Дисфункція заднього великогомілкового сухожилля | Діагностика та лікування для Physios

Дисфункція заднього великогомілкового сухожилля, скорочено PTTD, є основною причиною набутої деформації плоскостопості у дорослих та медіального болю в гомілковостопному суглобі. Це викликано хронічним перенапруженням і подальшим запаленням сухожилля, що може перешкоджати дегенерації сухожилля на більш пізніх стадіях. Поширеність дисфункції заднього великогомілкового сухожилля I та II стадії становить 3,3%-10% у жінок старше 40 років. Ця поширеність зростає з віком.

В основі симптомів зазвичай лежить запальний процес у задньому великогомілковому сухожиллі або навколо нього (тендиніт або теносиновіт). Описано, що в основі захворювання лежать повторні мікротравми, спричинені, наприклад, надмірним розгинанням стопи.

Це призводить до втрати функції заднього великогомілкового сухожилля та руйнування медіальної поздовжньої дуги. Це збільшує навантаження на медіальні зв'язки стопи та гомілковостопного суглоба. Поступово медіальні зв'язки (дельтоподібна та п'ятково-гомілкова) подовжуються і набувається деформація плоскостопості. Він може поступово перейти в хронічну форму і супроводжуватися дегенеративними змінами в сухожиллі. Гостра травма рідко є причиною ПТТД.

Було визначено 4 етапи:

• 1 стадія характеризується набряком і болючістю позаду медіальної кісточки по ходу заднього великогомілкового сухожилля. Стопа гнучка, медіальний поздовжній звід збережений. На цій стадії можуть бути присутніми незначна слабкість і біль при інверсії стопи.
• Стадія 2 характеризується меншим набряком, але стає очевидним руйнування медіального поздовжнього склепіння стопи. На цьому етапі стопа стає гнучкою, а плоскостопість може бути виправлена. Поступово стає важко або майже неможливо розгинати та згинати стопу, а також може порушитися підняття п'яти на одній нозі.
• На 3-й стадії з'являється втома, біль у нозі та зниження здатності ходити. Деформація плоскостопості стає жорсткою і не піддається корекції. Втрата здатності до інверсії та плантарфлексії стопи є характерною ознакою.
• На 4 стадії, поряд з фіксованою деформацією плоскостопості, може розвинутися бічний біль у гомілковостопному суглобі через вдавлення малогомілкової кістки в синус передплеснової кістки. Можуть бути присутніми нестабільність і кульгавість.

Клінічна презентація та обстеження

Ознаки та симптоми

Наступні ознаки та симптоми можуть свідчити про дисфункцію заднього великогомілкового сухожилля:

• Поступовий початок болю та набряку медіального відділу заднього відділу стопи та по ходу сухожилля, що часто спостерігається протягом місяців або років, перш ніж пацієнти звертаються за допомогою
• На пізніх стадіях у пацієнтів може спостерігатися сплощення склепіння стопи
• Зазвичай стопа болить під час тривалої ходьби, а здатність ходити погіршується
• Заняття спортом стають майже неможливими
• На пізніх стадіях може виникати біль у гомілковостопному суглобі через вдавлення малогомілкової кістки в синус передплеснової кістки.

Обстеження

Стопа має ознаки набряку за медіальною кісточкою. Під час пальпації сухожилля виявляється болючість по ходу за медіальною кісточкою та на ладьевидному горбку. На пізніх стадіях може спостерігатися сплощення медіального поздовжнього склепіння, що проявляється у вигляді "ознаки надмірної кількості пальців на ногах".

Активне обстеження може виявити наступне:

• Труднощі зі стоянням на носках
• Біль і труднощі при розгинанні та підошовному згинанні стопи
• Позитивний тест на падіння на гомілковостопний суглоб

Рухливість гомілковостопного та підтаранного суглобів можна оцінити, щоб визначити, чи є плоскостопість гнучкою або ригідною.

Лікування

Ross et al., 2018 показали недостатню кількість якісних досліджень щодо консервативного лікування дисфункції заднього великогомілкового сухожилля. Тим не менш, можна використовувати наступні принципи.

Вправи з прогресуючим опором для зміцнення ослабленої задньої великогомілкової кістки та покращення медіального поздовжнього склепіння стопи рекомендуються на ранніх стадіях, щоб запобігти подальшому прогресуванню захворювання.

Повільні та важкі тренування з опором для (відновлення) сили литок і сприяння адаптації сухожиль.

Вправи на розтяжку з укороченим циклом повернути пацієнта до більш складних видів діяльності

Зміцнення передньої великогомілкової кістки для підтримки задньої великогомілкової кістки в підтримці медіальної поздовжньої дуги. Склепіння стопи можна додатково підтримувати пасивно за допомогою ортезів. Мобілізація таранно-плеснового, підтаранного та середнього відділу стопи, щоб уникнути розвитку ригідної стопи.

Посилання

Kohls-Gatzoulis J, Woods B, Angel JC, Singh D. Поширеність симптоматичної дисфункції заднього великогомілкового сухожилля у жінок старше 40 років в Англії. Операція на гомілковостопному суглобі. 2009;15(2):75-81. doi: 10.1016/j.fas.2008.08.003. Epub 2008 Oct 1. ПМІД: 19410173.

Kohls-Gatzoulis J, Angel JC, Singh D, Haddad F, Livingstone J, Berry G. Задня дисфункція великогомілкової кістки: поширена і виліковна причина набутої плоскостопості у дорослих. BMJ. 2004 Dec 4;329(7478):1328-33. doi: 10.1136/bmj.329.7478.1328. ПМІД: 15576744; PMCID: PMC534847.

Yao K, Yang TX, Yew WP. Дисфункція заднього великогомілкового сухожилля: Огляд оцінки та управління. Ортопедія. 2015 Jun;38(6):385-91. doi: 10.3928/01477447-20150603-06. ПМІД: 26091214.

Ling SK, Lui TH. Дисфункція заднього великогомілкового сухожилля: Огляд. Open Orthop J. 2017 Jul 31;11:714-723. doi: 10.2174/1874325001711010714. ПМІД: 28979585; PMCID: PMC5620404.

Kulig K, Reischl SF, Pomrantz AB, Burnfield JM, Mais-Requejo S, Thordarson DB, Smith RW. Нехірургічне лікування дисфункції заднього великогомілкового сухожилля за допомогою ортезів і силових вправ: рандомізоване контрольоване дослідження. Фізіотерапія. 2009 Jan;89(1):26-37. doi: 10.2522/ptj.20070242. Epub 2008 Nov 20. ПМІД: 19022863.

Kulig K, Lederhaus ES, Reischl S, Arya S, Bashford G. Вплив ексцентричної програми вправ на ранню задню тендинопатію великогомілкової кістки. Foot Ankle Int. 2009 Sep;30(9):877-85. doi: 10.3113/FAI.2009.0877. ПМІД: 19755073.

Alvarez RG, Marini A, Schmitt C, Saltzman CL. Дисфункція заднього великогомілкового сухожилля І та ІІ стадії лікується за допомогою структурованого протоколу безопераційного лікування: ортез та програма фізичних вправ. Foot Ankle Int. 2006 Jan;27(1):2-8. doi: 10.1177/107110070602700102. ПМІД: 16442022.

Rabbito M, Pohl MB, Humble N, Ferber R. Біомеханічні та клінічні фактори, пов'язані з дисфункцією заднього великогомілкового сухожилля I стадії. J Orthop Sports Phys Ther. 2011 Oct;41(10):776-84. doi: 10.2519/jospt.2011.3545. Epub 2011 Jul 12. ПМІД: 21765219.

Ross MH, Smith MD, Mellor R, Vicenzino B. Вправи при дисфункції заднього великогомілкового сухожилля: систематичний огляд рандомізованих клінічних досліджень та клінічних настанов. BMJ Open Sport Exercise Med. 2018 Sep 19;4(1):e000430. doi: 10.1136/bmjsem-2018-000430. ПМІД: 30271611; PMCID: PMC6157513.

Глюк Г.С., Хекман Д.С., Парех С.Г. Захворювання сухожиль стопи та гомілковостопного суглоба, частина 3: заднє великогомілкове сухожилля. Am J Sports Med. 2010 Oct;38(10):2133-44. doi: 10.1177/0363546509359492. Epub 2010 Mar 29. ПМІД: 20351200.