Біль у плечі, пов'язаний з ротаторною манжетою / субакроміальний біль у плечі | Діагностика та лікування

Біль у плечі, пов'язаний з ротаторною манжетою (RCRSP), є поширеним захворюванням, на яке страждає значна частина населення. Характеризується болем і дискомфортом у ділянці плеча, часто супроводжується обмеженою активною амплітудою рухів і нездатністю розвивати силу. Етіологія RCRSP є багатофакторною, з декількома потенційними факторами, включаючи анатомічні, механічні та біологічні фактори.

Існує безліч термінів для позначення цієї патології, таких як субакроміальний біль у плечі, синдром субакроміального ущемлення, субакроміальний бурсит і субакроміальна бурсопатія. Однак перевага надається терміну "біль у плечі, пов'язаний з ротаторною манжетою" або "слабке та болюче плече", а терміну "ущемлення" слід уникати(Littlewood et al., 2019).

Патомеханізм

Тендинопатія - це постійний біль і втрата функції сухожиль внаслідок механічного навантаження. Найчастіше спостерігається в ротаторній манжеті, колінному та ахілловому сухожиллях. Патогенез тендинопатій ротаторної манжети досі здебільшого невідомий і базується на дослідженнях на тваринах та хірургічно видалених сухожиллях. Тендинопатія спричинена руйнуванням колагену, запаленням або реакцією клітин сухожилля, а дисбаланс синтезу та деградації може призвести до дезорганізації. Не існує прямого зв'язку між структурою, болем і дисфункцією, а тендинопатія може призвести до зниження м'язової сили та контролю над м'язами.

Тендинопатія може бути викликана зниженою стимуляцією клітин сухожилля, вторинною гіпералгезією та внутрішніми факторами, такими як генетика, вік та історія навантажень. Незважаючи на численні наукові статті, опубліковані на цю тему, побудувати просту і надійну модель, яка б враховувала всі аспекти цього стану, все ще складно(Scott et al. 2015).

Механізми болю при тендинопатії незрозумілі, але вважається, що вони включають локальну ноцицепцію, опосередковану змінами в теноцитах(Rio et al. 2014).  Етіологія хронічної тендинопатії складна і багатофакторна. Сучасне розуміння полягає в дисбалансі між вимогами навантаження на сухожилля та його здатністю до ремоделювання(Cook et al. 2009).

Клінічна презентація та обстеження

Понад 80% болю в плечі класифікується як біль у плечі, пов'язаний з ротаторною манжетою (Ostör et al. 2005). Згідно з клінічними настановами 2022 року, тендинопатія ротаторної манжети охоплює субакроміальний больовий синдром, біль у плечі, пов'язаний з ротаторною манжетою, субакроміальний синдром утиску, субакроміальну бурсопатію, тендинопатію довгої головки біцепса та розрив ротаторної манжети часткової товщини (Lafrance et al. 2022). У цій статті RCRSP розглядається як діагноз, що перетинається, і є синонімом тендинопатії ротаторної манжети.

Для класифікації одного з цих станів біль повинен поширюватися на область дельтовидного м'яза та передпліччя. Біль буде пов'язаний з активністю і посилюватиметься при дотягуванні над головою або за спиною. Біль у шиї, відтворення болю в плечі при рухах шиї та дистальні нервово-судинні симптоми зменшують підозру. Зміни в роді занять та участі - а не лише природа - можуть підвищити індекс підозрілості.

Під час клінічного обстеження не повинно бути значної втрати пасивного діапазону рухів, особливо при зовнішній ротації. Звичний біль слід відтворювати при відведенні з опором та/або бічній ротації. Оцінку сну, харчування, вживання алкоголю, фізичної активності та куріння слід проводити із заохоченням змін, де це доречно (Літлвуд та ін., 2019).

Ортопедичні тести

Більшість діагностичних тестів для плечового суглоба ненадійні або не валідовані, а їх комбінування дає мало користі для клінічної практики(Hegedus et al. 2012). Однак у клінічній настанові Лафранса та його колег є кілька рекомендацій - хоча і з обережністю. Вони наведені в наведених нижче пунктах.

Використовуйте наведені нижче тести, щоб підтвердити або виключити діагноз тендинопатії або розриву ротаторної манжети на всю товщину.

Комбінації для підтвердження діагнозу:

- Розрив надвиростка на всю товщину: Джоб/порожня банка + повна банка + зовнішня ознака запізнювання обертання

- Розрив інфраспінату на всю товщину: Знак зовнішнього запізнювання обертання

- Розрив підлопаткової кістки на всю товщину: Підйом + прес для живота або прес для живота + ведмежі обійми

- Тендинопатія ротаторної манжети / частковий розрив: Тест больової дуги

Тести для виключення діагнозу:

- Розрив надвиросткового, підостьового або підлопаткового м'язів на всю товщину: немає

- Тендинопатія/частковий розрив ротаторної манжети: тест больової дуги або тест Хокінса-Кеннеді

Щоб виконати ці тести, уважно подивіться наступні відео:

Тест джобів/порожньої банки:

Перевірка повної банки:

Знак запізнювання зовнішнього обертання:

Тест на зліт:

Тест на прес:

Тест на ведмежі обійми:

Тест на болючу дугу:

Тест Хокінса-Кеннеді:

Інші ортопедичні тести для RCRSP такі:

• Тест Ніра
• Тест на задню імпінджмент
• Випробування на міцність руки при падінні
• Тест Йокума

Візуалізація

Медична візуалізація зазвичай не потрібна, за винятком випадків, коли під час збору анамнезу у вас виникла підозра на більш зловісну патологію. За межами цього винятку результати візуалізації не змінюють нехірургічного лікування RCRSP(Літтлвуд та ін., 2019).

Візуалізація може бути корисною, коли пацієнт отримав травму плеча, коли є підозра на розрив на всю товщину або коли нехірургічне лікування йде не за планом. Розгляньте можливість використання ультразвуку замість МРТ, оскільки він дешевший, часто швидший і має схожі діагностичні властивості при сльозотечі. Важливо обговорити з пацієнтом діагностичну цінність та інтерпретацію результатів візуалізації (Lafrance et al. 2022).

Якщо ваш пацієнт вже пройшов МРТ або УЗД, знайте, що "відхилення" є нормальним явищем, навіть у безсимптомних людей. Пам'ятайте про це при інтерпретації результатів візуалізації. Теуніс та ін. (2014) досліджували це питання. На наступному зображенні наведено огляд патологій ротаторної манжети за віковими групами.

Диференціальна діагностика

Це найпоширеніші скарги, про які слід пам'ятати, щоб відрізнити їх від інших:

• Розрив ротаторної манжети по всій товщині
• Гленоплечовий остеоартроз
• Біль у суглобах змінного струму
• Заморожене плече
• Нестабільність плечового суглоба
• Синдром Парсонажа-Тернера

ПІДВИЩИТИ СВІЙ РІВЕНЬ ЗНАНЬ ПРО РОЗЛАДИ РОТАТОРНОЇ МАНЖЕТИ - БЕЗКОШТОВНО!

• • Ім'я*
• • Електронна пошта*

Δ

Лікування

Настанова рекомендує наступну схему лікування для осіб, які страждають на RCRSP:

Освіта

Як ви пояснюєте своїм пацієнтам, що відбувається? Ви можете сказати їм, що є проблема з м'язами та сухожиллями плеча. Їм бракує сили, спроможності, толерантності та фізичної підготовки, що змушує їх скаржитися, коли ви піднімаєте руку.

Медикаментозне лікування

Щодо медикаментів, то більшість рекомендацій ґрунтується на непрямих доказах(Lafrance et al. 2022), а ін'єкції кортикостероїдів можуть зменшити біль у короткостроковій перспективі, але підвищують ризик розриву і ревізії після операції(Puzzitiello et al. 2019).

Хірургія

Якщо необхідне хірургічне втручання, можна відновити манжету. Однак важливо враховувати прогностичні фактори, пов'язані з підвищеною інвалідністю після операції, такі як великий розрив, нижча передопераційна сила, низькі очікування пацієнта, діабет, ожиріння і малорухливий спосіб життя(Lafrance et al. 2022). Кокранівський огляд демонструє високоякісні докази проти використання декомпресійної хірургії при хворобі ротаторної манжети(Karjaleinen et al. 2019).

Вправи та мануальна терапія

Існують переконливі докази того, що лікувальна фізкультура - це найкращий спосіб лікування RCRSP. Це можна поєднувати з мануальною терапією(Pieters та ін. 2020, Franco та ін. 2019). Пропонується програма лікування тривалістю щонайменше 12 тижнів(Lafrance et al 2022).

Наразі оптимальна доза та інші особливості невідомі, тому подальші розробки важко здійснити(Lafrance та ін. 2022, Puzzitiello та ін. 2019). Однак консенсусна заява Літлвуда та ін. (Littlewood et al., 2019) свідчить про наступне:

Для найкращого прогнозу важливо дотримуватися комплексної програми вправ протягом щонайменше 12 тижнів. Найкращим методом лікування травм ротаторної манжети є навантаження за допомогою прогресивних вправ, включаючи кінетичний ланцюг, і робота до втоми з прийнятною реакцією симптомів. Достатньо тренуватися через день, а для важких навантажень або пліометрії може знадобитися два-три заняття на тиждень. Зазвичай достатньо трьох вправ, які спрямовані на усунення особистих функціональних обмежень. Хоча вправи можуть провокувати біль, їх слід продовжувати доти, доки симптоми не зменшаться в достатній мірі.

Ударна хвиля (ESWT)

Якщо УЗД або МРТ підтверджують кальцифікацію сухожиль ротаторної манжети, а пацієнт залишається рефрактерним до початкового нехірургічного лікування, можна розглянути можливість проведення ударно-хвильової терапії або артроскопічного лаважу(Lafrance et al. 2022). Однак Кокранівський систематичний огляд суперечить твердженню про ударну хвилю(Surace et al. 2020), а промивання підтримується низькоякісними доказами(Lafrance et al. 2019).

Посилання

Ріо, Е., Мозлі, Л., Пурдам, К., Саміріч, Т., Кідгелл, Д., Пірс, А. Д., Джаберзаде, С. та Кук, Дж. (2014). Біль при тендинопатії: фізіологічний чи патофізіологічний? Спортивна медицина (Окленд, Нова Зеландія), 44(1), 9-23.

Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). Чи є патологія сухожиль континуумом? Патологічна модель для пояснення клінічної картини тендинопатії, спричиненої навантаженням. Британський журнал спортивної медицини, 43(6), 409-416. 

Скотт, А., Бакман, Л. Дж. та Спід, С. (2015). Тендинопатія: Оновлення з патофізіології. Журнал ортопедичної та спортивної фізичної терапії, 45(11), 833-841.

Хегедус, Е. Я., Гуд, А. П., Кук, К. Е., Міхенер, Л., Майєр, К. А., Майєр, Д. М. та Райт, А. А. (2012). Які фізикальні тести при обстеженні плечового суглоба дають клініцистам найбільшу цінність? Оновлення систематичного огляду з мета-аналізом окремих тестів. Британський журнал спортивної медицини, 46(14), 964-978.

Остор, А. Й., Річардс, К. А., Превост, А. Т., Спід, К. А., та Хазлеман, Б. Л. (2005). Діагностика та зв'язок із загальним станом здоров'я захворювань плечового суглоба, з якими звертаються до первинної медичної допомоги. Ревматологія (Оксфорд, Англія), 44(6), 800-805.

Теуніс, Т., Лаббертс, Б., Рейлі, Б. Т. та Рінг, Д. (2014). Систематичний огляд та об'єднаний аналіз поширеності захворювання ротаторної манжети з віком. Журнал хірургії плеча та ліктьового суглоба, 23(12), 1913-1921.

Puzzitiello, R. N., Patel, B. H., Nwachukwu, B. U., Allen, A. A., Forsythe, B., & Salzler, M. J. (2020). Негативний вплив ін'єкції кортикостероїдів на здоров'я та відновлення сухожилля ротаторної манжети: Систематичний огляд. Артроскопія: журнал артроскопічної та суміжних хірургій: офіційне видання Асоціації артроскопії Північної Америки та Міжнародної асоціації артроскопії, 36(5), 1468-1475.

Лафранс С., Шаррон М., Рой Ж.С., Дайер Ж.О., Фремон П., Діонн К.Е., Макдермід Ж.К., Тусіньян М., Рошетт А., Дуарон-Кадрін П., Лоурі В., Бюро Н., Ламонтан М., Сендмен Е., Куту М.Ф., Лавінь П. та Десмелль Ф. (2022). Діагностика, лікування та підтримка повернення до роботи дорослих із захворюваннями ротаторної манжети: Клінічна настанова. Журнал ортопедичної та спортивної фізичної терапії, 52(10), 647-664.

Karjalainen TV, Jain NB, Page CM, Lähdeoja TA, Johnston RV, Salamh P, Kavaja L, Ardern CL, Agarwal A, Vandvik PO, Buchbinder R. Субакроміальна декомпресійна хірургія при захворюванні ротаторної манжети. Кокранівська база даних систематичних оглядів 2019, випуск 1. Мистецтво. Ні.: CD005619.

Pieters, L., Lewis, J., Kuppens, K., Jochems, J., Bruijstens, T., Joossens, L., & Struyf, F. (2020). Оновлення систематичних оглядів, що вивчають ефективність консервативних заходів фізичної терапії при субакроміальному болю в плечі. Журнал ортопедичної та спортивної фізичної терапії, 50(3), 131-141.

Франко, Е. С. Б., Пуга, М. Е. Д. С., Імото, А. М., Алмейда, Ж., Мата, В. Д. та Печчіні, С. (2019). Що говорять Кокранівські систематичні огляди про консервативні та хірургічні терапевтичні втручання для лікування хвороби ротаторної манжети? Синтез доказів. Медичний журнал Сан-Паулу = Revista paulista de medicina, 137(6), 543-549.

Літлвуд, К., Бейтман, М., Коннор, К., Гібсон, Д., Хорслі, І.Г., Джаггі, А., Джонс, В., Мікінс, А. та Скотт, М. (2019). Рекомендації фізіотерапевтів щодо обстеження та лікування болю в плечі, пов'язаного з ротаторною манжетою: Вправа на досягнення консенсусу. Фізіотерапевтична практика та дослідження.

Surace, S. J., Deitch, J., Johnston, R. V., & Buchbinder, R. (2020). Ударно-хвильова терапія при захворюванні ротаторної манжети з кальцинозом або без нього. Кокранівська база даних систематичних оглядів, 3(3), CD008962.

Lafrance S., Doiron-Cadrin P., Saulnier M., Lamontagne M., Bureau NJ, Dyer JO, Roy JS, Desmeules F. Чи є ультразвуковий лаваж ефективним втручанням для лікування кальцинованої тендинопатії ротаторної манжети? Систематичний огляд з мета-аналізом рандомізованих контрольованих досліджень. BMJ Open Sport Exercise Med. 2019 Mar 9;5(1):e000506. doi: 10.1136/bmjsem-2018-000506. ПМІД: 31191964