腰椎管狭窄症 | 物理师的诊断与治疗

腰椎管狭窄症（LSS）是指椎管解剖学上的狭窄，随后导致神经受压，常伴有神经源性跛行症状。 正常的椎管前后（AP）直径大约在 22-25 毫米之间。 相对 LSS 而言，这一直径已缩小到 10-12 毫米。 这种表现通常没有症状。 绝对 LSS 表现为椎管 AP 直径小于 10 毫米，通常会出现症状。
LSS 还可根据其解剖结构进行分类。 LSS 可以是单节段或多节段的，也可以是单侧或双侧的，发生在中央、侧凹或椎间孔内（Siebert 等人）。 2009). 在本篇文章中，我们将重点讨论中央管狭窄，它可通过压迫马尾导致神经源性跛行。 因此，当我们在下文中谈到 LSS 时，我们指的是中央管路。

侧凹狭窄和椎间孔狭窄会有不同的症状和体征。 在这种情况下，受压的不是脊髓，而是脊神经根，从而导致腰骶部神经根综合征（见上一单元）。 在侧椎管狭窄症中，患者通常会抱怨白天有剧烈的放射性疼痛，晚上无法入睡，而椎孔狭窄症则受脊柱位置的影响。 腰部屈曲会使椎管穹窿面积平均增加 12%，从而减轻根性症状，而腰部伸展则会使椎管穹窿面积减少 15%，导致疼痛和根性病变加重。 杰尼斯等人 (2000) 据描述，最常见的病根是 L5（75%），其次是 L4（15%）、L3（5.3%）和 L2（4%）。 孔的大小与神经根/背根神经节（DRG）横截面积之间的关系解释了患病率的分布。 下腰部和骶根以及 DRG 的直径较大，导致孔与根的比例较小。 此外，L4/L5 和 L5/S1 节段的静态和动态压缩率最高。

多种因素可导致椎管狭窄症的发生，这些因素可协同作用，使病情恶化（Siebert et al. 2009):

• 椎间盘退化通常会导致突出，从而导致椎管腹侧狭窄
• 由于椎间盘退变，椎间隙的高度进一步降低，导致凹陷和椎间孔变窄，对椎面关节造成压力。
• 这种负荷的增加会导致面关节关节病、关节囊肥大和关节囊肿扩大（侧向狭窄）。
• 节段高度降低导致韧带褶皱，从背侧对脊髓硬膜产生压力（中央狭窄症）
• 由于肌腱松弛（如韧带松弛）导致的不稳定性进一步加剧了软组织和骨质增生中已有的肥厚性变化，形成了特有的三叶形中央管狭窄。

 

流行病学

LSS 的年发病率为十万分之五，是颈椎狭窄症发病率的四倍。 在老年人中，LSS 是最常见的手术原因（Siebert 等）。 2009).
詹森等人 (2020) 对普通人群和临床人群中 LSS 的患病率进行了系统回顾和荟萃分析。 他们发现，在平均年龄为 62 岁的普通人群中，LSS 临床症状的总发病率为 11%。 在平均年龄为 69 岁的初级医疗机构中，这一数字上升到 25%，而在平均年龄为 58 岁的二级医疗机构中，这一数字甚至上升到 39%。
作者还发现，在平均年龄为 45 岁的健康受试者和平均年龄为 53 岁的普通人群中，分别有 11% 和 38% 的人经放射学诊断为 LSS。 LSS 的患病率随着年龄的增长而增加，最早从 40 岁开始增加。

临床表现与检查

据描述，LSS 的典型症状是单侧或双侧（劳累性）背部和腿部疼痛。 背痛主要集中在腰椎部位，并可向臀部、腹股沟和腿部放射，经常出现假关节模式（请参阅我们的 "特殊腰痛 "单元）。 由于神经源性跛行，腿部症状可能包括疲劳、抽筋、沉重、虚弱和/或麻痹、共济失调以及夜间腿部抽筋（Siebert et al. 2009).
De Schepper 等人 (2013）进行了一项系统性回顾，评估了从患者病史和临床检查中得出的不同项目诊断 LSS 的准确性。 他们发现，站立时腿部放射痛加剧、坐着时无痛感、向前弯腰时症状有所改善、步态宽大，这些对诊断最有帮助。 库克等人 (2019）补充说，会阴区域的麻木也具有诊断价值。

这些研究结果与临床预测规则非常相似。 库克等人 (2011）来诊断 LSS：

Genevay et al. (2018) 该研究定义了可独立预测 LSS 引起的神经源性跛行的标准，有助于将这种诊断与椎间盘突出症引起的根性疼痛和特殊腰痛区分开来。 利用这些标准的加权集制定了一个分类分数。 拟议的 N-CLASS 评分范围为 0 至 19 分，以（>10/19）为临界值，特异性>90.0%，灵敏度为 82.0%。 作者发现的项目有

考试

库克等人 (2019）对诊断腰椎管狭窄症时患者病史、临床发现和物理测试的诊断准确性进行了系统性回顾。 他们发现有三种物理测试有助于诊断 LSS：

治疗

斯莱特等人 (2015）研究了运动对 LSS 的疗效，作者带来了一个好消息： 运动似乎对疼痛、残疾和镇痛药的摄入量是一种有效的干预措施。 此外，运动还能减轻 LSS 患者的抑郁、愤怒和情绪障碍。 进一步的研究表明，有监督的锻炼计划优于家庭锻炼计划，每周锻炼两次比每周只锻炼一次效果更好（Minemata 2019a、 Minemata 2019b）。 马塞多等人 (2013) 对 LSS 的物理治疗干预措施进行了审查，发现低质量的证据表明，这些模式与运动相比没有额外的效果。

施奈德等人 (2019)将徒手疗法和个性化锻炼相结合与医疗护理和集体锻炼进行了比较。 他们发现，与医疗护理或集体锻炼相比，MT/个人锻炼对症状、身体功能和行走能力的短期（2 个月）改善更大，尽管这三种干预措施都与长期（6 个月）行走能力的改善有关。 在以下选项卡中，我们将通过以下方式展示与运动/MT 计划类似的不同治疗方案 施奈德等人 (2019).
一如既往：您应根据患者病史采集和检查结果，以及存在的预后不良因素，针对患者的具体情况，选择适合患者的治疗方法。

尽管建议和教育始终很重要，但似乎了解 LSS 的病理生理学对患者和家属尤为重要。 虽然从美观的角度来看，前屈的姿势可能并不可取，但患者及其配偶应该明白，这种姿势有利于减少对马尾和脊神经的压力。 由 Comer et al. (2019)随后还发现，物理治疗师描述的家庭锻炼计划并不比建议和教育更有效。 人们不禁要问，这究竟是由于家庭锻炼的效果不佳，还是由于建议和教育如此重要。

Long et al. (2004) 研究与患者方向偏好（DP）相匹配的练习是否优于无匹配的练习。 在 74% 有方向偏好的患者中，他们发现，与非匹配组相比，与受试者的方向偏好相匹配的练习能显著、快速地减少疼痛和药物使用，并改善所有其他结果。

Longtin 等人 (2018）研究了LSS患者是否只对屈曲方向有方向偏好。 他们发现，大部分腰背痛患者（88.9%）都有方向性偏好，这证实了这类腰背痛的机械性特征。  毫不奇怪，研究中的大多数腰椎间盘突出症患者（约 80%，19/24）都有屈曲功能障碍（反复进行腰椎屈曲练习可减轻症状）。 这些结果支持理论上的生物力学原理：通过屈曲腰椎增加椎管腔，以屈曲为基础的锻炼可以通过减少对脊柱结构的 "压力 "来缓解 LSS 症状。 这些研究还提供了部分证据，说明为什么临床医生在治疗有 LSS 征兆的患者时，往往采用以屈曲为基础的治疗方法，而不做进一步的检查，因为大多数情况下，患者通过腰部屈曲确实能缓解疼痛。