Тендинопатія ахіллового сухожилля / Тендиніт ахіллового сухожилля | Діагностика та лікування

Ахіллова тендинопатія - це поширене захворювання опорно-рухового апарату, що характеризується локалізованим болем і дисфункцією ахіллового сухожилля, пов'язаними з навантаженням. Він поширений як серед спортсменів, так і серед людей, які ведуть малорухливий спосіб життя, і багато хто страждає від глибоких і тривалих порушень у таких видах діяльності, як ходьба та біг(Turner et al.). 2020).

Тендинопатія ахіллового сухожилля вражає приблизно 9% бігунів-любителів і до 5% професійних спортсменів, цей стан може призвести до завершення кар'єри(Lysholm et al., 1987). Частота виникнення тендинопатії середнього відділу ахіллового сухожилля в загальній практиці серед дорослого населення становить 2,35 на 1000, і в 35% випадків зафіксовано зв'язок зі спортивною активністю(de Jonge et al., 2011).

Тендинопатія ахіллового сухожилля - це стан, який призводить до втрати нормальної структури колагену, заміни його аморфним, слизовим матеріалом, гіперклітинності, підвищеного вмісту глікозаміногліканів та неоваскуляризації(Cook et al. 2009). Сухожилля може бути пошкоджене в його середній частині, як правило, на відстані 2-6 см від місця введення, або в самому місці введення.

Патомеханізм

Висока поширеність серед бігунів вказує на механічне перевантаження як важливий етіологічний фактор. Ключові фактори ризику включають похилий вік, чоловічу стать, високий індекс маси тіла, гіперхолестеринемію та наявність генетичних варіантів генів, пов'язаних з механізмами колагену. Постульовані внутрішні етіологічні фактори включають васкуляризацію сухожиль, слабкість, а також недостатню гнучкість литково-підошовного комплексу, pes cavus та латеральну нестабільність гомілковостопного суглоба(Van Der Vlist et al.). 2019).

Механічне перевантаження призводить до запалення, хоча це запалення не є типовим повномасштабним запаленням(Anderson et al. 2010). Теноцити виробляють медіатори запалення, такі як субстанція Р і простагландин Е2. Перитонеальна ділянка заповнюється фібринозним ексудатом (сприймається як крепітація) і утворює спайки. Дисбаланс між дегенерацією та синтезом матриксу призводить до внутрішньосухожильних змін. Чотирма наріжними каменями гістопатології є клітинна активація/збільшення кількості клітин, збільшення основної речовини, колагеновий безлад і неоваскуляризація(Alfredson et al. 2007).

Існують також докази нейрогенного запалення в присутності нейропептидів, таких як субстанція Р і пептиди, пов'язані з геном кальцитоніну. Нейронний шлях може бути пов'язаний з неоваскуляризацією. Біопсії показали, що нерви знаходяться в тісному взаємозв'язку з неоваскуляризацією в ділянках тендинозу(Bjur et al. 2005).

Механізми болю при тендинопатії незрозумілі, але вважається, що вони включають локальну ноцицепцію, опосередковану змінами в теноцитах(Rio et al. 2014).  Етіологія хронічної тендинопатії складна і багатофакторна. Сучасне розуміння полягає в дисбалансі між вимогами навантаження на сухожилля та його здатністю до ремоделювання(Cook et al. 2009).

Клінічна презентація та обстеження

Найпоширенішою групою з неінсерційною тендинопатією ахіллового сухожилля є спортсмени, особливо бігуни на середні та довгі дистанції. Поширеним симптомом є ранкова скутість або скутість після періоду бездіяльності. По мірі прогресування захворювання біль може виникати навіть при незначному навантаженні і заважати повсякденному життю. У важких випадках біль зберігається і в стані спокою. У гострій фазі сухожилля дифузно набрякле і набрякле, а болючість зазвичай найбільша у 2-6 см проксимальніше від місця виходу сухожилля. У хронічних випадках може спостерігатися ніжна вузлувата припухлість.

Існує безліч причин болю в ахілловому сухожиллі, як показано на малюнку нижче:

Для отримання додаткової інформації про диференціальну діагностику тендинопатії ахіллового сухожилля дивіться відео нижче:

Пацієнта обстежують стоячи і лежачи з розведеними ногами від коліна донизу. Стопу та п'яту слід обстежити на предмет викривлення, деформації, явної асиметрії, розміру сухожиль, локального потовщення та попередніх шрамів. Екскурсія сухожилля досліджується, щоб визначити щільність сухожилля. Набряк сухожилля через чисту тендинопатію буде рухатися разом із сухожиллям при русі гомілковостопного суглоба, і навпаки, набряк паратенона не буде рухатися (Випробування дугою).

Згідно з тестом Королівської лондонської лікарні, набряк, найбільш болючий при максимальному тильному згинанні гомілковостопного суглоба, вказує на тендинопатію. Маффуллі та ін. (2003) вивчали чутливість і специфічність пальпації, тесту больової дуги і тесту Королівського Лондонського госпіталю в 2003 році і виявили, що всі три тести мають хорошу узгодженість між спостерігачами.

Пізніше дослідження Хатчінсона та ін. (2013), які вивчали десять клінічних тестів, виявили, що лише два тести, локалізація болю та біль при пальпації, є найбільш надійними та точними Огляд діагностичних тестів для виявлення тендинопатії середнього відділу ахіллового сухожилля описано в цьому відео нижче:

Візуалізація

Методи візуалізації включають ультразвукове дослідження та магнітно-резонансну томографію (МРТ). Ультразвук може бути корисним у поєднанні з потужною доплерівською сонографією, оскільки ахіллова тендинопатія, схоже, пов'язана з ділянками неоваскуляризації. Численні дослідження показали рівну або кращу точність ультразвуку порівняно з МРТ у виявленні тендинопатії(Khan et al. 2003). Перевагою ультразвукового дослідження над іншими методами візуалізації є його інтерактивність та економічна ефективність.

 

ВИРІВНЯЙТЕ СВОЮ ДИФЕРЕНЦІАЛЬНУ ДІАГНОСТИКУ БОЛЮ В СТЕГНІ, ПОВ'ЯЗАНОГО З БІГОМ - БЕЗКОШТОВНО!

• • Ім'я*
• • Електронна пошта*

Δ

Лікування

Як правило, неоперативне лікування повинно проводитися протягом щонайменше шести місяців до розгляду питання про операцію.

Фізичні втручання

Лікування на основі фізичних вправ, яке відновлює здатність сухожилля до навантаження, стало основним інструментом лікування ахіллової тендинопатії і рекомендовано в систематичних оглядах і клінічних настановах(Malliaras et al. 2013).

Ексцентричні вправи виявилися найефективнішим методом лікування неінсерційної тендинопатії ахіллового сухожилля. Конкретна форма вправ варіюється від дослідження до дослідження, але основна мета полягає в тому, щоб забезпечити сильне, контрольоване, механічне навантаження на ахіллове сухожилля. Зазвичай це досягається за рахунок ексцентричної м'язової активності, наприклад, перекидання п'яти через сходинку. У міру покращення переносимості пацієнтом вправ навантаження можна поступово збільшувати. У протоколі Альфредсона, який є найпоширенішим безопераційним методом лікування, вправи виконуються в три підходи по 15 повторень двічі на день протягом 12 тижнів(Scott et al. 2011). Протокол реабілітації Альфредсона при ахілловому сухожиллі описаний нижче

Інші протоколи вправ, такі як ексцентрично-концентричні, з переходом до ексцентричних і ексцентрично-концентричних, а також тренування з важким і повільним опором, були описані з аналогічним успіхом(Beyer et al. 2015).

Систематичний огляд, який досліджував реакцію на фізичне навантаження (тобто адаптаційні результати, такі як жорсткість сухожилля) у здорових ахіллового та колінного сухожиль, дійшов висновку, що інтенсивність навантаження є ключовим фактором, який визначає адаптацію сухожильної тканини до навантаження, а тип скорочення (наприклад, ексцентричне чи концентричне) не впливає на адаптацію(Bohm et al.). 2015).

Існують також докази того, що триваліші скорочення з однаковою інтенсивністю призводять до більшої адаптації ахіллового сухожилля, найімовірніше, через те, що відбувається залежна від часу передача зовнішнього навантаження на цитоскелет і клітини сухожилля(Bohm et al.). 2014).

Загалом, загальна тенденція свідчить про позитивний ефект прогресивного навантаження без повідомлень про серйозні несприятливі побічні ефекти.

З практичної точки зору, важливо підібрати тип вправ та їх послідовність, виходячи з індивідуального рівня болю та подразливості тканин. Оскільки вправи на розтягування-укорочення циклу, які накопичують і вивільняють енергію в сухожиллі, вважаються високим навантаженням для пацієнтів, ці вправи також потребують тренувань. Санчо та інші. (2019) запропонували наступну програму стрибків:

Обмеження вправ

Незважаючи на те, що фізичні вправи рекомендовані як лікування першої лінії, користь від них є мінливою і непослідовною. Поздовжнє дослідження показало, що 60% продовжували страждати від болю та інвалідності через 5 років, незважаючи на фізичні вправи, а 48% звернулися за додатковим лікуванням, включаючи ін'єкції та хірургічне втручання(van der Plas et al.). 2012).

Однією з потенційних причин неоднакових результатів фізичних вправ при ахілловому сухожиллі є недостатня обізнаність про те, чи впливають параметри вправ (тобто, різні дози фізичних навантажень) на результат. Вивчення реакції на фізичне навантаження при тендинопатії ахіллового сухожилля є виправданим. Знання того, чи покращують певні параметри вправ результати лікування ахіллового сухожилля, допоможе розробити більш ефективні підходи до тренувань(Malliaras et al. 2016)

При призначенні вправ можна впливати на багато параметрів, включаючи інтенсивність навантаження (наприклад, максимальне повторення [RM], максимальне довільне скорочення), обсяг (повторення і підходи) і час під напругою на одне скорочення.  Однак важливо визнати, що на сьогоднішній день не досліджено, чи мають ці важливі для адаптації сухожилля параметри, такі як інтенсивність навантаження та тривалість скорочення (або час перебування під напругою), позитивний вплив на біль та функцію у пацієнтів з ахілловою тендинопатією.

ESWT (екстракорпоральна ударно-хвильова терапія)

Це є другою лінією лікування хронічної ахіллової тендинопатії. РКД, яке порівнювало ESWT з ексцентричним тренуванням, показало сприятливі результати: 60% пацієнтів показали поліпшення з аналогічним результатом при ексцентричному тренуванні, і обидві групи були кращими, ніж підгрупа "почекати і подивитися"(Rompe et al.). 2007).

Ромпе та ін. (2007) показали, що ексцентричне зміцнення плюс повторювана низькоенергетична ударно-хвильова терапія була кращою, ніж тільки ексцентричне зміцнення. ЕУХТ зазвичай проводиться тричі з інтервалом в один тиждень, 2000 імпульсів з тиском 2,5 бар і частотою вісім імпульсів в секунду в області максимальної болючості по колу. Клінічна відповідь на ударну хвилю пов'язана з двома аспектами, одним з яких є загоєння тканин з підвищеним рівнем тканинних факторів загоєння, а іншим - модуляція передачі болю шляхом селективної дисфункції сенсорних немієлінізованих нервових волокон, або безпосередньо, або через нейропептиди(Chen et al. 2004).

Місцеве застосування гліцерилтринітрату

В одному РКД місцеве застосування гліцерилтринітрату виявилося ефективним, причому користь від нього зберігалася більше трьох років(Paoloni et al. 2004Однак, Кейн та ін. (2008) не виявили суттєвої переваги в результатах пацієнтів, які застосовували пластир, порівняно з контрольною групою щодо болю та інвалідності через шість місяців. Не було виявлено гістологічних відмінностей у неоваскуляризації, синтезі колагену або стимульованих фібробластів у двох прооперованих групах(Kane et al. 2008).

Висновок

Хронічна тендинопатія ахіллового сухожилля - це болісний, хронічний і виснажливий стан, що вражає як спортсменів, так і людей, які ведуть малорухливий спосіб життя. Більшість пацієнтів з ахілловою тендинопатією можна вилікувати без операції. Програми прогресивного навантаження видаються найуспішнішим доказовим методом лікування, з доповненнями, такими як ESWT у певних осіб.

Посилання

Андерссон, Г. (2010). Вплив паратендинальної іннервації та ненейронної субстанції P при тендинопатії: дослідження на сухожильній тканині людини та експериментальній моделі тендинопатії ахіллового сухожилля (докторська дисертація, Університет Умео).

Alfredson, H., & Cook, J. (2007). Алгоритм лікування ахіллової тендинопатії: нові можливості лікування. Британський журнал спортивної медицини, 41(4), 211-216.

Beyer, R., Kongsgaard, M., Hougs Kjær, B., Øhlenschlæger, T., Kjær, M., & Magnusson, S. P. (2015). Важкий повільний опір у порівнянні з ексцентричним тренуванням як лікування ахіллової тендинопатії: рандомізоване контрольоване дослідження. Американський журнал спортивної медицини, 43(7), 1704-1711.

Б'юр, Д., Альфредсон, Х., та Форсгрен, С. (2005). Патерн іннервації ахіллового сухожилля людини: дослідження нормального та тендинозного сухожилля з маркерами загальної та сенсорної іннервації. Дослідження клітин і тканин, 320, 201-206.

Бом, С., Мерсманн, Ф., Теттке, М., Крафт, М. та Арампацис, А. (2014). Пластичність ахіллового сухожилля людини у відповідь на циклічне навантаження: вплив швидкості та тривалості. Журнал експериментальної біології, 217(22), 4010-4017.

Бом, С., Мерсманн, Ф., та Арампаціс, А. (2015). Адаптація сухожиль людини у відповідь на механічне навантаження: систематичний огляд та мета-аналіз досліджень фізичних вправ на здорових дорослих. Спортивна медицина - відкрита, 1(1), 1-18.

Чен, Ю. Д., Ван, К. Д., Ян, К. Д., Куо, Ю. Р., Хуан, Х. К., Хуан, Ю. Т., ... & Ван, Ф. С. (2004). Екстракорпоральні ударні хвилі сприяють загоєнню викликаного колагеназою ахіллового тендиніту та підвищують експресію TGF-β1 та IGF-I. Журнал ортопедичних досліджень, 22(4), 854-861.

Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). Чи є патологія сухожиль континуумом? Патологічна модель для пояснення клінічної картини тендинопатії, спричиненої навантаженням. Британський журнал спортивної медицини, 43(6), 409-416.

Хатчісон, А. М., Еванс, Р., Боджер, О., Паллістер, І., Топлісс, К., Вільямс, П., ... & Борода, Д. (2013). Який найкращий клінічний тест на ахіллову тендинопатію? Хірургія стопи та гомілковостопного суглоба, 19(2), 112-117.

де Йонге, С., Ван ден Берг, К., де Вос, Р. Й., Ван дер Хейде, Х. Й. Л., Вейр, А., Верхаар, Я. А. Н., ... & Тол, Я. Л. (2011). Захворюваність на тендинопатію середнього відділу ахіллового сухожилля в загальній популяції. Британський журнал спортивної медицини, 45(13), 1026-1028.

Кейн, Т. П., Ісмаїл, М., та Калдер, Д. Д. (2008). Місцевий гліцерилтринітрат і неінсерційна тендинопатія ахіллового сухожилля: клінічне та клітинне дослідження. Американський журнал спортивної медицини, 36(6), 1160-1163.

Хан, К. М., Форстер, Б. Б., Робінсон, Д., Чонг, Ю., Луїс, Л., Маклін, Л. та Тонтон, Д. Е. (2003). Чи є ультразвукова та магнітно-резонансна томографія цінними для оцінки захворювань ахіллового сухожилля? Дворічне проспективне дослідження. Британський журнал спортивної медицини, 37(2), 149-153.

Lysholm, J., & Wiklander, J. (1987). Травми у бігунів. Американський журнал спортивної медицини, 15(2), 168-171.

Маффуллі, Н., Кенвард, М. Г., Теста, В., Капассо, Г., Реджайн, Р., та Кінг, Дж. (2003). Клінічний діагноз: тендинопатія ахіллового сухожилля з тендинозом. Клінічний журнал спортивної медицини, 13(1), 11-15.

Malliaras, P., Barton, C. J., Reeves, N. D., & Langberg, H. (2013). Програми навантаження при тендинопатії ахілла та колінного суглоба: систематичний огляд, що порівнює клінічні результати та визначає потенційні механізми ефективності. Спортивна медицина, 43, 267-286.

Malliaras, P. (2017). Розуміння механізмів покращення фізичних вправ при тендинопатії. Фізична терапія у спорті: офіційний журнал Асоціації дипломованих фізіотерапевтів зі спортивної медицини, 27, 50-51.

Паолоні, Дж. А., Епплярд, Р. К., Нельсон, Дж. та Муррелл, Г. А. (2004). Місцеве лікування гліцерилтринітратом хронічної неінсерційної ахіллової тендинопатії: рандомізоване, подвійне сліпе, плацебо-контрольоване дослідження. JBJS, 86(5), 916-922.

Van der Plas, A., de Jonge, S., de Vos, R. J., Van Der Heide, H. J. L., Verhaar, J. A. N., Weir, A., & Tol, J. L. (2012). 5-річне спостереження за програмою вправ Альфредсона при хронічній ахілловому сухожиллі середнього відділу при хронічній ахілловому сухожиллі. Британський журнал спортивної медицини, 46(3), 214-218.

Ріо, Е., Мозлі, Л., Пурдам, К., Саміріч, Т., Кідгелл, Д., Пірс, А. Д., ... & Кук, Дж. (2014). Біль при тендинопатії: фізіологічний чи патофізіологічний? Спортивна медицина, 44, 9-23.

Rompe, J. D., Nafe, B., Furia, J. P., & Maffulli, N. (2007). Ексцентричне навантаження, ударно-хвильова терапія або вичікувальна політика при тендинопатії основної частини сухожилля ахілла: рандомізоване контрольоване дослідження. Американський журнал спортивної медицини, 35(3), 374-383.

Санчо, І., Морріссі, Д., Віллі, Р. В., Бартон, К. та Малліарас, П. (2019). Навчання та фізичні вправи, доповнені знеболюючими стрибками для чоловіків-любителів бігу з тендинопатією середнього ахіллового сухожилля: однокогортне техніко-економічне обґрунтування. Фізична терапія у спорті, 40, 107-116.

Скотт, А., Гюйсман, Е., та Хан, К. (2011). Консервативне лікування хронічної ахіллової тендинопатії. Cmaj, 183(10), 1159-1165.

Тернер, Дж., Малліарас, П., Гуліс, Дж. та Мак Оліфф, С. (2020). "Це розчаровує і дуже засмучує, тому що здається, що це те, що ніколи не зникне". Якісне дослідження, що вивчає переконання та досвід людей, пов'язані з ахілловою тендинопатією. PLoS One, 15(5), e0233459.

Ван дер Вліст, А. К., Бреда, С. Я., Оей, Е. Х., Верхаар, Я. А., та де Вос, Р. Я. (2019). Клінічні фактори ризику ахіллової тендинопатії: систематичний огляд. Британський журнал спортивної медицини, 53(21), 1352-1361.