Giới thiệu

Ở người trưởng thành trẻ tuổi, việc lựa chọn phẫu thuật hay điều trị rách sụn chêm bằng bài tập không dẫn đến kết quả khác nhau về tình trạng đầu gối. Điều này đã được xác nhận trước đó bởi thử nghiệm DREAM. Một số phân tích thăm dò đã được tiến hành để xác định xem có tồn tại các nhóm con nào có thể mang lại kết quả khác nhau hay không. Theo góc độ này, nghiên cứu hiện tại làm sáng tỏ thêm một nhóm khả thi khác: rách sụn chêm do các sự cố chấn thương hoặc do không do chấn thương theo thời gian. Điều này cần được xem xét vì rách sụn chêm không do chấn thương thường gặp ở người lớn tuổi, trong khi rách do chấn thương thường xảy ra ở người trẻ tuổi chơi thể thao. Do đó, nghiên cứu hiện tại đã xem xét sự khác biệt giữa các lựa chọn điều trị rách sụn chêm do chấn thương và không do chấn thương.

Phương pháp

Trong bài đánh giá nghiên cứu này, chúng tôi thảo luận về một phân tích khám phá khác về thử nghiệm DREAM. Trong thử nghiệm ban đầu, các tác giả đã phân tích xem liệu phẫu thuật sớm có tốt hơn tập thể dục hay không. Trong một trong những bài đánh giá nghiên cứu trước đây của mình, chúng tôi đã tóm tắt phân tích thăm dò trong đó tìm hiểu xem liệu việc có các triệu chứng cơ học hay không có ảnh hưởng đến kết quả của thử nghiệm DREAM ban đầu hay không và trong một bài đánh giá khác, các tác giả muốn biết liệu lựa chọn phương pháp điều trị có ảnh hưởng đến sự tiến triển của OA hay không.

Hôm nay, chúng tôi xem xét một phân tích thứ cấp khác về thử nghiệm DREAM, so sánh việc tập thể dục với phẫu thuật nội soi sụn chêm ở những người trẻ bị rách sụn chêm. Trong nghiên cứu này, các tác giả tìm hiểu xem liệu lựa chọn điều trị rách sụn chêm (phẫu thuật hay tập thể dục) có ảnh hưởng đến kết quả điều trị ở đầu gối hay không khi phân tích so sánh nguyên nhân gây chấn thương sụn chêm. Do đó, rách sụn chêm do chấn thương được so sánh với rách không do chấn thương.

Những người tham gia đủ điều kiện nếu họ được xác nhận bị rách sụn chêm bằng MRI và có độ tuổi từ 18 đến 40. Các vết rách sụn chêm đĩa bẩm sinh hoặc vết rách quai xô không đúng vị trí không được xem xét. 

Họ được phân chia ngẫu nhiên để tập thể dục hoặc phẫu thuật nội soi (cắt bỏ một phần sụn chêm hoặc sửa chữa sụn chêm). Những người được chỉ định ngẫu nhiên để thực hiện liệu pháp tập thể dục có thể lựa chọn phẫu thuật sau này nếu cần. Bài tập này kéo dài trong 12 tuần với hai buổi tập có giám sát mỗi tuần. Những người tham gia này được đào tạo vào đầu và cuối chương trình. Trong một bài đánh giá nghiên cứu trước đây , chúng tôi đã mô tả các thành phần của chương trình tập luyện. Tuy nhiên, tóm lại, chương trình bao gồm:

• Khởi động
• Giảm sưng và tăng phạm vi chuyển động
• Bài tập thần kinh cơ: kiểm soát cảm biến vận động và ổn định khớp chức năng
  • Gập đầu gối, nâng xương chậu, plank, plank nghiêng, leo cầu thang, bài tập đùi ngoài và đùi trong sử dụng dây tập thể dục, bài tập trượt tấn sang ngang
• Bài tập tăng cường sức mạnh: tăng sức mạnh và khối lượng cơ
  • Đẩy chân một chân, duỗi đầu gối một chân, gập đầu gối một chân và vung tạ ấm

Các bài tập thần kinh cơ được điều chỉnh theo nhu cầu cụ thể của từng bệnh nhân, với hai đến sáu mức độ khó và hai đến ba lần lặp lại 10-15 lần. Các bài tập thần kinh cơ được bắt đầu ở mức độ do chuyên gia vật lý trị liệu thiết lập dựa trên đánh giá trực quan về chất lượng chuyển động và khả năng kiểm soát cảm biến vận động; trong khi đó, mức độ gắng sức tối thiểu, khó chịu trong khi tập và cảm giác kiểm soát chuyển động được xác định bởi bệnh nhân.

Các bài tập tăng cường sức mạnh bắt đầu với hai hiệp, mỗi hiệp 15 lần lặp lại, tiếp theo là ba hiệp, mỗi hiệp 12 lần lặp lại, ba hiệp, mỗi hiệp 10 lần lặp lại và cuối cùng là ba hiệp, mỗi hiệp 8 lần lặp lại. Các bài tập tăng cường sức mạnh được phát triển theo nguyên tắc +2, nghĩa là thực hiện ít lần lặp lại hơn trong mỗi hiệp và tăng thêm tạ khi bệnh nhân hoàn thành thêm hai lần lặp lại trong hiệp cuối cùng.

Trong phân tích cụ thể này, các tác giả muốn biết liệu những người bị rách sụn chêm do chấn thương hay không do chấn thương có tạo thành một nhóm phản ứng khác với những người được phân tích trong nghiên cứu ban đầu hay không. Rách chấn thương được định nghĩa là rách xảy ra trong một hoạt động cụ thể (như quỳ, trượt và/hoặc vặn đầu gối hoặc tương tự) hoặc trong một sự cố bạo lực (như trong khi chơi thể thao, tai nạn, va chạm hoặc tương tự). Các vết rách sụn chêm không do chấn thương được mô tả là phát triển chậm theo thời gian

Kết quả chính, giống như trong thử nghiệm ban đầu, là sự khác biệt giữa các nhóm trong Điểm số kết quả chấn thương đầu gối và viêm xương khớp (KOOS), xuất phát từ các thang điểm phụ về đau, triệu chứng, chức năng trong thể thao và giải trí và chất lượng cuộc sống, nhưng không bao gồm thang điểm phụ về các hoạt động hàng ngày của KOOS. Sự khác biệt giữa các nhóm được đo ở thời điểm ban đầu, 3, 6 và 12 tháng, trong đó thời điểm sau là điểm cuối chính.

Kết quả

Sáu mươi người tham gia được phân ngẫu nhiên vào nhóm phẫu thuật và 61 người vào nhóm tập thể dục và giáo dục, nâng tổng số người tham gia lên 121. Trong nhóm vật lý trị liệu, 42 bệnh nhân bị rách do chấn thương, trong khi 47 người tham gia phẫu thuật bị rách do chấn thương. Mười sáu người tham gia từ nhóm tập thể dục đã phải phẫu thuật, nhưng số lượng vết rách do chấn thương và không do chấn thương là như nhau. Bảy bệnh nhân trong nhóm phẫu thuật cuối cùng đã không được phẫu thuật.

KOOS không cho thấy sự khác biệt giữa các nhóm sau 12 tháng khi so sánh những người tham gia bị rách sụn chêm do chấn thương với những người bị rách không do chấn thương. Những kết quả này được hỗ trợ bởi các kết quả thứ cấp. Cả những người tham gia nhóm phẫu thuật hoặc nhóm tập thể dục đều có những cải thiện đáng kể về mặt lâm sàng. Những kết quả này chỉ ra rằng các lựa chọn điều trị rách sụn chêm không cần phải thay đổi theo các loại nguyên nhân rách khác nhau. 

Câu hỏi và suy nghĩ

Phân tích độ nhạy đã được tiến hành để loại trừ tình trạng rách sụn chêm do chấn thương xảy ra trong một sự cố cụ thể khỏi tình trạng rách phát triển dần dần. Điều này được thực hiện vì không có sự thống nhất về định nghĩa của vết rách sụn chêm do chấn thương và vết rách do chấn thương nhẹ có thể phản ứng khác với vết rách do chấn thương mạnh. Mặc dù điều này có giá trị trong việc kiểm tra tính chắc chắn của kết quả phân tích chính, nhưng nó lại làm giảm số lượng người tham gia được phân tích. Điều này có thể hạn chế kết luận. 

Bên cạnh phân tích ý định điều trị, một phân tích theo giao thức đã được tiến hành để biết liệu có sự khác biệt về kết quả hay không khi xem xét những người tham gia đã phẫu thuật hoặc không tham gia đủ các buổi tập thể dục. Trong phân tích theo giao thức, những bệnh nhân được phân bổ ngẫu nhiên vào liệu pháp tập thể dục đã bị loại trừ nếu họ tham gia 17 hoặc ít hơn trong số 24 buổi tập thể dục (n = 15) hoặc chuyển sang phẫu thuật (n = 16) và những bệnh nhân trong nhóm phẫu thuật đã bị loại trừ nếu không phẫu thuật (n = 8). Phân tích theo giao thức này không cho thấy sự khác biệt nào so với phân tích theo ý định điều trị. 

Nói chuyện với tôi một cách ngớ ngẩn

Thang đo hoạt động sinh hoạt hàng ngày của bảng câu hỏi KOOS không được sử dụng trong thử nghiệm này vì nó được báo cáo là không nhạy cảm với nhóm đối tượng nghiên cứu trẻ tuổi. Sự khác biệt tối thiểu có ý nghĩa lâm sàng (MCID) được đặt ở mức 10 điểm cho mỗi thang điểm phụ để xác định sự cải thiện có liên quan trên bảng câu hỏi KOOS. Điều quan trọng là nghiên cứu này chỉ xác định những khác biệt có liên quan khi khoảng tin cậy 95% không bao gồm các giá trị dưới MCID. Mặc dù đây là một cách tiếp cận tốt, nhưng không nên quên rằng đây vẫn là một phân tích thăm dò ngụ ý rằng sức mạnh thống kê thu được từ nghiên cứu DREAM ban đầu không hợp lệ để đưa ra kết luận cho nghiên cứu này. Như vậy, kết quả có thể đưa ra định hướng cho các nghiên cứu trong tương lai nhưng trước tiên cần phải được xác nhận thêm.

Do đó, hai thang điểm phụ WOMET và thang điểm phụ về hoạt động thể thao và giải trí KOOS có vẻ ủng hộ phẫu thuật điều trị rách sụn chêm do chấn thương, tuy nhiên, khoảng tin cậy rộng và không đáng kể, có thể có kết quả khác trong một RCT có đầy đủ thông tin. Khi có được khả năng kiểm tra cụ thể điều này, kết luận của phân tích thăm dò này có thể thay đổi. Do đó, kết quả từ nghiên cứu này có thể đưa ra định hướng nhưng không thể được sử dụng làm bằng chứng xác thực cho đến khi chúng được xác nhận trong tương lai. Mặt khác, kết quả từ phân tích thăm dò này đã xác nhận kết quả thử nghiệm STARR trong đó phẫu thuật cắt bỏ một phần sụn chêm bằng nội soi được so sánh với liệu pháp tập thể dục ở người lớn từ 18 đến 45 tuổi. 

Kết quả cho thấy việc thảo luận về việc có nên phẫu thuật hay không có thể hữu ích. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, tôi thấy nhiều người ngay lập tức thích phẫu thuật hơn. Có thể vẫn chưa hoàn toàn thuyết phục khi cho rằng liệu pháp tập thể dục là lựa chọn điều trị chính, nhưng kết quả của nghiên cứu này có thể giúp thay đổi quan điểm.

Những thông điệp mang về nhà

Cho dù rách sụn chêm có bắt nguồn từ một sự kiện chấn thương hay phát triển dần dần theo thời gian thì hiệu quả cải thiện từ phẫu thuật hoặc liệu pháp tập thể dục đều giống nhau. Vì vậy, không cần thiết phải phân biệt phương pháp điều trị dựa trên nguyên nhân rách sụn chêm. Kết quả này xuất phát từ phân tích thăm dò thử nghiệm DREAM, trước đó đã xác nhận rằng không có sự khác biệt nào về kết quả điều trị đầu gối ở những người trẻ tuổi cho dù được chỉ định phẫu thuật hay tập thể dục. Điều này cho thấy phẫu thuật và liệu pháp tập thể dục là những chiến lược điều trị hợp lý cho cả hai loại rách sụn chêm, nhưng cũng cho thấy khởi phát triệu chứng không phải là yếu tố chính quyết định lựa chọn phương pháp điều trị.