Giới thiệu

Cuộc tranh luận về việc nên phẫu thuật hay điều trị bảo tồn khi rách gân cơ chóp xoay vẫn thường diễn ra và vẫn đang tiếp diễn. Do tình trạng rách chóp xoay ảnh hưởng đến phần lớn dân số lao động nên cần phải hiểu rõ về phương án điều trị ưu tiên để có thể giới thiệu bệnh nhân hiệu quả hơn. Theo các tác giả, các bài tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp điều tra chủ đề này trong quá trình theo dõi trung hạn còn rất khan hiếm và nghiên cứu này đã cố gắng lấp đầy khoảng trống đó.

Phương pháp

Bài đánh giá có hệ thống này bao gồm các thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên so sánh phương pháp điều trị bảo tồn và phẫu thuật đối với các vết rách toàn bộ độ dày của gân chóp xoay ở bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên. Kết quả chính là hiệu quả của phương pháp điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật đối với tình trạng rách chóp xoay trên thang điểm Constant-Murley (CMS) và thang điểm tương tự thị giác (VAS). Kết quả thứ cấp là tính toàn vẹn của gân chóp xoay được đánh giá bằng MRI hoặc siêu âm.

CMS là bảng câu hỏi đánh giá mức độ đau và khả năng thực hiện các hoạt động thường ngày. Nó được đánh giá trên thang điểm 100 và bao gồm 4 phạm vi: cơn đau, các hoạt động sinh hoạt hàng ngày, sức mạnh và phạm vi chuyển động khi nâng vai về phía trước, xoay ngoài, dạng và xoay trong của vai. Điểm số cao hơn biểu thị chất lượng hoạt động tốt hơn.

Kết quả

Đánh giá có hệ thống bao gồm 6 nghiên cứu, chia thành 3 nhóm đối tượng khác nhau: 2 của Kukkonen và cộng sự, 3 của Moosmayer và cộng sự, và 1 của Lambers-Heerspink et al. Sau 1 năm, điểm CMS ở 257 bệnh nhân cho thấy sự gia tăng sau cả phương pháp phẫu thuật và điều trị bảo tồn vết rách chóp xoay. Điểm CMS trung bình sau 12 tháng là 79,2 (+/-13,7) trong nhóm phẫu thuật và 72,7 (+/- 17,2) trong nhóm bảo tồn. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê có lợi cho nhóm phẫu thuật.

Sau 2 năm, 211 bệnh nhân đã được đánh giá kết quả CMS và điểm số lần lượt là 80 (+/- 15) và 75 (+/- 15) ở nhóm được điều trị phẫu thuật và nhóm được điều trị bảo tồn. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

Điểm đau VAS sau 1 năm được đánh giá trên 147 bệnh nhân và là 1,4 (+/-1,6) ở nhóm phẫu thuật và 2,4 (+/-1,9) ở nhóm bảo tồn. Tương tự như vậy, việc điều trị phẫu thuật rách chóp xoay cũng tốt hơn xét theo thang điểm VAS. Đánh giá tính toàn vẹn về mặt cấu trúc của quá trình phẫu thuật sửa chữa rách gân cơ chóp xoay bằng MRI cho thấy 24 trong số 69 bệnh nhân bị rách lại sau 1 năm theo dõi.

Câu hỏi và suy nghĩ

Điều thú vị về kết quả chính, CMS, là những phát hiện khách quan chiếm tới hai phần ba tổng số điểm. Những phát hiện chủ quan như mức độ đau và khả năng thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày chiếm một phần ba còn lại của tổng số điểm. Cả hai đều quan trọng để giải thích, nhưng các bác sĩ lâm sàng thường dựa nhiều hơn vào các thông số khách quan để đánh giá tiến trình phục hồi chức năng. Sự kết hợp giữa kết quả chủ quan do bệnh nhân báo cáo và kết quả đo lường khách quan khiến bảng câu hỏi này trở thành một công cụ thú vị để sử dụng.

Một sự khác biệt có ý nghĩa thống kê đã được tìm thấy sau 1 năm về kết quả chức năng được đo bằng CMS có lợi cho nhóm phẫu thuật. Sự khác biệt này, mặc dù có ý nghĩa thống kê, không thể được coi là có liên quan về mặt lâm sàng vì cần có ít nhất sự khác biệt là 10,4 điểm để đạt được sự cải thiện quan trọng về mặt lâm sàng trong kết quả chức năng, như đã xác định trong một nghiên cứu trước đó của Kukkonen và cộng sự. (2013). Cường độ đau được đo bằng thang điểm VAS sau 1 năm không quan trọng vì theo một nghiên cứu của Tashjian và cộng sự, cần phải có sự khác biệt ít nhất 1,4 điểm để đạt được sự khác biệt tối thiểu có ý nghĩa về mặt lâm sàng. (2009), kiểm tra những bệnh nhân mắc bệnh gân cơ chóp xoay được điều trị bảo tồn. Tương tự như vậy, trong một nghiên cứu của Kim et al. (2020), ở những bệnh nhân sau khi điều trị nội soi rách gân cơ chóp xoay, sự khác biệt quan trọng tối thiểu được đặt ở mức 1,5 điểm.

Bài đánh giá nhấn mạnh sự khác biệt về mặt thống kê có lợi cho việc điều trị phẫu thuật rách vòng xoay vai, tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa về mặt lâm sàng và thậm chí ở hơn một phần ba (35%) trường hợp rách vòng xoay vai đã được điều trị phẫu thuật vẫn xảy ra. Xét đến những biến chứng tiềm ẩn sau phẫu thuật, chúng tôi không muốn nhấn mạnh quá mức tầm quan trọng của phẫu thuật khi xét đến những khác biệt nhỏ giữa hai nhóm.

Hơn nữa, không có gì ngạc nhiên khi sau 1 năm, việc điều trị phẫu thuật rách chóp xoay được đánh giá là “tốt hơn”. Nhiều nghiên cứu so sánh phẫu thuật với phương pháp điều trị bảo tồn cho thấy sự cải thiện nhanh hơn sau phẫu thuật, ổn định khi theo dõi lâu dài.

Nói chuyện với tôi một cách ngớ ngẩn

Không có gì để nói về các khía cạnh phương pháp luận của bài đánh giá có hệ thống này vì nó được thực hiện theo các quy tắc nghệ thuật. Đối với cá nhân tôi, hạn chế là tầm quan trọng của phẫu thuật bị nhấn mạnh quá mức. Các hạn chế khác được các tác giả thừa nhận bao gồm tính không đồng nhất rộng rãi ở những bệnh nhân được phân tích (ví dụ chúng bao gồm các vết rách cơ trên gai riêng lẻ hoặc các vết rách khác nhau ở cơ dưới gai, trên gai và dưới vai). Tương tự như vậy, không có thông tin nào về kích thước vết rách được cung cấp và các thủ thuật phẫu thuật khác nhau được so sánh.

Trong một nghiên cứu, việc điều trị bảo tồn rách gân chóp xoay được bổ sung bằng tiêm corticosteroid, có thể làm tăng nguy cơ rách lại. Không có thông tin nào về việc quản lý vật lý trị liệu đối với tình trạng rách gân chóp xoay nhưng khi xem xét các nghiên cứu được đưa vào, có thể thấy rõ rằng họ thường sử dụng các giao thức vật lý trị liệu “chuẩn” trong điều trị ngoại trú hoặc tại nhà. Ở nhà, việc tuân thủ có thể kém hiệu quả hơn, đặc biệt là ở những bệnh nhân đăng ký phẫu thuật sau đó được phân ngẫu nhiên vào “nhóm đối chứng” bảo thủ. Việc sử dụng các bài tập chuẩn hóa có thể không sánh được với khả năng của liệu pháp tập thể dục được thiết kế riêng cho từng cá nhân. Tóm lại, bài đánh giá này đã cố gắng trả lời một câu hỏi lâm sàng thú vị, đó là kết quả giữa điều trị phẫu thuật và vật lý trị liệu đối với tình trạng rách chóp xoay là tương tự nhau mặc dù không có sự khác biệt quan trọng về mặt lâm sàng.

Những thông điệp mang về nhà

Có sự khác biệt đáng kể về mặt thống kê sau khi phẫu thuật điều trị rách gân chóp xoay, nhưng không có sự khác biệt tối thiểu về mặt lâm sàng. Giống như nhiều nghiên cứu so sánh phẫu thuật với phương pháp điều trị bảo tồn, phẫu thuật có thể cải thiện nhanh chóng, nhưng sự khác biệt này đã trở nên ổn định trong quá trình theo dõi giữa kỳ. Tóm lại, phương pháp phẫu thuật điều trị rách gân chóp xoay không hiệu quả hơn phương pháp điều trị bảo tồn.

Thẩm quyền giải quyết

Longo, UG, Risi Ambrogioni, L., Candela, V., Berton, A., Carnevale, A., Schena, E., & Denaro, V. (2021). Điều trị bảo tồn so với phẫu thuật cho bệnh nhân bị rách chóp xoay: tổng quan hệ thống và phân tích META. Rối loạn cơ xương BMC , 22, 1-10.

Tài liệu tham khảo bổ sung

Kukkonen, J., Kauko, T., Vahlberg, T., Joukainen, A., & Äärimaa, V. (2013). Điều tra sự khác biệt tối thiểu có ý nghĩa lâm sàng đối với điểm số Constant ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật chóp xoay. Tạp chí phẫu thuật vai và khuỷu tay ,22 (12), 1650-1655.

Tashjian, RZ, Deloach, J., Porucznik, CA, & Powell, AP (2009). Sự khác biệt tối thiểu quan trọng về mặt lâm sàng (MCID) và trạng thái triệu chứng chấp nhận được của bệnh nhân (PASS) đối với thang đo thị giác tương tự (VAS) đo lường cơn đau ở những bệnh nhân được điều trị bệnh chóp xoay. Tạp chí phẫu thuật vai và khuỷu tay ,18 (6), 927-932.

Kim, DM, Kim, TH, Kholinne, E., Park, JH, Shin, MJ, Kim, H., … & Koh, KH (2020). Sự khác biệt tối thiểu có ý nghĩa lâm sàng, lợi ích lâm sàng đáng kể và trạng thái triệu chứng có thể chấp nhận được của bệnh nhân sau khi phẫu thuật sửa chữa vòng xoay vai bằng nội soi. Tạp chí Y học Thể thao Hoa Kỳ ,48 (11), 2650-2659.

Cook, T. và Lewis, J. (2019). Đau vai liên quan đến gân cơ chóp xoay: tiêm hay không tiêm?. tạp chí vật lý trị liệu chỉnh hình và thể thao ,49 (5), 289-293.