Вступ

Біль у плечовому суглобі, пов'язаний з ротаторною манжетою (RCRSP ) - це стан, при якому біль призводить до погіршення функції плеча. Це може суттєво вплинути на повсякденне функціонування людини, змушуючи її звертатися за медичною допомогою. Фізичні вправи вважаються основою реабілітації, але не існує єдиної думки щодо того, яким саме вправам надавати перевагу. Нещодавно експерти з плечового суглоба опублікували алгоритм консенсусного рішення, який допоможе керувати клінічними міркуваннями та прийняттям рішень. Алгоритм відштовхується від клінічних даних, а не від структурної патології, щоб керувати міркуваннями та лікуванням. Цей алгоритм широко вивчався, але його клінічна цінність не була підтверджена або спростована. Однак якість доказів систематичного огляду була знижена через недостатній розмір вибірки, високий ризик упередженості відбору та поганий опис втручань. Це рандомізоване контрольоване дослідження має провести методологічно якісне дослідження для вивчення ефективності запропонованих вправ для РКСРП.

Методи

Це дослідження було одинарним сліпим, рандомізованим контрольованим дослідженням з двома паралельними групами. Учасники були відібрані з фізіотерапевтичного відділення клінічної лікарні Сан-Борха-Арріаран. Їм поставили діагноз RCRSP на основі критеріїв Міжнародної класифікації хвороб ВООЗ-10. Це включає в себе:

• Компресія сухожиль ротаторної манжети та субакроміальної бурси між головкою плечової кістки та структурами, що утворюють коракоакроміальну дугу і горбистість плечової кістки.
• Цей стан пов'язаний із субакроміальним бурситом і запаленням ротаторної манжети (переважно супраспінатуса) та двоголового сухожилля, з дегенеративними змінами сухожилля або без них.
• Біль, найсильніший при відведенні руки по дузі від 40 до 120 градусів, іноді пов'язаний з розривами ротаторної манжети, є основним симптомом.

Пацієнтами могли бути дорослі віком від 18 років із симптомами в плечовому суглобі протягом щонайменше трьох місяців. Потрібно було мати щонайменше три позитивні клінічні ознаки з наведених нижче тестів:

• Тест Ніра,
• Тест Хокінса-Кеннеді,
• Болюча дуга,
• Біль при опорі на зовнішню ротацію
• Критерії виключення: Особи з шийною радикулопатією, артритом плечових суглобів, розривами ротаторної манжети, попередніми операціями на плечі або ін'єкціями кортикостероїдів протягом останніх 12 місяців були виключені.

Учасники, які відповідали критеріям, були випадковим чином розподілені до експериментальної або контрольної груп. Основна група виконувала спеціальні вправи для РСРСП, тоді як контрольна група виконувала загальні вправи. Всі учасники продовжували отримувати звичайне лікування, яке полягало в прийомі 2 рази на день 500 мг перорального напроксену протягом 14 днів, а також у виконанні домашньої програми фізичних вправ під наглядом лікаря. Кожен учасник, незалежно від розподілу по групах, отримав консультацію, під час якої також дізнався, як виконувати домашні вправи. У програмі домашніх вправ було чотири вправи, які мали бути безболісними. Їх потрібно було виконувати по 10 разів, 2 рази на день. Щотижня учасники повторювали вправи з фізіотерапевтом. До неї входила програма домашніх вправ:

• Підняття плечей
• Втягування плеча
• Відведення плеча в лопатковій площині
• Втягування шиї

Експериментальна група

На додаток до звичайного догляду, як зазначено вище, учасники, які були рандомізовані до групи втручання, отримували спеціальну програму фізичних вправ під наглядом, засновану на алгоритмі клінічного рішення. Ця програма тривала 5 тижнів, і її потрібно було проходити 2 рази на тиждень. Програма включала в себе:

• Орієнтація на лопатку: Вправи, спрямовані на покращення позиціонування лопатки та пропріоцепції.
• Вправи на управління лопаткою: Двостороннє згинання плечей до 60°, односторонній жим штанги лежачи, а також відведення та розведення плечей в упорі лежачи.
• Вправи для контролю гленоплечового суглоба: Ізометрична зовнішня ротація з приведенням плеча, ізометричне приведення плеча в лопатковій площині під кутом 30° і 60° підйому

Вправи виконувалися з урахуванням толерантності учасників, з акцентом на безболісні рухи, активацію конкретних м'язів і поступове ускладнення вправ. Кожне заняття включало 8-10 повторень кожної вправи з 5-10-секундною затримкою та відпочинком між повтореннями від 30 секунд до 1 хвилини.

Контрольна група 

Ця група виконувала загальну програму вправ під наглядом тренера двічі на тиждень протягом п'яти тижнів. Загальні вправи включали вправи на загальне зміцнення плечей, розтяжку та рухливість, але їм не вистачало специфіки цільової активації м'язів та координації, на якій акцентується увага в конкретній групі вправ.

"Основна програма", як видно з наведеної нижче таблиці, здійснювалася протягом перших трьох-чотирьох сеансів лікування. Пацієнти виконували динамічні вправи двічі на тиждень, починаючи з двох підходів по 10 повторень і низького опору (жовта гумова стрічка). Розтягування плечей і шиї тривало 10 секунд і виконувалося двічі. Ізометричні тренувальні положення лопаток утримувалися протягом 10 секунд і повторювалися двічі.

Прогресування відбувалося, якщо пацієнти завершували основну програму без труднощів. Сетів було збільшено з двох до трьох. Кількість повторень (або секунд для статичних вправ) було збільшено з 10 до 20. На останньому етапі опір було збільшено з жовтої до червоної та зеленої гумок.

Вправи з "додаткової програми" додавалися, якщо пацієнт все ще міг без труднощів виконувати основну програму. Наприклад, вправа C3 була замінена на A4, C4 - на A5, а C6 - на A6.

Пацієнти повинні були припинити вправу, якщо вони відчували дискомфорт більше 3 балів з 10 за ВАШ або протягом більше 30 секунд після припинення вправи. Фізіотерапевти відрегулювали опір вправ, підходи, повторення та діапазон рухів, щоб зменшити дискомфорт. Можна використовувати альтернативні варіанти деяких вправ, наприклад, C6b замість C6a. Якщо вправу було неможливо виконати через біль, її замінювали на АП1 та АП2 на наступних двох сеансах.

Заходи за результатами

Первинний результат: Функцію плечового суглоба оцінювали за допомогою Індексу болю та інвалідності в плечовому суглобі (SPADI). Мінімальна клінічно важлива різниця становить 20 балів.Вторинні результати: Це опитувальник DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) для оцінки функції верхніх кінцівок, візуально-аналогова шкала (ВАШ) для оцінки інтенсивності болю та Тампаська шкала кінезіофобії (TSK) для оцінки страху перед рухами.

Результати

Було набрано 52 учасники, яких порівну розділили на експериментальну та контрольну групи. Не було виявлено суттєвих відмінностей у їхніх вихідних характеристиках.

Функція плечового суглоба покращилася в обох групах, як видно на графіках дощових хмар нижче. Експериментальна група, яка виконувала спеціальні вправи для плечового суглоба, покращила свої результати в більшій мірі, ніж контрольна група. Середня різниця між групами через 5 тижнів становила 13,5 балів, на користь експериментальної групи. 

Вторинні результати підтримували первинний результат:

• Функція верхніх кінцівок покращилася в обох групах, але більшою мірою в експериментальній групі, що призвело до середньої міжгрупової різниці в 10,1 бала.

• Інтенсивність болю в стані спокою дещо зменшилася в обох групах, але середня різниця між групами становила лише 0,2 см. Таким чином, жодне з втручань не було кращим щодо зменшення болю в стані спокою. 

• Інтенсивність болю під час руху зменшилася в обох групах, але з більшою різницею в експериментальній групі. Це призвело до того, що середня різниця між групами склала 1,7 см

• Кінезіофобія знизилася в обох групах, але більше в експериментальній групі. Середня різниця між групами становила 16,3 бала, що свідчить на користь конкретних вправ.

Питання та думки

Первинний результат був значно кращим для експериментальної групи. Однак середня міжгрупова різниця не досягла необхідного MCID у 20 балів для SPADI. Отже, ми повинні утриматися від підкреслення значущості ефекту. Однак, враховуючи короткострокове спостереження, яке тривало лише п'ять тижнів, зниження показника SPADI вже на 13,5 балів є обнадійливим. Але не викидайте дитину разом з водою. Велика кількість людей в експериментальній групі досягла клінічно важливої різниці.

Обидві групи приймали напроксен, а тривалість і періодичність лікування в обох групах була однаковою. Значна різниця, однак, з'явилася в тривалості тренувань. У контрольній групі тривалість вправ становила 1 годину 30 хвилин, тоді як в основній групі вправи виконувалися приблизно за 1 годину. Це також означає, що довше - не обов'язково краще: контрольна група зробила набагато більше як за кількістю виконаних вправ, так і за тривалістю занять. Однак триваліші сеанси не вплинули на прихильність до лікування в контрольній групі.

Поговори зі мною про ботаніку

Медіаційний аналіз - це статистичний підхід, який використовується для вивчення механізму, за допомогою якого незалежна змінна (наприклад, програма вправ) впливає на залежну змінну (наприклад, функцію плечового суглоба) через проміжну змінну, відому як медіатор. У цьому дослідженні покращення кінезіофобії та інтенсивності болю при рухах були опосередковані покращенням функції плечового суглоба. Замість того, щоб просто зменшити біль (що часто вважається причиною одужання), вплив на функцію плечового суглоба був викликаний поліпшенням страху руху.

Успіх цього дослідження ґрунтується на системному підході, який включав рандомізацію, прихований розподіл і засліплення експертів, що зменшило упередженість і підвищило достовірність результатів. Незважаючи на статистичну значущість, деякі переваги не досягли мінімальної клінічно значущої різниці (MCID), що вказує на необхідність доопрацювання програм фізичних вправ або продовження періодів втручання. Незважаючи на відсутність достовірної клінічно важливої різниці, значне зниження первинного результату через 5 тижнів може бути перспективним для дослідження з більш тривалим подальшим спостереженням.

Отримуйте домашні повідомлення

Через 5 тижнів після виконання спеціальних вправ для плечового суглоба статистично значущі відмінності були на користь експериментального втручання. Проте клінічно значущої різниці між групами для первинного результату не було виявлено. Внутрішньогрупові покращення показали, що значна частина людей в експериментальній групі досягла значних покращень і поза межами MCID. Може знадобитися більш тривале спостереження, щоб визначити, чи це також призводить до переваги в міжгрупових відмінностях.

Посилання

Gutiérrez Espinoza H, Araya-Quintanilla F, Pinto-Concha S, Valenzuela-Fuenzalida J, López-Gil JF, Ramírez-Velez R. Програма спеціальних та загальних фізичних вправ у дорослих з субакроміальним синдромом імпинджменту: рандомізоване контрольоване дослідження. BMJ Open Sport Exercise Med. 2023 Sep 27;9(3):e001646. doi: 10.1136/bmjsem-2023-001646. ПМІД: 37780129; PMCID: PMC10537831.