腘绳肌腱近端病变 | 诊断与物理治疗
临床表现与检查
如果您经常访问我们的网页，那么您可能已经看过或观看过我们关于诊断下肢肌腱病的 6 个技巧的视频。
下肢肌腱病可以通过以下 6 点进行诊断：
- 流行病学数据（见上文）
- 腱鞘局部高度疼痛
- 肌肉萎缩
- 标志
- 高负荷+快负荷活动 24 小时后出现疼痛
- 负荷与疼痛的比例关系
在本博客中，我们将具体介绍腿筋近端肌腱的这 6 点，并探讨可能的鉴别诊断。
触诊
触诊应确认骶骨结节处的疼痛定位准确。 需要注意的是，腘绳肌腱近端病变是少数几种可表现为腘绳肌后侧弥漫性转归疼痛的肌腱病变之一。 与其他肌腱病一样，症状通常在短时间热身后会变得不那么明显。 疼痛的部位需要进行广泛的鉴别诊断。
鉴别诊断
症状较为扩散的鉴别诊断包括
- 骶髂关节疼痛，可通过拉斯莱特集群进行诊断和排除。
- 疼痛通常来自 L4/L5 特别是 L5/S1 的腰椎面关节，可通过三维伸展 PIVM和 PA 激发试验进行检查。
- 坐骨神经会在臀深部受到刺激，因此以前称为梨状肌综合征，现在称为臀深部综合征。
- 除了对臀深肌进行触诊外，还有几种检查方法可以帮助进行排除性诊断，这些方法都可以拉伸或收缩臀深肌，从而夹住坐骨神经。 您还可以进行神经动力测试，如坍塌测试，预计会出现阳性结果
- 此外，如果女性跑步者的髂骨结节内侧出现疼痛，我们必须考虑到髂嵴应力性骨折。 最终只能通过影像学诊断。
- 对于青少年踢球运动员，我们必须考虑到骨骺炎，而对于二三十岁的后青少年运动员，生长板未融合可能是保守治疗无效的原因。
- 在急性发病的情况下，我们必须考虑腘绳肌腱近端部分和完全断裂的情况，这种情况通常会在髋关节极度屈曲和膝关节伸展时发出 "啪 "的一声。
- 最后，患者可能患有股骨峡部撞击症，即在髋关节外旋时，股骨小转子撞击到股骨峡骨。
肌肉消耗
就腿筋近端肌腱病而言，描述萎缩性变化的文献很少。 肌腱病的一般经验法则是，受影响肌腱的肌肉和该肌肉远端运动链的肌肉都会受到影响。 要检查这种情况下的肌肉萎缩，可以观察腘绳肌和小腿的肌肉体积和差异，并触诊它们的张力。
霍尔马克标志
腘绳肌腱近端病变的标志是肌腱插入处的坐痛，因为它在坐面和跗骨结节之间受到挤压。
高负荷活动 24 小时后疼痛发作/加剧
大负荷+快负荷活动后 24 小时疼痛发作或加剧： 如果是近端肌腱，则必须明确要求增加导致症状出现的短跑、长跑、跨栏或山地跑的运动量、强度或频率。 这种情况在长期休息后也经常出现。 其次，疼痛通常会在高负荷和快速负荷活动后 24 小时加剧。 需要注意的是，需要静态拉伸的活动，如瑜伽或普拉提，甚至只是坐着，也会诱发肌腱病。
负载与疼痛的比例关系
与所有肌腱病一样，当腿筋近端肌腱承受的负荷增加时，疼痛也会加剧。 双腿桥式，然后是单腿屈膝桥式，就是一个很好的起始挑衅测试。 然后继续用长杠杆架桥，并逐步提高负荷和速度，例如在抓举中。 一项非常激烈的测试是要求病人进行双腿负重举重，然后再进行单腿负重举重，并增加负重和速度。 疼痛程度必须随着难度的增加而增加，因此，如果单腿桥式的满分是 3 分，那么增加负重和速度的长杆桥式的分数应该更高，最高分是增加负重和速度的单腿负重举。
文献介绍了 3 种常见的骨科检查方法来诊断腿筋腱近端病变。 它们是
预防腿筋、小腿和股四头肌损伤的注意事项
治疗
与跟腱和髌骨肌腱病不同，腿筋近端肌腱病的发病率较低。 因此，我们还不知道有任何随机对照试验对渐进加载计划的有效性进行了评估，比如我们针对跟腱和髌骨肌腱病提出的计划。 虽然高水平的证据很少，但康复原则是相同的。 以下康复训练的灵感来自吉尔-库克（Jill Cook）和彼得-马利亚拉斯（Peter Malliaras）的不同专家意见，以及汤姆-古姆（Tom Goom）及其同事的临床评论。 一个可能的四阶段康复计划可以是这样的
让我们仔细看看每个康复阶段：
管理 - 减轻疼痛
与其他下肢肌腱病一样，减轻负荷对于减少疼痛和刺激性至关重要。 特别是能量储存负荷，应限制在疼痛可忍受的情况下进行活动，疼痛程度的增加应在 24 小时内缓解。 对于高度易怒的肌腱，以下方法可能会有所帮助：
- 如果腿筋疼痛，限制腿筋拉伸
- 修改坐姿： 特制的腿筋垫可以起到帮助作用，或者坐在卷起的毛巾上，这样重量主要由大腿后侧而不是骶骨承受，坐姿最好是骨盆后倾，或者坐在较高的椅子上。
- 如果感到疼痛，也应限制日常活动中的下蹲动作
与其他下肢肌腱病一样，循序渐进的负荷计划是康复的关键。 为了监测疼痛并确定负荷耐受性，可以每天在同一时间进行短杠杆或长杠杆桥等负荷测试。 患者进行测试，并对重复 1 次的疼痛程度进行评分。
如前所述，所有运动都应在疼痛可以忍受的情况下进行，疼痛加剧应在 24 小时内缓解。 如果情况并非如此，则说明患者还不能承受这些运动的负荷。
第 1 阶段： 等距
目标：主要是减轻疼痛，或在患者对等张负重的疼痛耐受性良好的情况下，每天 2-3 次，如果效果良好，可在整个康复计划的休息日继续进行等张负重训练。
以腿腱近端对踝关节结节的压迫最小的姿势开始（髋关节屈曲 0°）。
- 直筒裤腿下拉，带松紧带
- 等长躯干伸展
- 等距卷腿机 45°，45 次 x5，至少达到最大运动量的 70%。家庭变式： 用带子等长卷腿（尽可能重），脚尖点地，骨盆后仰
- 桥（短杆和长杆）：双人桥，双人桥，单腿缩短（承重，偏移桥），然后单腿 🡪 长杆，从低到高，膝盖完全伸直
第 2 阶段： 等张康复（限制髋关节屈曲）
等张康复训练可以在髋关节屈曲受限的情况下进行。 这一阶段的目标是恢复腿筋力量、肌肉体积和功能性 ROM 能力。 从限制性屈髋开始，3-4 组 x 15 次，以 3-0-3 的节奏每隔一天做 6-8 组。 如果患者在速度上有困难，可以使用节拍器。
练习示例
- 俯卧伸髋（带或不带胫环）
- 腘绳肌卷曲（俯卧更好）： 如果患者无法进行同心运动，您可以选择偏心运动，这是孤立腘绳肌的最佳方法
- 桥接： 当 15-20 个动作比较容易完成时，就可以继续练习，练习方法与等长练习相同，从最具挑战性且负荷能力可以接受的动作开始练习
- 偏心桥滑块
- 北欧式腿筋，适合高速跑步
第 3 阶段： 等张康复训练进入屈曲状态
在这一阶段，当限制性屈髋的等张力运动可以耐受时，就可以开始了。 剂量和装载参数与第 2 阶段相同。
练习示例有
- 无负重/负重臀部推举，双腿和单腿
- 对于久坐不动的人和老年人来说，台阶起立是更好的选择，将重量增加到 30 千克 🡪 随着台阶高度的增加而增加（罗马尼亚语）。
- 举重（适合运动员）：直膝，背部挺直，用 DB 举到约 30-35 公斤，然后用单杠 🡪 举到单腿，也叫跳水
- 替代方案 拉绳下拉（膝关节伸直，背部挺直）
- 劈叉深蹲（负重达到体重）或肺活量
第 4 阶段： 储能练习
只有恢复需要储能和冲击负荷的运动的运动员才需要这一阶段。 可以每隔 3 天进行一次锻炼。 开始这一阶段的要求是在第 2 和第 3 阶段的单腿练习中保持类似的双腿力量，以及充分执行和控制储能练习。
练习示例有
- 各种跳法：双腿、单腿、向前、向后、侧向、在阶梯上、跳过
- 阻力跑或快速推拉雪橇
- 壶铃挥杆
- 双腿交替劈叉跳
最后，一旦患者能够承受储能运动的负荷，就可以开始分级恢复运动。 一旦患者能够承受全面训练的负荷，就可以重返赛场。
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参考资料
