外侧上髁痛/网球肘 | 诊断与治疗

简介与流行病学

外侧表髁痛是一种常见的患者主诉，通常被称为网球肘（Pitzer et al. 2014). 网球肘（tennis elbow）之所以被称为外侧上髁痛（LE），是因为该病症长期以来一直与球拍类运动有关，估计有 10-50% 的网球运动员在职业生涯中会患上外侧上髁痛（LE）。Van Hoofwegen 等人 2010).
网球肘被认为是由于拇趾外展肌（ECRB）受到重复性微小创伤的过度使用，导致拇趾外展肌原发性肌腱病变，拇趾外展肌也可能受累。 (De Smedt et al. 2007).

由于组织学研究未能在受影响的组织中发现炎症细胞（巨噬细胞、淋巴细胞和中性粒细胞），上髁炎这一术语逐渐受到质疑。 这些研究表明，纤维组织和血管入侵导致了 "腱鞘炎 "的出现。 这反而定义了一个以大量成纤维细胞、血管增生和非结构化胶原蛋白为特征的退化过程（De Smedt 等人）。 2007).

Tichener 等人 (2013）进行了一项大型病例对照研究，对4998名患者进行了LE发病风险因素回顾性筛查。
他们发现，肩袖病变（OR 4.95）、德-夸尔文氏病（OR 2.48）、腕管综合征（OR 1.50）、口服皮质类固醇治疗（OR 1.68）和既往吸烟（OR 1.20）是与网球肘发病相关的风险因素。 糖尿病、吸烟、扳机指、类风湿性关节炎、酒精摄入量和肥胖与 LE 无关。

一项由 桑德斯等人 (2015）发现，随着时间的推移，美国人口的LE年发病率从2000年的每千人4.5例降至2012年的每千人2.4例。 他们报告说，两年内的复发率高达 8.5%，并且随着时间的推移保持不变。 两年内接受手术治疗的病例比例增加了两倍，从 2000 年的 1.1%增至 2009 年后的 3.2%。 大约每 10 名患者中就有 1 人在症状持续 6 个月后需要进行手术治疗。
在这项研究中，确诊患者的平均年龄为 47 ± 11 岁，男女比例相当。 因此，40 至 49 岁年龄组的发病率最高，男性患者为 7.8‰，女性患者为 10.2‰。
最常报告的职业是办公室工作人员/秘书，其次是保健工作者，主要是护士。 63%的患者右肘受到影响（与美国和加拿大相比）。 25%左侧），12%的患者双肘均受影响。 根据这些数据，人们可能会认为，由于世界上估计有 70-95% 的人是右撇子（Holder et al. 2001)
据报告，16%的患者工作受到限制，4%的患者缺勤 1-12 周。

在一项针对美国军队的研究中，LE 的发病率为每 1000 人年 2.98 例 (沃尔夫等人 2010).
另一项研究 利奇等人 (1987）提到，LE 比内侧上髁痛常见 7-10 倍。

临床表现与检查

肘部疼痛是上髁痛患者的主诉。 虽然这种疼痛可能因创伤或受伤而急性发作，但更有可能是逐渐形成的。
患者一般都有前臂反复抓握和负重的病史（Orchard et al. 2011). 疼痛通常在活动时加重，休息后缓解，疼痛可能沿着腕部伸肌（LE）向前臂下方放射，也可能不放射。 此外，患者可能会感到手部无力，难以携带物品（Pitzer et al. 2014).

考试

为了进行全面评估和鉴别诊断，应对这两种情况下的颈椎、肩部、肘部和腕部进行检查。 除了排除 C5-C6 颈椎病作为可能的并发症之外，颈部和肩部的损伤也被认为是外侧上髁痛患者康复的负面预后因素（Smidt 等人）。 2006). 外侧上髁痛患者的 ECRB 起始处、外侧上髁处或外侧上髁远端有压痛。 虽然患者的活动范围通常正常，但有些患者可能会因肘部外侧疼痛而限制肘部的主动伸展。 伸肌起源处的轻度软组织肿胀并不少见，一些患者的脐三角区（anconeus triangle）会出现饱满感。Orchard et al. 2011).

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治疗

尽管 LE 的治疗过程是有利的，89% 的患者在随访 1 年后报告疼痛有所改善，但一项随机对照试验显示，LE 的治疗效果并不理想。 彼得森等人 (2011）的研究表明，在三个月的随访中，每天进行渐进式锻炼对疼痛的疗效优于等待观察法。 目前，对于哪种运动方式优于另一种运动方式还没有达成共识。 虽然等长肌力运动似乎通常能减轻肌腱病的疼痛、 Coombes et al. (2016）的研究表明，在急性等长运动后，疼痛强度会增加，运动强度高于而不低于个人疼痛阈值。 因此，虽然等长运动在外侧肱骨外上髁痛的康复治疗中仍有一席之地，但与其他身体部位相比，超过疼痛阈值的运动对肘部的效果可能较差。

另一项研究 彼得森等人 (2014) 该研究比较了针对慢性前列腺痛患者的同心和偏心日常家庭锻炼计划。  他们发现，从两个月起，偏心运动组的疼痛减少得更快，力量也有所增强。 不过，两组在疼痛和力量方面都有明显改善，而且在 12 个月的随访中，两组之间的粗略差异并不明显。 因此，作者得出结论，为了简化练习的执行，两种练习模式都可以使用，但强调偏心工作阶段可能会带来优势。

下列练习由 凯纳斯等人 (2015) 可纳入外侧上髁痛的康复计划。 我们对它们进行了修改，使其也包括同心运动部分：

1）手腕伸展：

• 让病人坐着，前臂保持前伸，支撑在大腿或任何其他表面上。
• 肘部应弯曲至 60 度左右。
• 然后有控制地进行简单的哑铃卷腹。
• 如果想隔离偏心部分，只需用不参与的手臂帮助手腕回到顶端位置即可。

2) 用扭杆伸展手腕：

• 肘关节屈曲至 90 度，患者握住扭力杆下端，最大限度地伸展手腕
• 患者用未受牵连的手臂抓住扭杆顶部，手掌朝向远处，最大限度地弯曲手腕，而受牵连的手腕则保持伸展状态。
• 然后，患者将双臂置于身体前方，双肘伸直，慢慢地让扭转杆 "松开"，使受累的手腕进入偏心伸腕状态。
• 如果您想孤立练习的偏心部分，可移动到起始位置，然后重新开始。
• 如果您想在练习中加入同心运动部分，可让患者将扭转杆保持在身体前方。
• 然后让他将受影响的手腕完全屈曲，做同心部分。
• 之后，在偏心收缩的情况下，让手腕再次缓慢地伸展。
• 这种练习的一个好处是，在后一种练习中，未参与练习的一侧也能得到同心或等长训练。

3) 用松紧带上举：

• 将弹力带固定在与手肘同高的杆子上。
• 肘关节弯曲 90 度，患者握住弹力带，使其处于最大代偿状态，然后离开锚点，使弹力带处于张力状态。
• 然后，要求患者在同心部分进行有控制的上举，在偏心部分抵制前臂再次旋转至前屈状态。
• 如果您只想分离出偏心部分，那么从完全仰卧开始，带子上的张力要小，然后通过侧身离开杆子来增加张力。
• 然后旋转 180 度到手掌向下的位置，以实现偏心上举。
• 之后，向锚的方向后退，回到起始位置。

4) 用锤子或哑铃做上举运动

• 肘关节屈曲至 60 度，患者中性握住锤柄的远端，使负重的一侧在上面。
• 然后，将前臂缓慢旋转 90 度，朝向掌心向下的位置，以实现偏心上举。
• 如果您想孤立练习的偏心部分，则用未参与练习的手臂将锤子放回起始位置。
• 如果您想加入同心的部分，试着上举前臂，使锤子回到起始位置。

作者建议每次训练包括一次腕关节伸展运动和一次腕关节上举运动，每组 10 次。 每一次重复都应缓慢有序地进行。 每周应进行 3 次疗程，中间休息 24 至 48 小时，以便适当恢复和胶原蛋白的净合成。

与身体其他部位的肌腱病相似，良好的负荷管理是康复的关键。 这意味着患者应暂时避免或减少会加重肘部疼痛的活动。 同时，锻炼计划必须尽可能接近肌腱目前的能力，并在康复过程中不断进步，以促进适应。 因此，我们建议从患者刚刚能无痛耐受的训练量开始，并密切观察患者 24 小时对运动的反应。 如果运动后 24 小时内疼痛没有加剧，就可以通过增加重复次数、组数或增加阻力的形式逐渐增加训练量。

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• 肘外侧肌腱病康复案例研究
• 低负荷阻力血流受限对比 治疗网球肘的岑
• 在外侧软骨痛的多模式治疗方案中加入加强锻炼的方法

参考资料

Coombes, B. K., Wiebusch, M., Heales, L., Stephenson, A., & Vicenzino, B. (2016). 高于而非低于个人疼痛阈值的等长运动会影响外侧上髁痛患者的疼痛感觉。 疼痛临床杂志》，32（12），1069-1075。

Van Hofwegen, C., & Baker, C. L. (2010). 运动员肘部上髁炎 运动医学临床》，29（4），577-597 页。

Kenas, A., Masi, M., & Kuntz, C. (2015). 偏心干预治疗外侧上髁痛。 力量与体能训练杂志》，37（5），47-52 页。

利奇、R. E. 和米勒、J. K. (1987). 肘部外上髁炎和内上髁炎 运动医学临床》，6(2)，259-270。

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