Розуміння ролі фізіотерапії в лікуванні мігрені

Ця публікація в блозі значною мірою походить з нашого подкасту про те, що фізіотерапевти можуть зробити, щоб допомогти пацієнтам з мігренню, з доктором Керстін Людеке (Dr. Kerstin Luedke). Зміст був доповнений науковими доказами. Це далеко не повний огляд наукової літератури про мігрень, але він має на меті надати важливу інформацію читачеві. Приємного читання!

Мігрень - це складний неврологічний розлад, що характеризується періодичними головними болями, які часто супроводжуються нудотою, блювотою та чутливістю до світла і звуку. Для багатьох людей, які страждають від мігрені, вона може суттєво погіршити якість життя та повсякденне функціонування. Традиційні підходи до лікування в основному зосереджені на фармакологічних втручаннях, однак роль фізіотерапії та мануальної терапії в лікуванні мігрені все частіше визнається. У цьому блозі ми розглядаємо найновіші ідеї та результати досліджень щодо внеску фізіотерапії в лікування мігрені на основі поглибленої дискусії з доктором Керстін Людтке, провідним експертом у цій галузі.

Що таке мігрень? Визначення та підкатегорії

Мігрень - це неврологічний розлад, що характеризується повторюваними епізодами головного болю, які відповідають певним діагностичним критеріям. Професор Керстін підкреслила, що мігрень - це не просто головний біль, спричинений дисфункцією шиї або стресом, а скоріше неврологічні зміни, які впливають як на голову, так і на нервову систему в цілому.

Для того, щоб класифікувати мігрень, повинні бути присутніми певні клінічні ознаки, а саме наступні:

1. Наявність в анамнезі щонайменше п'яти нападів головного болю, що відповідають критеріям 2 і 4 (див. нижче)
2. Напади головного болю тривалістю 4-72 години (без лікування або з невдалим лікуванням)
3. Головний біль має принаймні дві з наступних чотирьох характеристик:
   • одностороннє розташування
   • пульсуюча якість
   • помірна або сильна інтенсивність болю
   • загострення внаслідок або через уникнення звичайної фізичної активності (наприклад, ходьби або підйому сходами)
4. Під час головного болю принаймні одна з наступних ознак:
   • нудота та/або блювання
   • фотофобія та фонофобія

Ці критерії викладені в міжнародних системах класифікації і служать для того, щоб відрізнити мігрень від інших видів головного болю.

Підтипи мігрені

Мігрень також можна класифікувати на підтипи, зокрема:

• Мігрень без аури: Найпоширеніша форма, що характеризується типовими симптомами без будь-яких попередніх неврологічних симптомів.
• Мігрень з аурою: Включає неврологічні симптоми, такі як порушення зору, сенсорні зміни або моторна слабкість, що передують фазі головного болю.
• Хронічна мігрень: Визначається як відчуття головного болю 15 або більше днів на місяць, з яких щонайменше вісім днів відповідають критеріям мігрені.
• Вестибулярна мігрень: Характеризується епізодами запаморочення і порушеннями рівноваги, які можуть виникати з головним болем або без нього.

Повний перелік підтипів мігрені та пов'язаних з нею симптомів можна знайти на сайті Міжнародної класифікації розладів головного болю.

Патофізіологія мігрені

Мігрень - це стан підвищеної чутливості та порушення регуляції в центральній нервовій системі, що спричиняє складні дисфункції в різних ділянках і системах мозку. Взаємодія між гіпоталамусом, мозочком, трійчастим нервом та іншими нервовими ланцюгами лежить в основі різноманітних симптомів, що виникають під час нападів, включаючи біль, сенсорну чутливість та системні ефекти. Мігрень - це не просто сильний головний біль, а складне неврологічне захворювання з широким спектром наслідків.

Роль гіпоталамуса

Гіпоталамус, який часто називають "генератором мігрені", відіграє вирішальну роль в ініціюванні та організації нападів мігрені, особливо під час продромальної фази, періоду до початку болю. Дослідження вказують на підвищену активність гіпоталамуса під час цієї фази, що корелює з такими симптомами, як позіхання, втома, зміна настрою та потяг до їжі. Ці ранні ознаки вказують на те, що гіпоталамус діє як центральний центр управління, створюючи основу для каскаду подій, що призводять до мігрені.

Нещодавні дослідження МРТ показали, що гіпоталамус демонструє підвищену активацію у відповідь на зорові, слухові та больові подразники. Це дослідження вказує на те, що гіпоталамус відіграє важливу роль в обробці різних сенсорних сигналів, сприяючи загальному перебігу мігрені.

Залучення мозочка

Мозочок, який традиційно асоціюється з рівновагою та руховою координацією, також демонструє підвищену активність у людей, які страждають на мігрень. Ця надмірна активація сприяє виникненню таких симптомів, як запаморочення, нудота та порушення рівноваги. Вплив руху, як у середовищі віртуальної реальності, може посилити ці ефекти, підкреслюючи чутливість мозочка у пацієнтів з мігренню.

Сенсибілізація трійчастого нерва

Трійчастий нерв є ключовим у передачі сенсорних сигналів від голови та обличчя і стає надмірно чутливим під час мігрені. Ця підвищена чутливість призводить до характерного пульсуючого болю при мігрені. Трійчастий м'яз взаємодіє з іншими ділянками, такими як опорно-руховий апарат, що потенційно може посилювати головний біль при наявності таких проблем, як напруження шиї.

Вестибулярна дисфункція

Вестибулярні симптоми, включаючи запаморочення і нестійкість, переважають у деяких людей, які страждають на мігрень. Вестибулярна мігрень характеризується вираженими порушеннями рівноваги, але навіть ті, хто не має цього підтипу, часто відчувають ледь помітну постуральну нестабільність і хитання. Зміни у функції та структурі мозку сприяють появі цих симптомів, підкреслюючи поширеність впливу мігрені на нервову систему.

Загальні симптоми

Симптоми мігрені можуть значно відрізнятися у різних людей, але загалом вони мають певну закономірність:

1. Фаза продрому: Ця початкова фаза може виникнути за кілька годин або навіть днів до самого головного болю. У цей час люди можуть відчувати ледь помітні зміни, які слугують попередженням. Поширені симптоми включають:

• Зміни настрою: Підвищена дратівливість або відчуття ейфорії.
• Втома: Відчуття втоми або занепаду сил.
• Харчові пристрасті: Інтенсивне бажання їсти певні продукти, часто солодощі або вуглеводи.
• Позіхає: Часте позіхання може сигналізувати про початок нападу.

2. Фаза аури (якщо є): Якщо стан супроводжується аурами, вони найчастіше проявляються у вигляді зорових розладів, рідше - у вигляді неврологічних або рухових симптомів. Аури також можуть проявлятися без нападу головного болю. Симптоми включають:
   • Бачення плям, яскравих точок, спалахів світла, зигзагів
   • Порушення мовлення (афазія)
   • Поколювання в кінцівках або обличчі
   • М'язова слабкість
3. Фаза нападу головного болю: Ця фаза характеризується інтенсивним і часто виснажливим болем, що є ознакою мігрені. Ключові особливості включають в себе:
   • Місцезнаходження: Головний біль, як правило, односторонній, вражає одну сторону голови, але може поширюватися на обидві сторони.
   • Якість болю: Біль часто описується як пульсуючий або пульсуючий і може варіюватися від помірної до сильної інтенсивності.
   • Супутні симптоми: Багато людей відчувають нудоту і блювоту, а також значну чутливість до світла (світлобоязнь) і звуку (фонофобія). Це може ускладнити нормальне функціонування під час нападу, оскільки повсякденні звуки та світло стають приголомшливими.
4. Постдромна фаза: Після головного болю люди можуть відчувати період відновлення, який може тривати кілька годин або днів. Симптоми цієї фази можуть включати наступні:
   • Втома: Тривале відчуття виснаження.
   • Зміни настрою: Почуття полегшення або, навпаки, поганий настрій чи дратівливість.
   • Когнітивні труднощі: Проблеми з концентрацією уваги або пам'яттю.

Поширеність, фактори ризику та тригери

Мігрень вражає значну частину населення, за оцінками, близько 15% дорослих страждають від мігрені. Поширеність залежить від статі: жінки втричі частіше страждають від мігрені, ніж чоловіки. Однак ця цифра є непевною, оскільки незрозуміло, чи чоловіки рідше звертаються за медичною допомогою в разі мігрені. Різні фактори ризику та тригери впливають на ймовірність виникнення мігрені, в тому числі:

• Стрес: Хоча люди з мігренню зазвичай не відчувають більшого стресу, ніж люди без мігрені, стрес є важливим фактором, що провокує напади мігрені, особливо в періоди, які слідують за підвищеним рівнем стресу. Багато людей, які страждають на мігрень, повідомляють, що відчувають так званий "головний біль вихідного дня".
• Погода: Багато людей, які страждають на мігрень, часто стверджують, що зміни погодних умов провокують напади мігрені; однак дослідження поки що не змогли підтвердити це.
• Генетика: Сімейний анамнез мігрені збільшує ризик.
• Інші фактори навколишнього середовища: Вплив яскравого світла та сильних запахів може прискорити напад.

Мігрень зазвичай починається в період статевого дозрівання, а перші епізоди виникають у підлітковому віці, і зазвичай супроводжує людину протягом усього її продуктивного життя. Цей час створює значні труднощі, оскільки мігрень здебільшого виникає тоді, коли люди часто зосереджені на кар'єрі, роботі та вихованні дітей. Після досягнення цього піку у багатьох людей спостерігається поступове зниження частоти мігрені з віком, особливо у жінок, які можуть помітити зменшення кількості нападів мігрені в період менопаузи.

Діагноз

Червоні прапори

Діагностуючи мігрень, медичні працівники повинні залишатися пильними щодо "червоних прапорців", які вказують на більш серйозне основне захворювання, а не первинний розлад головного болю. Ці попереджувальні знаки включають в себе

• Громові головні болі: Раптовий, сильний головний біль, який досягає максимальної інтенсивності протягом декількох секунд і може вказувати на такі стани, як субарахноїдальний крововилив.
• Головні болі, які з часом прогресивно погіршуються: Цей патерн може вказувати на масовий ефект, наприклад, пухлину мозку або інші структурні аномалії.
• Нові або вперше виниклі головні болі у людей старше 50 років: Такі головні болі вимагають ретельного обстеження, оскільки вони можуть свідчити про скроневий артеріїт або інші серйозні захворювання.
• Головний біль, пов'язаний із системними симптомами: Лихоманка, втрата ваги або інші ознаки системних захворювань можуть вказувати на інфекції або системні захворювання.
• Неврологічні симптоми: Стійкі сплутаність свідомості, вогнищеві порушення або судоми разом з головним болем вимагають невідкладного обстеження.

Для забезпечення ретельної оцінки часто застосовують критерії SNOOP. Ця абревіатура підкреслює ключові сфери, які слід дослідити під час оцінки головного болю:

• S: Системні симптоми (наприклад, лихоманка, втрата ваги) або вторинні фактори ризику (наприклад, рак, ВІЛ).
• N: Неврологічні симптоми або ознаки (наприклад, вогнищевий дефіцит, зміна свідомості).
• O: Раптовий або різкий початок (наприклад, раптовий головний біль).
• O: Старший вік на момент виникнення головного болю (зазвичай старше 50 років).
• P: Зміна картини або прогресуючий головний біль, особливо якщо він відрізняється від звичного для пацієнта.

Оцінка

Фізіотерапевти відіграють важливу роль в оцінці та лікуванні розладів головного болю, усуваючи м'язово-скелетні фактори, які можуть сприяти виникненню симптомів у пацієнта. Комплексні фізіотерапевтичні обстеження зосереджені на оцінці рухливості шиї, постави, м'язової сили та наявності тригерних точок. Ці елементи тісно пов'язані з головним болем напруження і можуть посилювати мігрень, що підкреслює важливість їх виявлення та лікування.

Для впорядкування та покращення цього процесу було розроблено стандартизовану батарею тестів (Leudke та ін., 2016). Ця батарея дозволяє фізіотерапевтам систематично оцінювати фізичні та функціональні порушення, пов'язані з головним болем. Незважаючи на високу ефективність у виявленні м'язово-скелетних дисфункцій, цей інструмент не призначений для диференціації різних типів головного болю, таких як мігрень, головний біль напруження або кластерний головний біль. Обмеження полягає у перекритті фізичних симптомів - дисфункція шиї, м'язова напруга та проблеми з поставою є спільними для різних розладів головного болю. Наприклад, тригерні точки і біль у шиї переважають як при головному болю напруження, так і при мігрені, що робить батарею тестів недостатньою як окремий діагностичний інструмент.

Для усунення цієї прогалини критерії класифікації Міжнародного товариства головного болю (IHS) забезпечують надійну основу для визначення типів головного болю. Ці критерії допомагають фізіотерапевтам поєднувати результати тестування з більш широкими діагностичними настановами, що дозволяє приймати обґрунтовані рішення про те, чи продовжувати лікування, чи скерувати пацієнта на подальше медичне обстеження. Такий підхід гарантує, що люди з первинним головним болем, який підходить для фізіотерапії, отримують цілеспрямовану допомогу, тоді як пацієнти з "червоними прапорцями" або складними станами направляються до відповідних медичних спеціалістів.

Для діагностики мігрені лікарі часто покладаються на детальну історію хвороби та фізикальне обстеження, доповнене критеріями Міжнародної класифікації розладів головного болю (МКБ). У випадках атипових або раптових проявів для виключення інших потенційних причин головного болю можуть бути застосовані візуалізаційні дослідження, такі як МРТ або КТ. 

Диференціальна діагностика

Дослідження показали, що понад 90% пацієнтів з мігренню мають помітні порушення опорно-рухового апарату. Це важливе відкриття піднімає численні питання щодо взаємозв'язку між цими дисфункціями та нападами мігрені. Чи є ці проблеми з опорно-руховим апаратом причиною мігрені, фактором, що сприяє її виникненню, чи просто наслідком повторюваних епізодів головного болю? Розуміння цього взаємозв'язку є складним і виходить за рамки простої оцінки функції шийки матки.

Хоча дослідження підкреслили поширеність м'язово-скелетних дисфункцій серед пацієнтів з мігренню, вони не змогли ефективно диференціювати мігрень від цервікогенного головного болю. Хоча існувала надія, що спеціальні тести можуть прояснити ці відмінності, такі як згинально-ротаційний тест, що оцінює суглоб С1/С2 в ротації, ці тести часто дають позитивні результати при обох типах головного болю, що вказує на відсутність чіткої диференціації.

Однак важливо враховувати роль конкретних маневрів в оцінці типів головного болю. Наприклад, якщо певні положення або рухи голови, такі як розгинання або бічне згинання, викликають типовий головний біль, це може свідчити про цервікогенний головний біль, а не мігрень. Проте варто зазначити, що іррадіація болю в голову також може виникати у пацієнтів з мігренню, що ускладнює процес діагностики.

Інший важливий аспект диференціації головного болю полягає в розумінні головного болю напруження (ГБН). Незважаючи на свою назву, м'язове напруження, пов'язане з ТТГ, не є причинним фактором; скоріше, це симптом, який виникає внаслідок основного розладу головного болю. ТТГ класифікується як первинний головний біль, що виникає в самому мозку. Хоча фізіотерапевти можуть допомогти зняти напругу в шиї, важливо розуміти, що це напруження м'язів не є першопричиною головного болю.

Враховуючи ці складнощі, фізіотерапевти повинні покладатися на класифікаційні критерії Міжнародного товариства головного болю (IHS), які в першу чергу зосереджені на історії хвороби та симптоматиці. Оцінка факторів опорно-рухового апарату все ще є цінною, оскільки вона інформує про рішення щодо лікування та допомагає визначити, чи підходить пацієнту фізіотерапія. Розуміння нюансів різних типів головного болю дозволяє фізіотерапевтам надавати індивідуальні втручання, спрямовані на усунення конкретних симптомів і поліпшення результатів лікування.

Лікування

Фізіотерапія та мануальна терапія довели свою ефективність у лікуванні головного болю. Однак важливо розуміти їхню роль у більш широкому контексті лікування мігрені. Хоча фізіотерапія не може вилікувати мігрень, вона, безумовно, може сприяти полегшенню супутніх симптомів і поліпшенню результатів лікування.

Важливо розуміти, що мігрень - це не лише проблема шиї, а отже, не можна очікувати, що фізіотерапія сама по собі вирішить цю проблему. Пацієнти повинні бути проінформовані про це обмеження, щоб сформувати реалістичні очікування. Ефективне лікування гострого болю, таке як використання триптанів або інших ліків, залишається вкрай важливим для людей, які страждають на мігрень, і було б неетично обмежувати їх у доступі до таких препаратів. Деякі пацієнти можуть краще реагувати на специфічне лікування, а профілактичні препарати, такі як антидепресанти або протиепілептичні засоби, можуть бути корисними для тих, у кого напади трапляються частіше або мають тяжчий перебіг.

Фізіотерапевти повинні зосередитися на лікуванні будь-яких існуючих дисфункцій опорно-рухового апарату, особливо в області шиї. Дослідження показують, що люди з проблемами шиї частіше страждають від нападів мігрені та більшої втрати працездатності. Усуваючи ці дисфункції, фізіотерапевти можуть допомогти мінімізувати додаткову ноцицепцію, яка може погіршити якість життя.

Нещодавні дослідження показали багатообіцяючі результати щодо впливу фізіотерапевтичних втручань. Наприклад, додавання освітніх компонентів до мануальної терапії пов'язане зі зменшенням кількості днів головного болю. Крім того, порівняння мануальної терапії з аеробними вправами на основі рекомендацій показало, що обидва підходи призводять до подібного зниження частоти головного болю.

Загалом, наведені нижче підходи та рекомендації є хорошою відправною точкою при лікуванні пацієнтів з мігренню:

Дотримання Керівних принципів: Лікування повинно відповідати встановленим рекомендаціям, які наголошують на багатогранному підході до лікування мігрені.

Аеробні вправи: Заняття аеробними вправами корисні для людей, які страждають на мігрень, навіть якщо розмір ефекту невеликий. Важливо проінформувати пацієнтів про час виконання фізичних вправ, рекомендуючи їм уникати фізичної активності протягом 48 годин перед нападом мігрені, але заохочувати регулярну аеробну активність у періоди, коли симптомів не спостерігається. Дослідження показують, що вправи вищої інтенсивності дають кращі результати, ніж вправи м'якої інтенсивності.

Техніки релаксації: Впровадження стратегій релаксації у щоденну рутину може бути корисним. Діяльність, яка сприймається як розслаблююча, наприклад, прогулянки на природі, проведення часу з близькими або просто розслаблення, може суттєво вплинути на рівень стресу та загальне самопочуття.

Гідратація: Наголос на правильному харчуванні важливий не лише через його фізіологічні переваги, але й як усвідомлена практика, що дозволяє людям робити перерви від щоденних стресів.

Освіта: Надання інформації про нейрофізіологію мігрені може розширити можливості пацієнтів. Розуміння їхнього стану може роз'яснити симптоми, зменшити тривогу і запевнити їх, що мігрень не є ознакою більш серйозних проблем зі здоров'ям.

Відстеження симптомів: Заохочення пацієнтів вести щоденник головного болю може бути ефективним способом моніторингу симптомів і оцінки впливу різних втручань з плином часу.

Сприяння стабільності: Допомога пацієнтам у встановленні стабільного розпорядку дня може допомогти ефективно боротися з мігренню. Це включає в себе дотримання регулярного режиму харчування та сну для стабілізації рівня цукру в крові та відпочинку. Також корисно поступово знижувати рівень стресу, а не дозволяти йому досягти піку, а потім різко впасти; наприклад, виконання робочих завдань, таких як відповіді на електронні листи, у вихідні дні може допомогти підтримувати більш стабільний рівень стресу протягом тижня. 

У лікуванні мігрені все частіше наголошується на цілісному підході, визнаючи, що фізичні, психологічні фактори та спосіб життя відіграють важливу роль у лікуванні мігрені. Цей ширший підхід відображає еволюцію фізіотерапевтичної практики у вирішенні складних проблем зі здоров'ям.

Пройдіть цей курс зараз!

Беріть участь у цьому курсі з експертом з головного болю та мануальним терапевтом Рене Кастьєном ексклюзивно на сайті Physiotutors!

Переглянути курс

Майбутні напрямки досліджень мігрені

Незважаючи на прогрес у розумінні мігрені, в дослідницькому ландшафті залишаються значні прогалини. Однією з ключових сфер, яка потребує подальшого вивчення, є роль опорно-рухового апарату в лікуванні мігрені. Незважаючи на зростаюче визнання їхньої важливості, сучасні клінічні настанови, особливо в Німеччині, ще не включають фізіотерапію, мануальну терапію або фізичні вправи як життєздатні варіанти лікування. Правозахисники на місцях сподіваються, що майбутні зміни будуть спрямовані на усунення цього недоліку.

Крім того, вивчення механізмів навчання, пов'язаних з мігренню, представляє інтригуючий напрямок для досліджень. Хоча важливо пояснити, що люди не просто "навчаються" мати мігрень, існує ймовірність того, що на больову поведінку може впливати досвід спостережень. Наприклад, діти можуть імітувати поведінку батьків, які страждають від мігрені, що може вплинути на їхнє власне сприйняття болю та стратегії управління ним.

Ще один перспективний напрямок дослідження - динаміка ефектів ноцебо та плацебо при лікуванні мігрені. Перші результати свідчать про те, що ці психологічні фактори можуть відігравати більш складну роль, ніж вважалося раніше, що підкреслює складність лікування болю.

Нарешті, існує нагальна потреба у проведенні комплексних РКД, присвячених вивченню ефективності фізіотерапії для пацієнтів з мігренню. Такі дослідження можуть надати цінну інформацію і потенційно продемонструвати ефективність фізіотерапевтичних підходів, що в кінцевому підсумку сприятиме розробці більш цілісних та ефективних стратегій лікування мігрені.

Посилання

Carvalho, G. F., Becnel, A. R., Miske, C., Szikszay, T. M., Adamczyk, W. M., & Luedtke, K. (2022). Порушення постурального контролю у пацієнтів з головним болем - систематичний огляд та мета-аналіз. Голова болить: The Journal of Head and Face Pain, 62(3), 241-270.

Карвальо, Г. Ф., Мехнерт, Я., Базедау, Г., Людтке, К., та Мей, А. (2021). Мозкова обробка візуальних стимулів саморуху у пацієнтів з мігренню: фМРТ-дослідження. Неврологія, 97(10), e996-e1006.

Людтке, К., Адамчик, В., Мертенс, К., Мюллер, І., Розенбаум, Л., Шефер, А., ... & Воллесен, Б. (2018). Верхньошийні двоточкові пороги дискримінації у пацієнтів з мігренню та осіб без головного болю. Журнал головного болю та болю, 19, 1-7.

Людтке, К., Буассонно, В., Касперсен, Н., Кастієн, Р., Чайбі, А., Фалла, Д., ... & Мей, А. (2016). Міжнародний консенсус щодо найбільш корисних тестів фізичного обстеження, які використовують фізіотерапевти для пацієнтів з головним болем: Дельфійське дослідження. Мануальна терапія, 23, 17-24.

Людтке, К., Штарке, В. та Мей, А. (2018). Дисфункція опорно-рухового апарату у пацієнтів з мігренню. Цефалгія, 38(5), 865-875.

Людтке, К., Штарке, В., Корн, К. В., Сіксай, Т. М., Шварц, А. та Мей, А. (2020). Лікування шиї в порівнянні з аеробними вправами при мігрені: клінічне дослідження, засноване на перевагах. Cephalalgia Reports, 3, 2515816320930681.

Mehnert, J., & May, A. (2019). Функціональні та структурні зміни в мозочку при мігрені. Журнал церебрального кровотоку та метаболізму, 39(4), 730-739.

Мейзе, Р., Карвальо, Г. Ф., Тіль, К., та Людтке, К. (2023). Додаткові ефекти навчання неврології болю в поєднанні з фізіотерапією на частоту головного болю у дорослих пацієнтів з мігренню: рандомізоване контрольоване дослідження. Цефалгія, 43(2), 03331024221144781.

Olesen, J. (2016). Від ІХС-3 бета до ІХС-3. Цефалгія, 36(5), 401-402.

Шульте, Л. Х. та Мей, А. (2016). Генератор мігрені повернувся: безперервне сканування циклу мігрені протягом 30 днів і три спонтанні напади. Brain, 139(7), 1987-1993.

Стовнер, Л. Я., Хаген, К., Лінде, М. та Штайнер, Т. Я. (2022). Глобальна поширеність головного болю: оновлення з аналізом впливу методологічних факторів на оцінки поширеності. Журнал головного болю та болю, 23(1), 34.

Вольдеамануель, Ю. В., & Олівейра, А. Б. (2022). Яка ефективність аеробних вправ у порівнянні з силовими тренуваннями при лікуванні мігрені? Систематичний огляд та мережевий мета-аналіз клінічних досліджень. The Journal of Headache and Pain, 23(1), 134.