肩关节活动度过大的高负荷强化训练

导言

在需要高度灵活性的投掷运动中，关节过度活动是一种优势。然而，活动过多症谱系障碍患者在一生中的某个阶段出现肩部症状的风险更大。早期的一些研究发现，锻炼有助于增强肩关节周围的力量和肌腱僵硬度，但缺乏具体的锻炼建议。在早前的一项试验中，发现高负荷肩部强化训练对患有 HSD 和长期肩部症状的患者是可行和安全的。但是，为了了解肩关节过度活动的高负荷强化训练是否能够改善自我报告的肩关节功能，我们设立了这项研究试验！

方法

在这项试验中，低负荷强化训练计划与高负荷强化训练计划对活动过度频谱障碍（HSD）患者自我报告的功能进行了比较。其定义是

一般化 HSD（G-HSD）的定义是：50 岁以下女性的 Beighton 评分临界值≥ 5/9，50 岁以上和所有男性的 Beighton 评分临界值≥ 4/9，或
如果比顿评分比特定年龄和性别的临界值低 1 分，且 5PQ 为阳性（≥ 2/5 个阳性答案），则为历史性 HSD（H-HSD）

除此之外，参与者还必须至少有以下一种症状：

至少一个肩部的肌肉骨骼疼痛至少持续 3 个月。
无外伤史的复发性关节脱位或关节不稳定是指：(a) 同一肩部至少发生三次创伤性脱位；(b) 两个不同关节（肩部至少一个）在不同时间至少发生两次创伤性脱位；和/或 (c) 医学证实至少两个关节（肩部至少一个）存在关节不稳定。

高负荷组的参与者接受了 5 项锻炼，每周在指导下进行 2 次，每周在家进行 1 次。练习时使用的哑铃最大重量为 15 千克，负重可单独调整。前 3 周的训练负荷不断增加，从 10RM 的 50%、70% 到 90%。此后，从第 4-9 周开始，负荷增加到 10RM，第 10-15 周则使用 8RM 的负荷进行训练。在下图中，您可以看到高负荷强化计划的详细说明。进行的练习如下侧卧位中立位外旋、俯卧位水平外展、俯卧位外旋90°肩外展、仰卧位肩胛骨前伸和坐位肩胛骨前伸。

在低负荷强化组中，目的是模仿丹麦的标准护理做法。在这里，每周定期进行 3 次自我训练。研究向患者介绍了运动方法，并在第 5 周和第 11 周进行新运动时对他们进行指导。该计划包括九项肩部运动：

第 1 阶段（等长），姿势矫正；
第 2 阶段（等长），肩部外展、肩部内旋和外旋，肘关节靠墙屈曲 90°，肩部靠桌子站立负重；
第 3 阶段（使用黄色 Theraband 进行动态训练）、肩外展、肩关节内旋和外旋（肘关节屈曲 90°）以及四点跪地单臂抬高。

主要结果是西安大略省肩关节不稳定性指数（WOSI），这是一种自我报告的肩关节功能测量方法。这是在 16 周后进行的短期测量。该问卷由 21 个问题组成，评分标准为 0-100 分，其中 0 分代表没有肩部限制。对运动计划的坚持情况进行了测量。如果在 48 次锻炼中完成的次数少于 32 次，参与者就会被归类为未坚持锻炼。

成果

100 名参与者被随机分配到两个强化计划中的一个，其中 93 人在 16 周时获得了数据。 79%的参与者为女性，样本的平均年龄为 37.8 岁。他们的平均 Beighton 得分为 5.8 分。总共要跟踪 48 次锻炼，67 名患者被归类为坚持锻炼者（高负荷组和低负荷组分别为 34 人和 33 人）。

主要分析表明，与低负荷方案相比，高负荷强化活动过度肩部的方案对肩部功能的改善更大。平均差异为-174.5分（根据基线WOSI评分、年龄、性别和物理治疗诊所周围的分组情况进行调整），低于最小重要差异。在按协议分析时，两组之间的平均差异达到了-250.7 分。这些结论得到了敏感性分析、问题和想法的支持。

据报道，在对临床相关结果进行评估时，高负荷方案中近⅔的患者获得了相关结果，而低负荷组中约有一半的患者获得了相关结果。 WOSI 至少 252 分的变化被定义为临床相关结果。调整后的治疗需求人数为 3 人，置信区间在 2 到 7 人之间。

问题与思考

通过使用 WOSI 问卷，本研究使用了一份反应灵敏、有效的问卷，该问卷对变化敏感，并且具有较高的测试-再测可靠性。据报告，最小重要差异介于 10.4% 和 14% 之间，因此介于 218.4 分和 294 分之间。按方案进行的分析显示，平均改善幅度为 250.7 分，介于之前报告的数值之间。遗憾的是，意向治疗分析没有达到最小重要差异。我们将在 "跟我说说书呆子 "中讨论这个问题。

对于肩关节活动过度/不稳定的人来说，一开始使用低负荷肩部运动的想法您熟悉吗？您是否担心这些病人在剧烈运动时肩膀更容易脱臼？这并不奇怪，因为高负荷肩部运动对过度活动症的安全性和有效性仍存在不确定性。事实上，一些指南建议不要进行高负荷的强化训练 2020 年，Liaghat 等人对这一建议提出了质疑，他们在可行性试验中发现，对活动过度肩部进行高负荷强化训练是安全可行的。这项研究进一步证明，对于肩关节活动过度的患者来说，不要忽视高负荷强化训练的建议。幸运的是，报告的不良事件都很轻微。高负荷强化组出现的不良反应较多，主要是肌肉酸痛和头痛。因此，没有真正的问题。两组中都有少数人出现新的半脱位或脱臼：低负荷组发生了 3 次脱位，高负荷组发生了 1 次脱位，高负荷组发生了 1 次脱位。令人匪夷所思的是，这些不良事件被归类为轻微不良事件。所谓的重大不良事件包括死亡、危及生命的事件、残疾和永久性损伤。然而，在我看来，对于肩关节活动过度的患者来说，重新脱位似乎是个大问题。

就我个人而言，我不会把肩关节过度活动称作 "恶魔"。不过，我认为，要避免在过度活动范围内因肩部负荷过大而出现肩部症状，最大限度地控制该范围是至关重要的。像本文研究的这种高负荷强化训练，对于改善肩关节周围稳定肌肉的功能可能很有价值。

跟我说说书呆子的事

在 48 个疗程中，如果完成的疗程少于 32 个，则被归类为未坚持治疗。事实上，有 33 名参与者没有完成至少 32 个疗程。该计划是否过于繁重，以至于三分之一的参与者未能成功完成三分之二以上的锻炼计划？或者我们可以反过来，完成少于预定的 48 节课就足够了吗？敏感性分析考虑了这两个因素。在意向治疗分析中，所有随机参与者都接受了跟踪治疗。分析结果显示，组间 WOSI 平均提高了-198.7 分。在按方案分析中，只对那些坚持完整试验的人（坚持者）进行分析，WOSI 的组间平均差异为-250.7。后者的组间差异更大，这是非常合乎逻辑的。辍学的一个常见原因是人们没有进步。坚持治疗的参与者很可能是那些症状有所改善，并且有动力或变得有动力完成计划的人。当我们进行更关键的分析--意向治疗分析时，基于退出的参与者很可能会回到其基线情况的假设，基线值被向前推进--我们发现组间的变化没有达到最小重要差异。那么，高负荷强化计划真的优于低负荷计划吗？至少在 16 周的短期随访中没有。不过，我们可以从临床实践中汲取一些经验教训，因为我们的工作环境并不像 RCT 那样严格受控。当患者坚持进行锻炼时，根据每方案分析结果，您可能会期望高负荷强化方案能带来更大的改善。

功率计算以 2020 年进行的可行性研究结果为基础。这样，作者就可以利用具有代表性的数据，确保样本量计算得当。此外，这篇论文以开放存取的方式发表，并附有非常详细的方案和统计分析计划。在查看这些文件时，他们计划发布最终论文中缺少的图表。

作者使用了运动报告模板共识（CERT），这一点值得竖起大拇指，因为许多临床运动试验都缺乏这种共识。这是确保透明度和改进试验解释的一种方法，从而使有效的运动干预措施更容易在临床实践中实施。

带回家的信息

看来，对活动过度肩部进行高负荷强化训练能更大程度地改善肩部功能。然而，平均差异并未达到最小重要差异。这些结果是在一个主要由女性（79%）组成的样本中获得的，因此对男性的普适性是有限的。那些遵循预定方案的人在高负荷强化方案中取得了更大的进步。在这项研究中，很少出现不良反应（头痛和肌肉酸痛）。在高负荷强化组中，只有 1 名患者发生了脱位，而在低负荷组中则有 3 名患者发生了脱位。高负荷强化组中有一名患者肩关节脱臼，而低负荷组中则没有。