Büyük Trokanterik Ağrı Sendromu | Tanı ve Tedavi

Giriş

Gluteal tendinopati veya büyük trokanterik ağrı sendromu (GTPS), gluteus medius ve minimus tendonlarının irritasyonundan kaynaklanan lateral kalça ağrısını tanımlar. Eskiden trokanterik bursit olarak adlandırılırdı, ancak radyolojik, histolojik ve cerrahi çalışmalardan bursa iltihabından ziyade tendonlarda iltihaplı olmayan değişiklikler olduğunu gösteren daha fazla kanıt ortaya çıktıkça isimlendirme değişmiştir (Grimaldi ve ark. 2016).

Genel olarak, normal ve düzenli yüke maruz kalan tendonlar homeostaz durumundadır; normal yükten biraz daha fazla yük, net bir anabolik biyolojik tepkiye yol açacak, bu da gerilme mukavemetinin artmasına neden olacak ve tendonun yük taşıma kapasitesini destekleyecektir.

Sedanter bir kişi düzenli tendon yüklemesi yoluyla bu net anabolik tepkileri tetikleyemeyebilir ve aşırı kilolu olmak daha fazla yük taşıma kapasitesi gerektirir, bu da katabolik biyolojik tepkileri tetikleyebilir ve tendonların gerilme mukavemetini azaltabilir.

Öte yandan, yeterli iyileşme süresi olmadan tendonu tekrar tekrar normalden çok daha fazla yük altına sokan çok aktif bir kişi, tendonun uygun şekilde adapte olmasını engeller ve tendinopati gelişimine yol açabilir (Magnusson ve ark. 2010).

Epidemiyoloji

Gluteal tendinopati, alt ekstremitenin en yaygın tendinopatisi olarak kabul edilir ve en sık 40 yaş üstü kadınlarda görülür (Albers ve diğerleri. 2014, Segal ve diğerleri. 2007). Tipik hastalar oldukça hareketsiz ve aşırı kilolu olma eğilimindedir, ancak bu duruma atletik popülasyonlarda, özellikle koşucularda da rastlanabilir (Del Buono ve ark. 2012).

KOŞUYA BAĞLI KALÇA AĞRISINDA AYIRICI TANINIZI YÜKSELTIN - ÜCRETSIZ!

• • İsim*
• • E-posta*

Δ

Klinik Tablo ve Muayene

Göre Grimaldi ve ark. (2015), hastalığın ayırt edici semptomunun büyük trokanter üzerinde orta ila şiddetli ağrı ve hassasiyet olduğunu ve bunun uyluğun lateraline de yayılabileceğini belirtmektedir. Etkilenen bacak üzerinde uyumak zordur, bu da uyku kalitesini bozar. Özellikle kalçanın 90°'den fazla büküldüğü alçak oturma pozisyonlarında uzun süreli oturma ve ardından oturma pozisyonundan ayağa kalkma ağrılıdır. Bunun nedeni, büyük trokanter etrafındaki tendonların gerilme ve sıkıştırma kuvvetlerinin bu pozisyonlarda daha yüksek olmasıdır.

Fiziksel Muayene

Grimaldi ve ark. (2016) gluteal tendinopatinin göstergesi olan MRG bulgularıyla karşılaştırılan farklı tanısal testler üzerinde bir tanısal doğruluk çalışması yürütmüştür.

Grimaldi'nin çalışma düzeni, semptomatik olmayan hastayı görmediğimiz için klinik durumları daha iyi taklit eder ve bulgularına bakılırsa, pozitif bir test pratik olarak Gluteal tendinopatinin mevcut olduğunu ortaya koyabilir, ancak negatif bir testle durumu dışlamak mümkün değildir, bu nedenle durumu dahil etmek için güçlü bir klinik değer veriyoruz.

Lateral kalça bölgesine somatik olarak yönlendirilen ağrı için olası bir kaynak olarak bel veya SI Eklemini temizlemelisiniz.
Esasen teşhisin oluşturulması için (Grimaldi ve ark. 2017):

1) Palpasyonda ağrı

Palpasyonda ağrı, %80 duyarlılık ve %46,7 özgüllük ile çalışmadaki en spesifik testti. Bu, çalışmadaki en hassas testti ve dört nokta üç negatif olasılık oranı nedeniyle gluteal tendinopatiyi dışlamada oldukça zayıf bir klinik değer veriyoruz

2) Aşağıdakilerden 1 pozitif aktif test: (örn. FADER-R, ADD-R, SLS)

SLS

Bu Tek bacak duruş testi çalışmadaki en spesifik testti.

FADER-R

Testi yapmak için hasta sırtüstü yatar. Ardından kalçayı 90° fleksiyona getirin, kalçayı addukte edin ve aralığın sonuna kadar dış rotasyon ekleyin. Şimdi, hastadan sizin direncinize karşı izometrik iç rotasyon yapmasını isteyin, bu gluteus medius ve minimus tendonu üzerindeki hem gerilme hem de sıkıştırma kuvvetlerini artıracaktır. Pozitif bir test, hastanın büyük trokanter bölgesindeki lateral kalça ağrısının NPRS'de en az 2/10 olarak yeniden üretilmesidir.

ADD-R

Testi gerçekleştirmek için hasta, kalça ve diz 80-90 derece fleksiyonda olacak şekilde etkilenmemiş tarafında çapraz yan yatış pozisyonunda bankta yatar.

Etkilenen bacağı diz ekstansiyonda, nötr pozisyonda destekleyin, böylece bacak gövdeyle aynı hizada olur. Anterior superior iliak omurgalar tedavi masasına diktir. Pelvis stabilize edilirken, bacak aşırı basınçla kalça addüksiyonunun son aralığına getirilir. Daha sonra, hastadan dirence karşı izometrik kalça abdüksiyonu yapması istenir. Bu pozisyon, Gluteus medius ve minimus tendonlarına hem pasif hem de aktif gerilme ve sıkıştırma yükleri ekler.  Pozitif bir test, hastanın büyük trokanter bölgesindeki lateral kalça ağrısının NPRS'de en az 2/10 olarak yeniden üretilmesidir.

3) Klinik belirti ve semptomlarla korelasyon gösteren görüntüleme bulguları

Tedavi

Grimaldi ve ark. (2015), yüksek kaliteli çalışmalar hala eksik olduğu için durumun önerilen yönetimi hakkında bir klinik yorum yazmıştır. Bu öneriler patobiyolojiye, tendon ağrısı yönetimine ilişkin genel bilgilere ve kalça abdüktör kas fonksiyonu, kalça hareketi ve alt ekstremite hizalamasının optimizasyonuna ilişkin ilke ve kavramlara dayanmaktadır.

Tüm tendinopatilerde olmasa da birçoğunda olduğu gibi yük yönetimi rehabilitasyonun temel ilkelerinden biridir. GTPS söz konusu olduğunda, sıkıştırma ve esnemeden kaçınmak isteriz. İşte kaçınmak için göz önünde bulundurmanız gereken bazı hususlar:

Sıkıştırmayı azaltmada dikkate alınması gereken hususlar

Kalça adduksiyonundan ("tek kalça üzerinde asılı durma"), ayakta dururken bacak bacak üstüne atmaktan, dizler çapraz veya dizler bitişik oturmaktan ve yan yatar pozisyonda uyumaktan kaçının. GTPS'de uyku sıklıkla bozulduğu için, işte bazı ipuçları: bacakları hafifçe kaçırarak sırt üstü uyumak tendonlar üzerindeki baskıyı azaltır ve yan yatarak uyurken bacakların arasına bir yastık da kullanabilirsiniz. Semptomlar iki taraflı ise, diğer kalça yumurta kabuğu şilte ile yastıklanabilir

Çekme yüklerinin azaltılmasında dikkate alınması gereken hususlar

Hızlı bir gerilme-kısalma döngüsü (kasılma) içeren her türlü aktivite azaltılmalıdır. Sporcular için bu, uzun mesafe, yüksek tempo, tepe koşusu ve pliometrik koşulardan geçici olarak kaçınmak anlamına gelebilir. Su bazlı egzersiz geçici bir alternatif olarak kullanılabilir.

İzometrik Egzersizler

İzometrik egzersizlerin tendinopati rehabilitasyonunda iyi bir başlangıç noktası olduğu gösterilmiştir, ancak glutealler için en uygun yükleme dozu henüz belirlenmemiştir. GTPS'de izometri için iyi bir başlangıç noktası, yan yatar pozisyonda izometrik abdüksiyon yapmaktır. Burada hasta, kalçanın adduksiyonunu engellemek için bacaklarının arasında yastık kullanmalıdır.

Bilateral sorunlar için hasta kalçaları hafifçe abdükte olacak şekilde sırtüstü yatabilir ve hafif direnç için bir theraloop kullanılabilir. Ayakta yapmak bile bir seçenektir.  Hastalardan kasılmayı yavaşça artırmaları ve ağrıyı en aza indirmeleri istenir. Kasılmayı yaklaşık 45 saniye tutabilir ve günde birkaç kez 4 kez tekrarlayabilirler.

Düşük hızda yüksek yükte ev egzersizleri

Bir sonraki adım olarak, evde kolayca yapılabilecek düşük hızlı yüksek yük egzersizlerine bakacağız. Burada, potansiyel olarak aşırı yüklenme ve dolayısıyla tendonu ağırlaştırma olasılığı olduğundan ince bir denge bulunmalıdır. İlerlemeyi değerlendirmek için iyi bir gösterge, GTPS'de yaygın olan gece ağrısındaki değişikliktir.

Yan yatar pozisyonda (bantlı) istiridye kabuğu veya abdüksiyon gibi egzersizlerle kalça abdüktörlerini hedefleyebilsek de, ağırlık taşıyan egzersizler ağırlık taşımayan egzersizlere göre gluteal kasları daha fazla çalıştırır.

Örnek alıştırmalar şunlar olabilir:

• Bantlı sürgüler: Hasta destek için bir sandalyenin arkasında durur. Theraloop ayak bileklerinin etrafındayken ve etkilenen kalçanın ayağı kayan bir mat veya havlu üzerindeyken, hasta bacağını yavaşça abdüksiyona kaydırır ve başlangıç pozisyonuna döner.
• Yan adım: Bazen, hastanın durumuna bağlı olarak, iten bacağa odaklanarak yan adım atmak kalça abdüktörlerini çalıştırmaya başlamak için yeterli olabilir

Egzersizler başlangıçta orta yoğunlukta ve düşük tekrarlarla haftada en az 3 kez yapılmalıdır. Uygun bir yük oluşturmak için egzersizleri takip eden 24 saat içinde tendon reaktivitesini yakından izleyin. Temel bir kural için bu tabloya bakın. Ayrıca, daha önce de belirtildiği gibi, başarının iyi bir göstergesi gece ağrısındaki değişikliktir.

GTPS için Egzersiz Protokolü

Son gelişmelerde, Mellor ve ark. (2018) , eğitim artı egzersiz ile kortikosteroid kullanımı ve bekle-gör yaklaşımını karşılaştıran prospektif tek kör randomize bir klinik çalışma yürütmüştür. Bu deneme tasarımı, eğitimin üzerine yapılan egzersizlerin doğal kurs koşullarından daha iyi olup olmadığını analiz etmemizi sağlar.

Sekiz hafta sonra, egzersiz grubu %80 başarı oranıyla ağrı ve global algılanan değişim açısından diğer iki gruptan önemli ölçüde daha iyiydi. 12 aylık takipte, egzersiz grubu global algılanan değişim açısından bekle-gör grubundan ve kortikosteroid enjeksiyonu grubundan daha iyiydi ve bu nedenle gluteal tendinopati yönetiminde etkili bir yol olarak kabul edilebilir.

Egzersiz grubuna durum hakkında eğitim, yük yönetimi hakkında tavsiyeler ve tendonların kapasitesini kademeli olarak artırmak için aşağıdaki egzersizler verilmiştir:

Egzersizler, sekiz hafta boyunca bir fizyoterapistle 14 bireyselleştirilmiş seansta ve evde günlük olarak yapıldı. Tüm egzersizlerde zorluk derecesini izlemek için Borg ölçeği kullanılır. Isınma hareketleri 11-12 gibi hafif bir seviyede, fonksiyonel yeniden antrenman 13-15 gibi biraz zordan zora doğru bir seviyede ve hedeflenen güçlendirme Borg ölçeğine göre 14-17 gibi zordan çok zora doğru bir seviyede yapıldı. Fonksiyonel yeniden eğitim sırasında trokanterik ağrıda herhangi bir değişiklik kabul edilmemiştir. Egzersizden sonra hafiflediği ve gece veya ertesi sabah ağrıyı artırmadığı sürece maksimum NPRS 5/10 tolere edilmiştir.

Protokolde yer alan alıştırmaları yazılı olarak burada bulabilirsiniz:

Isınma/düşük yük aktivasyon Egzersizleri

• Sırtüstü yatarken statik abdüksiyon
• Ayakta statik abdüksiyon

Fonksiyonel yeniden eğitim egzersizleri:

• Köprüleme (Çift bacak)
• Ofset köprüleme
• Tek Ayakla Hover
• Tek bacak uzatma
• Squat (Çift bacak)

Tek bacak odaklı egzersiz

• Ofset squat
• Tek bacak çömelme
• Step-up
• Scooter (mat üzerinde kayarak hamle)

Güçlendirme egzersizleri

• Yan adımlar
• Bant yan kızakları (kapı kızakları)
• Mini squat bilateral abdüksiyon

GTPS hakkında daha fazla bilgi edinmek ister misiniz? O halde aşağıdaki kaynaklara göz atın:

• Gluteal vs. Gluteal Tendinopatide Sham Exersies (Araştırma Derlemesi)
• Kronik Tendinopati Yönetiminde Şok Dalgasının Rolü - Sık Sorulan Sorular (Blog Yazısı)
• Podcast Bölüm 007 - Glen Robbins ve Benoy Mathew ile Kalça Patolojileri

Referanslar

Albers S, Zwerver J, Van den Akker-Scheek I. Genel popülasyonda alt ekstremite tendinopatisi insidansı ve prevalansı. Br J Sports Med. 2014;48

Del Buono A, Papalia R, Khanduja V, ve ark. Büyük trokanterik ağrı sendromunun yönetimi: sistematik bir derleme. Br Med Bull. 2012;102:115-31.

Ganderton, Charlotte ve diğerleri. "Büyük Trokanterik Ağrı Sendromu Olan Postmenopozal Kadınlarda Ağrı ve Disfonksiyonu İyileştirmek için Gluteal Yüklemeye Karşı Sham Egzersizleri: Randomize Kontrollü Bir Deneme." Journal of Women's Health (2018).

Grimaldi, Alison ve diğerleri. "Gluteal tendinopati: mekanizmalar, değerlendirme ve yönetim üzerine bir inceleme." Spor Hekimliği 45.8 (2015): 1107-1119.

Grimaldi, Alison ve diğerleri. "Lateral kalça ağrısı ile başvuran hastalarda MRG ile doğrulanmış gluteal tendinopati tanısı koymak için klinik testlerin faydası." Br J Sports Med (2016): bjsports-2016.

Magnusson SP, Langberg H, Kjaer M. Tendinopatinin patogenezi: yüklenmeye verilen yanıtın dengelenmesi. Nat Rev Rheumatol. 2010;6(5):262-8.

Mellor, Rebecca ve diğerleri. "Gluteal tendinopati kaynaklı global sonuç ve ağrı üzerinde kortikosteroid enjeksiyonu kullanımına karşı eğitim artı egzersiz ve bekle ve gör yaklaşımı: prospektif, tek kör, randomize klinik çalışma." bmj 361 (2018): k1662.

Picavet, H. S. J. ve J. S. A. G. Schouten. "Hollanda'da kas-iskelet sistemi ağrısı: prevalans, sonuçlar ve risk grupları, DMC3 çalışması." Ağrı 102.1-2 (2003): 167-178.

Segal NA, Felson DT, Torner JC, et al. Büyük trokanterik ağrı sendromu: epidemiyoloji ve ilişkili faktörler. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(8):988-92.

Strauss EJ, Nho SJ, Kelly BT. Büyük trokanterik ağrı sendromu. Spor Med Artroskopisi. 2010;18(2):113-9.