BPPV / Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính | Chẩn đoán & Điều trị

Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính, viết tắt là BPPV, là vấn đề phổ biến nhất ở tai trong và là nguyên nhân gây ra chứng chóng mặt hoặc cảm giác quay cuồng sai lầm. Nguyên nhân phổ biến là chấn thương đầu hoặc nhiễm trùng tai, mặc dù hầu hết các trường hợp có vẻ là tự phát. BPPV có thể do các mảnh vụn trong ống bán khuyên của tai gây ra, ống này vẫn tiếp tục di chuyển sau khi đầu đã ngừng chuyển động. Điều này gây ra chuyển động liên tục xung đột với các thông tin cảm giác khác.

Các ống bán khuyên chứa đầy chất lỏng gọi là nội dịch. Cơ quan cảm giác chính ở mỗi ống được gọi là mào, được kích thích bởi chuyển động của vòm tai. Sự xoay đầu gây ra chuyển động tương đối của nội dịch trong ống bán khuyên, làm cong vòm và các sợi lông nằm bên trong tế bào lông và gây kích thích dây thần kinh tiền đình có liên quan. Nguyên nhân gây ra BPPV được cho là do sỏi ống dẫn nước tiểu, ảnh hưởng đến ống bán khuyên sau ở 85 đến 95% các trường hợp. Trong bệnh sỏi ống tai, các mảnh vụn trôi nổi tự do trong ống bán khuyên được cho là hoạt động giống như một pít-tông, khiến nội dịch tiếp tục chuyển động ngay cả sau khi chuyển động đầu đã dừng lại. Điều này gây ra chuyển động của vòm não và uốn cong các sợi lông của tế bào lông và gây ra tình trạng chóng mặt.

Khoảng 20% các trường hợp BPPV được cho là sẽ khỏi trong vòng 4 tuần và lên tới 50% trong vòng 3 tháng mà không cần điều trị, nhưng tỷ lệ tái phát được báo cáo là từ 10-18% sau 1 năm.

Hình ảnh lâm sàng

Sẽ hữu ích khi nhớ lại rằng chứng chóng mặt đòi hỏi sự mất cân bằng giữa hai bên ( Mollnar et al. 2014 ). Ban đầu, bác sĩ lâm sàng nên phân loại tình trạng chóng mặt của bệnh nhân thành 1 trong 3 loại sau:
1) Chóng mặt
2) Chóng mặt
3) Mất cân bằng

Phương pháp này dựa trên các cuộc điều tra ban đầu về tình trạng chóng mặt mãn tính ( Drachman et al. 1972 ). Bảng sau đây hiển thị ba loại chóng mặt chính bao gồm các bệnh lý tiềm ẩn cụ thể:

Chóng mặt là cảm giác chuyển động như xoay tròn hoặc nghiêng ở đầu, một triệu chứng biểu hiện rối loạn tiền đình ngoại biên hoặc trung ương. Mọi chứng chóng mặt đều khởi phát đột ngột, từng cơn và trở nên trầm trọng hơn khi cử động đầu. Có thể phân biệt các loại khác nhau theo thời gian, bối cảnh và các triệu chứng liên quan ( Mollnar et al. 2014 ).
Chóng mặt là cảm giác choáng váng hoặc thị lực giảm sút, biểu hiện tình trạng hạ huyết áp và tưới máu não kém. Mất thăng bằng là cảm giác không ổn định không phải ở đầu, ám chỉ bệnh về cảm giác sâu hoặc tiểu não ( Mollnar et al. 2014 ). Tuy nhiên, có sự chồng chéo đáng kể giữa các loại chóng mặt ( Kerber et al. 2017 ).
Những câu hỏi sau đây có thể hữu ích để phân biệt rõ hơn 3 loại chóng mặt chính:

Bài kiểm tra

BPPV kênh sau

Thủ thuật Dix-Hallpike được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán BPPV kênh sau. Việc thiếu các tiêu chuẩn vàng bên ngoài thay thế hạn chế tính khả dụng của dữ liệu độ nhạy và độ đặc hiệu. Vì thao tác Dix-Hallpike là xét nghiệm tốt nhất hiện có và được coi là tiêu chuẩn vàng nên chúng tôi đánh giá cao giá trị lâm sàng của xét nghiệm này trong thực tế.
Trước khi tiến hành thử nghiệm, bệnh nhân cần được tư vấn rằng các triệu chứng chóng mặt của họ sẽ tái diễn và họ có thể cảm thấy buồn nôn. Vì vậy, hãy đảm bảo bạn có sẵn một chiếc xô, phòng trường hợp bệnh nhân của bạn cần dùng đến.

Để thực hiện thử nghiệm Dix-Hallpike, hãy yêu cầu bệnh nhân ngồi trên ghế điều trị ở tư thế ngồi lâu với một chiếc gối trên bàn để đảm bảo đầu bệnh nhân có thể ngửa ra 20° trong một giây. Đứng về phía cần khám và giữ chặt đầu bệnh nhân xoay 45 độ về phía cần kiểm tra. Trong trường hợp này, ống bán khuyên sau bên trái của bệnh nhân thẳng hàng với mặt phẳng Sagittal. Hướng dẫn bệnh nhân mở mắt và nhanh chóng đưa bệnh nhân về phía sau sao cho đầu bệnh nhân vẫn xoay được và nhô ra 20° so với gối.

Quan sát mắt bệnh nhân để xác định thời điểm bắt đầu, thời gian kéo dài và hướng của chứng rung giật nhãn cầu. Rung giật nhãn cầu thường có thời gian tiềm ẩn khoảng 5-20 giây và trở nên mệt mỏi trong vòng 60 giây sau khi bắt đầu. Trong trường hợp xét nghiệm dương tính, bệnh nhân sẽ bị chóng mặt trong quá trình xét nghiệm.
Trong trường hợp BPPV kênh sau, rung giật nhãn cầu sẽ đập lên và xoắn, nghĩa là cực trên của mắt đập về phía tai phụ thuộc và thành phần dọc đập về phía trán.

Sau khi tình trạng chóng mặt chủ quan và rung giật nhãn cầu (nếu có) được giải quyết, bệnh nhân có thể từ từ trở lại tư thế thẳng đứng. Rung giật nhãn cầu có thể xuất hiện trở lại theo hướng ngược lại sau khi bệnh nhân trở lại tư thế thẳng đứng và cần được theo dõi để giải quyết. Nếu kết quả ban đầu là âm tính, cần thực hiện lại xét nghiệm Dix-Hallpike ở phía bên kia.

Nếu rung giật nhãn cầu kèm theo nhịp bên hoặc nhịp xuống, cần nghi ngờ BPPV bên hoặc trước. Ngoài ra, nếu bạn nghi ngờ bệnh nhân bị BPPV và thao tác này cho kết quả âm tính ở cả hai hướng, bạn nên đánh giá kênh bên bằng thao tác lật đầu nằm ngửa . Ống trước hiếm khi bị ảnh hưởng, chiếm 1-3% trong số các trường hợp BPPV và cơ chế bệnh sinh của nó vẫn chưa được hiểu rõ. Trong những trường hợp này, bạn nên tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa.

Kênh bên BPPV

Để thực hiện bài kiểm tra lật đầu khi nằm ngửa, hãy yêu cầu bệnh nhân nằm ngửa trên băng ghế điều trị và gập đầu 30 độ để căn chỉnh ống bán khuyên bên trên mặt phẳng ngang. Sau đó nhanh chóng xoay 90 độ sang một bên và quan sát mắt bệnh nhân để xem có hiện tượng rung giật nhãn cầu không, thường có thời gian tiềm ẩn là 5-20 giây và mệt mỏi trong vòng 60 giây sau khi bắt đầu. Sau khi tình trạng rung giật nhãn cầu thuyên giảm (hoặc nếu không còn rung giật nhãn cầu nữa), đầu sẽ được đưa trở lại tư thế nằm ngửa, thẳng. Sau khi chứng rung giật nhãn cầu thêm đã giảm bớt, đầu sau đó nhanh chóng quay 90 độ sang phía đối diện và mắt một lần nữa được quan sát để tìm chứng rung giật nhãn cầu.

Trong trường hợp xét nghiệm dương tính, bệnh nhân sẽ bị chóng mặt trong quá trình xét nghiệm. Trong trường hợp BPPV kênh bán khuyên bên, rung giật nhãn cầu sẽ chủ yếu theo chiều ngang. Có thể xảy ra hai triệu chứng tiềm ẩn của chứng rung giật nhãn cầu:

• Loại rung giật nhãn cầu địa hướng được biểu hiện bằng rung giật nhãn cầu theo chiều ngang rất mạnh đập về phía mặt đất ở phía bị ảnh hưởng và thường đập nhẹ hơn về phía mặt đất ở phía lành. Có vẻ như trong dạng rung giật nhãn cầu này, mảnh vụn canxi cacbonat nằm ở nhánh dài của ống bán khuyên.
• Kiểu Apogeotropic : Ít phổ biến hơn với tình trạng rung giật nhãn cầu theo chiều ngang, đập về phía tai trên ở cả hai bên. Trong trường hợp này, người ta cho rằng mảnh vụn canxi cacbonat nằm bám chặt hoặc gần bóng của ống bán khuyên. Trong trường hợp này, bên đối diện với chứng rung giật nhãn cầu mạnh nhất là tai bị ảnh hưởng.

HỌC CÁCH ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN PHỔ BIẾN NHẤT GÂY CHÓNG MẶT TRONG LOẠT VIDEO MIỄN PHÍ NÀY

• • Tên *
• • Thư điện tử *

Δ

Sự đối đãi

BPPV kênh sau

Động tác Epley cải tiến bao gồm một loạt bốn chuyển động của đầu và thân để đẩy các mảnh vụn ra khỏi ống bán khuyên sau.

Trong bài đánh giá của Cochrane, Hilton và cộng sự (2014) nhận thấy rằng động tác Epley hiệu quả hơn động tác giả hoặc động tác kiểm soát. Không có sự khác biệt nào khi so sánh Epley với động tác Semont hoặc Gans mà bạn có thể xem bằng cách nhấp vào góc trên bên phải. Cơ hội thành công của bài đánh giá này được mô tả là cao tới 80%. Cần lưu ý rằng biện pháp Epley có thể dẫn đến buồn nôn, tình trạng này được ghi nhận ở 17-32% bệnh nhân. Vì vậy, hãy đảm bảo bạn có sẵn một chiếc xô, phòng trường hợp bệnh nhân của bạn cần dùng đến. Bệnh nhân cần được tư vấn rằng các triệu chứng chóng mặt của họ sẽ tái diễn và họ có thể cảm thấy buồn nôn. Ngoài ra, hãy đảm bảo rằng bệnh nhân có thể cử động cổ.

Để thực hiện động tác Epley đã sửa đổi, hãy để bệnh nhân ngồi trên ghế điều trị ở tư thế ngồi lâu với một chiếc gối trên bàn để đảm bảo đầu bệnh nhân có thể ngửa ra 20° trong một giây. Xoay đầu bệnh nhân 45 độ sang phải để thực hiện thao tác cho ống bán khuyên sau bên phải. Vì vậy, nếu xét nghiệm Dix-Hallpike của bạn có kết quả dương tính ở vị trí này, đây là cách bạn bắt đầu. Các bậc thang phản chiếu chính xác với phía bên trái. Bây giờ hãy đưa bệnh nhân về phía sau bằng một động tác nhanh sao cho đầu bệnh nhân vẫn xoay và nhô ra 20 độ so với gối. Giữ nguyên tư thế này trong 20-30 giây. Tiếp theo, nhanh chóng xoay đầu bệnh nhân 90 độ về phía bên không bị ảnh hưởng và giữ nguyên tư thế này trong 20 giây nữa. Sau đó, yêu cầu bệnh nhân lật người sang vai trái và nhanh chóng xoay đầu thêm 90 độ sao cho đầu hướng xuống dưới một góc 45 độ. Một lần nữa, giữ nguyên tư thế này trong 20-30 giây. Sau đó, đưa bệnh nhân vào tư thế ngồi thẳng để hoàn tất động tác.

Tài liệu đã chứng minh tác dụng có lợi của nhiều đợt điều trị cho bệnh nhân bị rung giật nhãn cầu dai dẳng sau thao tác ban đầu. Cần lưu ý rằng, tình trạng chuyển đổi ống tủy từ ống sau sang ống bán khuyên bên xảy ra ở 6-7% số trường hợp được điều trị bằng thủ thuật định vị lại sỏi ống tủy. Do đó, điều quan trọng là phải nhận biết biến thể ống thận của BBPV.

Động tác giải phóng Semont bao gồm một loạt các chuyển động của đầu và thân để đẩy các mảnh vụn ra khỏi ống bán khuyên sau.

Hilton và cộng sự (2014) nhận thấy rằng thao tác Semont hiệu quả hơn thao tác giả hoặc kiểm soát. Không có sự khác biệt nào khi so sánh Semont với thao tác Epley. Cơ hội thành công của bài đánh giá này được mô tả là cao tới 85%. Cần lưu ý rằng động tác này có thể gây buồn nôn, được ghi nhận ở 17-32% bệnh nhân. Vì vậy, hãy đảm bảo bạn có sẵn một chiếc xô, phòng trường hợp bệnh nhân của bạn cần dùng đến. Bệnh nhân cần được tư vấn rằng các triệu chứng chóng mặt của họ sẽ tái phát và họ có thể cảm thấy buồn nôn. Ngoài ra, hãy đảm bảo rằng bệnh nhân có thể cử động cổ.

Để thực hiện động tác Semont, hãy để bệnh nhân ngồi ở giữa ghế điều trị với đầu quay ra xa phía bên phải bị ảnh hưởng. Sau đó nhanh chóng đưa bệnh nhân vào tư thế nằm nghiêng về phía bị ảnh hưởng với đầu ngẩng lên. Hiện tượng rung giật nhãn cầu sẽ xảy ra ngay sau khi nằm nghiêng và bệnh nhân có thể bị chóng mặt. Giữ bệnh nhân ở tư thế này cho đến ít nhất 20 giây sau khi hết hiện tượng rung giật nhãn cầu. Một số người thậm chí còn khuyên nên đợi tới 1-2 phút.

Kênh bên BPPV

Động tác Barbeque Roll bao gồm một loạt các chuyển động của đầu và thân để đẩy các mảnh vụn ra khỏi ống bán khuyên bên. Một số nghiên cứu theo nhóm và báo cáo ca bệnh đã báo cáo tỷ lệ thành công từ 50 đến 100% cho động tác lăn thịt nướng để điều trị chứng loạn sản ống bán khuyên bên địa nhiệt BPPV và Kim et al. (2012) đã chỉ ra rằng động tác cuộn thịt nướng có hiệu quả hơn động tác giả trong cả 1 giờ và 1 tháng sau khi điều trị. Lưu ý rằng động tác lăn thịt nướng có thể gây buồn nôn, vì vậy hãy đảm bảo bạn có sẵn xô, phòng trường hợp bệnh nhân cần dùng đến. Bệnh nhân cần được tư vấn rằng các triệu chứng chóng mặt của họ sẽ tái diễn và họ có thể cảm thấy buồn nôn. Ngoài ra, hãy đảm bảo rằng bệnh nhân có thể cử động cổ.

Để thực hiện động tác lăn thịt nướng thành công, bạn nên chẩn đoán bên bị ảnh hưởng trong khi thực hiện thử nghiệm lăn đầu nằm ngửa trước đó. Nhấp vào nút thông tin ở góc trên bên phải để tìm hiểu thêm về bài kiểm tra này.

Để bắt đầu thực hiện động tác này, hãy để bệnh nhân nằm ngửa trên ghế điều trị. Một số tác giả khuyên nên lăn đầu về phía bị ảnh hưởng như bước đầu tiên. Vì vậy, đối với tai phải, chúng ta bắt đầu xoay tối đa sang phải. Sau đó giữ nguyên tư thế này trong 15-30 giây hoặc cho đến khi hiện tượng rung giật nhãn cầu dừng lại. Sau đó lăn đầu bệnh nhân sang phía không bị ảnh hưởng. Giữ nguyên tư thế này trong vòng 15 đến 30 giây hoặc cho đến khi hiện tượng rung giật nhãn cầu giảm bớt. Bước tiếp theo, giữ cho bệnh nhân lăn theo cùng một hướng cho đến khi đầu bệnh nhân hướng hoàn toàn xuống dưới và nằm sấp trong khoảng 15 đến 30 giây nữa. Một số tác giả khuyên nên kết thúc động tác tại đây và đưa bệnh nhân trở lại tư thế ngồi vì về mặt giải phẫu, mảnh vỡ đã được định vị lại. Ban đầu, động tác lăn được thực hiện 360°, do đó bệnh nhân lăn xa hơn về phía bên phải và giữ nguyên tư thế trong 15 đến 30 giây hoặc cho đến khi hiện tượng rung giật nhãn cầu dừng lại. Cuối cùng, bệnh nhân được đưa về tư thế ngồi.

Thao tác Gufoni là một lựa chọn khác thực sự đơn giản hơn để điều trị cả hai loại BPPV bên.

Để thực hiện thành công động tác Gufoni, trước đó bạn phải chẩn đoán được bên bị ảnh hưởng trong khi thực hiện thử nghiệm lăn đầu nằm ngửa và phân loại chứng rung giật nhãn cầu của bệnh nhân thành loại địa hướng - tức là rung giật nhãn cầu đập về phía mặt đất ở bên bị ảnh hưởng - hoặc loại apogeotropic - tức là rung giật nhãn cầu đập về phía trần nhà trong khi thử nghiệm bên bị ảnh hưởng. Nhấp vào nút thông tin ở góc trên bên phải để tìm hiểu thêm về bài kiểm tra này.

Để điều trị loại địa hướng – trong trường hợp này là tai phải, hãy để bệnh nhân ngồi và đặt bệnh nhân nằm thẳng trên bên trái không bị ảnh hưởng trong khoảng 30 giây. Sau đó, nhanh chóng xoay đầu bệnh nhân xuống đất một góc 45-60 độ và giữ nguyên tư thế này trong 1 đến 2 phút. Cuối cùng, bệnh nhân ngồi dậy với đầu hướng về vai trái cho đến khi thẳng hoàn toàn và sau đó có thể duỗi thẳng người ra.

Đối với loại apogeotropic – trong trường hợp này là tai phải - bệnh nhân ở tư thế ngồi và được đưa vào tư thế nằm thẳng về phía bị ảnh hưởng trong khoảng 30 giây. Từ thời điểm này, có hai biến thể của thao tác này dựa trên khả năng mảnh vỡ có thể ở phía utricular HOẶC phía kênh của vòm. Để loại bỏ các mảnh vụn ở phía xương bánh chè, đầu bệnh nhân được nhanh chóng quay xuống đất 45-60 độ và giữ nguyên tư thế này trong 1-2 phút. Cuối cùng, bệnh nhân ngồi dậy với đầu hướng về vai phải cho đến khi thẳng hoàn toàn và sau đó có thể duỗi thẳng người ra. Đối với phương pháp thứ hai, đầu bệnh nhân được nâng lên 45-60 độ để loại bỏ các mảnh vụn ở phía ống sống. Sau đó giữ nguyên tư thế này trong 1-2 phút và đưa bệnh nhân trở lại tư thế ngồi với đầu hướng về vai trái và có thể ngồi thẳng trở lại khi đã hoàn toàn ngồi thẳng.

Một phân tích tổng hợp từ Devaiah et al. (2010) cho thấy rằng các hạn chế sau khi điều động là không cần thiết vì chúng không cho thấy bất kỳ lợi ích đáng kể nào so với việc không có hạn chế. Tài liệu đã chứng minh tác dụng có lợi của nhiều đợt điều trị cho bệnh nhân bị rung giật nhãn cầu dai dẳng sau thao tác ban đầu.

Tài liệu tham khảo

Bhattacharyya, N., Gubbels, S. P., Schwartz, S. R., Edlow, J. A., El‐Kashlan, H., Fife, T., … & Corrigan, M. D. (2017). Hướng dẫn thực hành lâm sàng: chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (cập nhật). Tai mũi họng – Phẫu thuật đầu và cổ, 156, S1-S47.

Trần, Y. (2009). Chẩn đoán phân biệt chóng mặt. Ý kiến hiện tại về tai mũi họng và phẫu thuật đầu cổ ,17 (3), 200-203.

Devaiah, A. K. và Andreoli, S. (2010). Hạn chế sau khi thực hiện động tác trong chứng chóng mặt tư thế kịch phát lành tính: phân tích tổng hợp dữ liệu bệnh nhân cá nhân. Tai mũi họng-Phẫu thuật đầu và cổ, 142(2), 155-159.

Drachman, DA, và Hart, CW (1972). Cách tiếp cận bệnh nhân chóng mặt. Thần kinh học .

Hilton, M. P. và Pinder, D. K. (2014). Thao tác Epley (thay đổi vị trí sỏi ống) để điều trị chứng chóng mặt tư thế kịch phát lành tính. Cơ sở dữ liệu Cochrane về các bài đánh giá có hệ thống, (12).

Kerber, KA, Callaghan, BC, Telian, SA, Meurer, WJ, Skolarus, LE, Carender, W., & Burke, JF (2017). Tỷ lệ mắc và sự chồng chéo của các loại triệu chứng chóng mặt: một cuộc khảo sát có tính đại diện trên toàn quốc Hoa Kỳ. Tạp chí y khoa Hoa Kỳ ,130 (12), 1465-e1.

Kim, J. S., Oh, S. Y., Lee, S. H., Kang, J. H., Kim, D. U., Jeong, S. H., … & Kim, H. J. (2012). Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho chứng chóng mặt tư thế kịch phát lành tính ở ống ngang địa hình. Thần kinh học, 79(7), 700-707.

Lakhani, R. và Bleach, N. (2010). Ngộ độc khí carbon monoxide: một nguyên nhân hiếm gặp gây chóng mặt. Tạp chí Thanh quản và Tai ,124 (10), 1103-1105.

McGEE, Chủ tịch (1995). Bệnh nhân chóng mặt: Chẩn đoán và điều trị. Tạp chí y học phương Tây ,162 (1), 37.

Molnar, A. và McGee, S. (2014). Chẩn đoán và điều trị chóng mặt. Phòng khám y tế ,98 (3), 583-596.

Renoir, T. (2013). Hội chứng ngừng thuốc chống trầm cảm ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc: tổng quan bằng chứng lâm sàng và các cơ chế có thể liên quan. Biên giới trong Dược lý học , 4, 45.