Giới thiệu

Phòng ngừa thoái hóa khớp gối được khuyến cáo vì đây là rối loạn khớp phổ biến nhất ở mọi người trên toàn thế giới. Thoái hóa khớp gối là tình trạng bệnh lý do nhiều yếu tố gây ra nhưng thường là hậu quả của các chấn thương cấp tính ở đầu gối như chấn thương sụn chêm và dây chằng chéo. Ngoài tình trạng rách ACL, có bằng chứng với mức độ chắc chắn từ thấp đến trung bình rằng nhiều chấn thương đơn lẻ và đa cấu trúc ở đầu gối làm tăng nguy cơ phát triển các triệu chứng thoái hóa khớp. Trong số những chấn thương này cũng có chấn thương ở sụn chêm. Theo quan điểm này, việc hành động đúng khi một người trẻ bị rách sụn chêm là vô cùng quan trọng. Do đó, các phương án điều trị cũng phải ngăn ngừa những thay đổi tiếp theo. Hiện nay, hai phương pháp điều trị chính (tập thể dục và phẫu thuật nội soi) cũng được cho là có liên quan đến nguy cơ phát triển và tiến triển của OA. Nghiên cứu này muốn xác định liệu chiến lược điều trị ban đầu được chọn có liên quan đến sự phát triển của những thay đổi về cấu trúc khớp gối hay không. Nên lựa chọn phương pháp điều trị sụn chêm nào để tránh tiến triển OA?

Phương pháp

Nghiên cứu này là phân tích thứ cấp của thử nghiệm DREAM , trong đó bài tập thể dục được so sánh với phẫu thuật nội soi sụn chêm ở người trẻ tuổi bị rách sụn chêm. Những người tham gia đủ điều kiện khi họ được xác nhận bị rách sụn chêm bằng MRI và ở độ tuổi từ 18 đến 40. Loại trừ tình trạng rách sụn chêm đĩa bẩm sinh hoặc rách cán xô dẫn đến tình trạng khóa khớp gối cấp tính hoặc khiếm khuyết về khả năng duỗi.

Để nghiên cứu phương pháp điều trị sụn chêm tối ưu nhằm tránh tiến triển của OA, họ được chỉ định ngẫu nhiên để tập thể dục hoặc nội soi khớp. Bài tập này bao gồm chương trình kéo dài 12 tuần với 2 buổi có giám sát mỗi tuần. Những người tham gia này được đào tạo vào đầu và cuối chương trình. Chúng tôi đã mô tả các thành phần của chương trình tập luyện trong một trong những bài đánh giá nghiên cứu trước đây của chúng tôi . Nhưng tóm lại, chương trình bao gồm:

• Khởi động
• Giảm sưng và tăng phạm vi chuyển động
• Bài tập thần kinh cơ: kiểm soát cảm biến vận động và sự ổn định chức năng của khớp
  • Gập đầu gối, nâng xương chậu, plank, plank nghiêng, leo cầu thang, bài tập đùi ngoài và đùi trong sử dụng dây tập thể dục, bài tập trượt tấn sang ngang
• Bài tập tăng cường sức mạnh: tăng sức mạnh và khối lượng cơ bắp​​
  • Đẩy chân một chân, duỗi đầu gối một chân, gập đầu gối một chân và vung tạ ấm

Các bài tập thần kinh cơ được thiết kế riêng theo nhu cầu của từng bệnh nhân, với hai đến sáu mức độ khó và hai đến ba lần lặp lại 10-15 lần. Các bài tập thần kinh cơ được bắt đầu ở mức độ do chuyên gia vật lý trị liệu xác định dựa trên việc kiểm tra trực quan chất lượng chuyển động và khả năng kiểm soát cảm biến vận động; trong khi mức độ gắng sức tối thiểu, cơn đau trong khi tập và cảm giác kiểm soát chuyển động được xác định bởi bệnh nhân.

Đối với các bài tập tăng cường sức mạnh, ban đầu thực hiện hai hiệp, mỗi hiệp 15 lần lặp lại, sau đó là ba hiệp, mỗi hiệp 12 lần lặp lại, ba hiệp, mỗi hiệp 10 lần lặp lại và cuối cùng là ba hiệp, mỗi hiệp 8 lần lặp lại. Các bài tập tăng cường sức mạnh được tiến triển theo nguyên tắc +2, nghĩa là thực hiện ít lần lặp lại hơn trong mỗi hiệp và tăng thêm tạ khi bệnh nhân có thể hoàn thành thêm hai lần lặp lại trong hiệp cuối cùng.

Nội soi khớp bao gồm phẫu thuật cắt bỏ một phần sụn chêm hoặc sửa chữa sụn chêm.

Kết quả chính được quan tâm là sự khác biệt về mức độ tổn thương cấu trúc ở đầu gối trầm trọng hơn giữa nhóm được phẫu thuật nội soi khớp hoặc nhóm tập thể dục. Điều này đã được xác minh bằng cách so sánh MRI lúc ban đầu và sau 2 năm. Tổn thương cấu trúc được xác định bằng cách sử dụng phiên bản sửa đổi của Điểm số viêm xương khớp dây chằng chéo trước (ACLOAS), đây là biện pháp đánh giá kết quả bán định lượng dựa trên MRI.

• Tổn thương sụn được chấm điểm từ 0 đến 6 ở 14 tiểu vùng
• Tổn thương xương sụn được chấm điểm từ 0 đến 4 ở 14 vùng phụ
• Gai xương được chấm điểm từ 0 đến 7 ở 12 vị trí.

Tổng số điểm về tổn thương sụn, tổn thương xương sụn và gai xương đã được cộng lại. Tình trạng xấu đi của từng đặc điểm MRI bao gồm tổn thương mới hoặc tiến triển ở một vùng và tiến triển về số lượng các vùng bị ảnh hưởng. Bên cạnh những kết quả này, tổn thương tủy xương, tràn dịch khớp gối/viêm màng hoạt dịch và tình trạng dây chằng cũng được xem xét. Bảng câu hỏi KOOS ở giai đoạn đầu và 2 năm được đưa vào như một kết quả do bệnh nhân báo cáo. Đây là kết quả chính của thử nghiệm DREAM đầu tiên.

Kết quả

Tổng cộng có 121 bệnh nhân bị rách sụn chêm được đưa vào nghiên cứu và phân bổ ngẫu nhiên để nội soi khớp hoặc tập thể dục. Trong số đó, 82 người đồng ý tham gia nghiên cứu theo dõi sau 2 năm. Độ tuổi trung bình của họ là 29,5 tuổi và hầu hết đều năng động. Thời gian xuất hiện triệu chứng của họ kéo dài từ 0-12 tháng và phần lớn chấn thương có khởi phát (bán) chấn thương. Lúc đầu, các nhóm khá giống nhau, ngoại trừ độ tuổi và điểm KOOS ở nhóm phẫu thuật cao hơn một chút.

Sau 1 năm, 16 trong số 61 bệnh nhân (26%) đã chuyển từ nhóm tập thể dục sang phẫu thuật nội soi. Trong vòng 1 đến 2 năm, có thêm 2 bệnh nhân chuyển sang phẫu thuật nội soi, trong khi 4 bệnh nhân trong nhóm phẫu thuật nội soi đã phẫu thuật đầu gối lần thứ hai.

Xét về kết quả, lúc đầu, không có sự khác biệt về loại rách giữa các nhóm. Chỉ có một vài thay đổi về cấu trúc được quan sát thấy trên MRI. Trong suốt thời gian nghiên cứu 2 năm, 9% người tham gia cho thấy tình trạng tổn thương sụn ngày càng trầm trọng hơn và 3% người tham gia có gai xương. Sự xấu đi này xảy ra như nhau ở nhóm tập thể dục và nhóm nội soi. Ở hầu hết những người tham gia, tổn thương tủy xương, tràn dịch/viêm màng hoạt dịch đầu gối, viêm màng hoạt dịch Hoffa và nang Baker đều không thay đổi, không có sự khác biệt giữa các nhóm.

Tương tự như vậy, không có sự khác biệt đáng kể nào giữa các nhóm về kết quả KOOS từ giai đoạn ban đầu cho đến 2 năm. Các tác giả chỉ ra rằng sự khác biệt thô và đã điều chỉnh giữa các nhóm có lợi cho nhóm tập thể dục, tuy nhiên, điều này không đáng kể. Hầu hết sự cải thiện đạt được trong 6 tháng đầu tiên. Sau 2 năm, nhóm nội soi khớp cải thiện 16,4 điểm (95% CI 10,4-22,0) và nhóm tập thể dục cải thiện 21,5 điểm (95% CI 15,0-28,0) và điều này được phản ánh trong các thang điểm phụ KOOS khác nhau. Những cải thiện trong thang điểm WOMET đã hỗ trợ kết quả KOOS.

Câu hỏi và suy nghĩ

Nghiên cứu này phát hiện tình trạng bệnh ở đầu gối ít nghiêm trọng hơn so với các nghiên cứu tương tự. Điều này có thể là do dân số tương đối trẻ trong khi các nghiên cứu khác chủ yếu bao gồm những người bị tổn thương sụn chêm thoái hóa nhiều hơn thay vì những chấn thương cấp tính hơn trong nghiên cứu này. Hơn nữa, tiêu chí tuyển chọn chỉ chấp nhận những người không bị đứt dây chằng. Trong nghiên cứu của Pedersen và cộng sự. (2020) , tình trạng đứt dây chằng chéo trước hoàn toàn và chấn thương sụn chêm đi kèm dẫn đến chức năng đầu gối kém hơn khi chơi thể thao và giải trí từ 2 đến 10 năm sau khi tái tạo dây chằng chéo trước. Ở đây, sụn chêm là mô duy nhất bị tổn thương, có thể có tiên lượng tốt hơn so với các tổn thương kết hợp. Kết quả của nghiên cứu này phù hợp với nghiên cứu của van der Graaff và cộng sự. (2022) và Damsted et al. (2023) , mà chúng tôi đã xem xét trong quá khứ.

Nói chuyện với tôi một cách ngớ ngẩn

Đây là phân tích thứ cấp của thử nghiệm DREAM so sánh bài tập thể dục với phẫu thuật nội soi để điều trị chấn thương sụn chêm ở người trẻ tuổi. Nghiên cứu ban đầu cho thấy phẫu thuật sụn chêm sớm không mang lại nhiều lợi ích hơn cho việc tập thể dục và giáo dục so với phẫu thuật muộn tùy chọn ở những người trẻ tuổi, năng động bị chấn thương sụn chêm.

Sự thống nhất giữa các nhà đánh giá và độ tin cậy của các đánh giá MRI được báo cáo là từ đáng kể đến gần như hoàn hảo.

Kết quả MRI phù hợp với kết quả chính của nghiên cứu ban đầu.

Một bộ phận lớn người tham gia đã mất kết quả theo dõi (32%), mặc dù không có sự khác biệt cơ bản nào giữa những người tham gia được theo dõi và những người mất kết quả theo dõi.

Vì tập thể dục mang lại kết quả tương tự như phẫu thuật nên tập thể dục sẽ là phương pháp điều trị sụn chêm được ưu tiên để tránh tiến triển OA vì các biến chứng liên quan có thể ít nghiêm trọng hơn so với phẫu thuật.

Những thông điệp mang về nhà

Nghiên cứu này hỗ trợ các phát hiện của thử nghiệm DREAM và các nghiên cứu liên quan khác ( STARR ) cho thấy rằng tập thể dục và giáo dục nên là phương pháp điều trị chính cho chấn thương sụn chêm. Việc so sánh đã chỉ ra những lợi ích từ chương trình tập thể dục đối với kết quả do bệnh nhân báo cáo và quan trọng là nó không làm xấu đi tình trạng cấu trúc đầu gối như tổn thương sụn và phát triển gai xương. Ngay cả ở những người trưởng thành trẻ tuổi có khởi phát (bán) chấn thương, tình trạng tổn thương cấu trúc được xác định bằng MRI trở nên tồi tệ hơn trong vòng 2 năm cũng hạn chế và tương tự giữa những người được điều trị bằng phẫu thuật hoặc tập thể dục với phẫu thuật trì hoãn tùy chọn. Cả hai nhóm đều có những cải thiện có liên quan về mặt lâm sàng tương tự ở KOOS, cho thấy việc lựa chọn chiến lược điều trị không ảnh hưởng đến tổn thương cấu trúc đầu gối trong 2 năm hoặc kết quả điều trị của bệnh nhân. Tập thể dục nên là lựa chọn đầu tiên để điều trị rách sụn chêm nhằm tránh tình trạng OA tiến triển ở người trẻ tuổi.

Thẩm quyền giải quyết

Clausen SH, Skou ST, Boesen MP, Radev DI, Kurt EY, Damsted C, Hölmich P, Lind M, Tørring S, Isaksen C, Varnum C, Englund M, Thorlund JB. Tổn thương cấu trúc được xác định bằng MRI trong hai năm và kết quả do bệnh nhân báo cáo sau phẫu thuật hoặc tập thể dục để điều trị rách sụn chêm ở người trưởng thành trẻ tuổi. Br J Y khoa thể thao 2023 ngày 30 tháng 11;57(24):1566-1572. doi: 10.1136/bjsports-2023-107352. Mã số PM: 37879858.