的原因。此前，2017 年休斯的系统综述显示 BFR 是有效的。作者在研究中发现，与单纯的低负荷训练相比，低负荷 BFR 训练更有效，也更容易耐受。因此，建议在低负荷阻力训练中加入 BFR，将其作为一种潜在的临床康复工具。

在这项研究中，低负荷阻力 BFR 被证明是有效的。不过，我们应该记住，干预措施还包括软组织按摩、建议、教育和家庭锻炼计划。对练习的监督可能也是取得积极成果的原因之一。因此，我们不应将这些结果仅仅归因于 BFR，而应牢记干预措施还包括更多内容。此外，大多数参与者的症状持续了 6 周。但四分位数间距显示，急性和慢性网球肘的范围包括4-26周。作为一项子分析，根据症状持续时间对结果进行解释会很有意思。与急性网球肘相比，是否有更多的慢性网球肘患者对 BFR 有类似的反应？据报道，投诉持续时间的中位数为 6 周，因此我认为我们可以更有把握地说，急性肘外侧肌腱病也会出现这些结果。

有趣的是，从次要结果中可以看出，肘部屈肌的力量确实增加到了具有统计学意义的水平，但伸肌的力量却没有增加。至于为什么没有测量腕部伸肌的力量（因为病理起源于此），目前尚不清楚。

跟我说说书呆子的事

作者定义了 4 项主要结果，并将其用于样本量计算。根据他们的计算、 "据估计，每组 17 个样本足以检测出 PRTEE 1.0 的效应大小、 每组 21 个样本才能检测出对 PFGS 0.90 的影响、 每组样本量为 17 个，才能检测出 1.0 的减轻疼痛效果"。 他们将所需的最小样本量增加到 23 个，以考虑 10%的随访损失。不过，他们使用的方法并不正确。在使用多个主要结果时，应使用 Bonferroni 校正等方法对 p 值进行多重性调整。这种校正方法将显著性水平除以结果数，在结果不相关时使用效果最佳。另一种方法是使用综合结果，比如一份涵盖疾病和相关问题所有方面的问卷。第三种方法是进行多变量方差分析（MANOVA），然后分别分析评估对每种结果的影响。研究方法的这一方面可以决定一项研究的成败，因为结论可能会发生巨大变化！ Vickerstaff 在 2015 年进行的一项回顾得出结论，在 26 项报告了重要的多重主要结果的研究中，有 6 项在进行适当调整后会得出不同的结论。如果结果（在某种程度上）是相关的，就像这里的情况一样，那么发现第一类错误（假阳性结果）的可能性就会增加。总之，23 名参与者实在太少，而且结果也没有对定义的多个主要结果进行校正。

因此，必须谨慎解释这项低负荷阻力 BFR 与假阻力 BFR 对比试验的结论。这些结果可能表明 BFR 对功能和疼痛有潜在的益处，应在更严格的试验中加以研究。

带回家的信息

本研究比较了低负荷阻力性肱骨外固定术和假性肱骨外固定术对急性网球肘或外侧上髁痛的治疗效果。从非常保守的角度来看，这些结果可能意味着溴化阻燃剂可能是治疗肘外侧肌腱病的一个有趣选择，尤其是在改善功能方面。这些结果表明，功能（日常活动）和力量的增强可能是最先得到改善的结果，而疼痛的改善往往会延迟到 6 周以后。由于这项试验的方法并非百分之百严格，因此这些结果应被视为非常早期的发现，应在方法正确的 RCT 中进一步探讨。