ภาวะกระดูกสะบ้าเคลื่อน | การวินิจฉัยและการรักษา

บทนำและกลไกการดำเนินโรค

ภาวะกระดูกสะบ้าเคลื่อนไม่มั่นคงมักเกิดขึ้นกับผู้ป่วยวัยรุ่นที่มีอาการรุนแรง และมักพบอาการรุนแรงในช่วงอายุ 10-20 ปี คิดเป็นร้อยละ 3 ของการบาดเจ็บหัวเข่าเฉียบพลัน และอัตราการเกิดซ้ำอาจแตกต่างกันไปตามแหล่งที่มา แต่พบได้บ่อยครั้ง

พยาธิกลไก

เอ็นต้นขาด้านหน้าจะออกแรงกับกระดูกสะบ้าที่อยู่ด้านข้างเล็กน้อยจากเส้นกึ่งกลาง และถูกต่อต้านโดยเอ็น vastus medialis และเอ็น patellofemoral ด้านใน เมื่อมีลักษณะทางกายวิภาค เช่น การเจริญผิดปกติของกระดูกสะบ้า, มุม Q ที่เพิ่มขึ้น, กระดูกสะบ้าอยู่สูง, ระยะห่างระหว่างกระดูกแข้งกับร่องกระดูกสะบ้าเพิ่มขึ้น และความผิดปกติของการบิดตัว อาจทำให้มีความเสี่ยงต่อการไม่มั่นคงของกระดูกสะบ้าหรือเคลื่อนได้มากขึ้น เนื่องจากการเคลื่อนออกของกระดูกสะบ้าหรือการเคลื่อนของกระดูก กระดูกอ่อนหลังกระดูกสะบ้าจะชนกับกระดูกต้นขาส่วนข้าง ข้อบกพร่องของกระดูกอ่อนดังกล่าวถือเป็นเรื่องปกติ และในประมาณร้อยละ 90 ของกรณี เอ็นสะบ้าหัวเข่าส่วนในจะแตกหรือยืดออก การเคลื่อนตัวที่ผิดปกติมักเกี่ยวข้องกับความเสียหายของกระดูกอ่อนมากขึ้นเนื่องจากกลไกพลังงานสูง

ภาพทางคลินิก

การเคลื่อนตัวของกระดูกสะบ้ามักเกิดขึ้นบ่อยที่สุดขณะเล่นกีฬา แต่ในบางกรณีก็อาจเกิดขึ้นโดยไม่ได้รับบาดเจ็บ ในเหตุการณ์ที่ก่อให้เกิดการบาดเจ็บ ข้อเข่าจะงอเป็นส่วนใหญ่และอาจถูกกดทับด้วยแรงวาลกัส หรือได้รับแรงกระแทกที่หัวเข่าด้านหน้าหรือด้านใน คนไข้จะบอกคุณว่าเข่าเสื่อมและรู้สึกเหมือนมีเสียงดังกรอบแกรบ ซึ่งอาจมีอาการบวมและอาจมีภาวะข้อเข่าเสื่อมร่วมด้วย อาการบาดเจ็บส่วนใหญ่จะทุเลาลงได้เอง และบางครั้งการมีภาวะข้อเสื่อมอาจเป็นสัญญาณเดียวที่บ่งบอกว่าเกิดภาวะเคลื่อนของข้อ

“ประเภท” ของผู้ป่วย 2 รายที่ประสบปัญหาความไม่มั่นคงของกระดูกสะบ้า Hiemstra และคณะ (2557)

1. การวาร์ป: ย่อมาจาก “Weak, Atraumatic, Risky anatomy, Pain and Subluxation” (กายวิภาคอ่อนแอ, เป็นโรค, เสี่ยง, เจ็บปวด และเคลื่อนออกจากตำแหน่ง) กลุ่มนี้ได้แก่ผู้ป่วยอายุน้อยที่มีความแข็งแรงของกล้ามเนื้อต้นขาด้านหน้าและการควบคุมระบบประสาทและกล้ามเนื้อลดลง (โดยเฉพาะอย่างยิ่งกล้ามเนื้อ vastus medialis) และความมั่นคงของแกนกลางร่างกายลดลง กลุ่มนี้ยังมีความเกี่ยวข้องกับปัญหาทางกายวิภาคที่ส่งผลต่อความไม่มั่นคงของกระดูกสะบ้าและการเกิดซ้ำของกระดูก เช่น โรคกระดูกสะบ้าเคลื่อน ร่องกระดูกสะบ้าตื้นและสั้น กระดูกฝ่าเท้าแบน ระยะห่างระหว่างปุ่มกระดูกแข้งกับร่องกระดูกสะบ้ากว้าง เอ็นยึดหย่อนมากขึ้น การเอียงของกระดูกสะบ้ามากขึ้น การจัดตำแหน่งของแขนขาแบบวาลกัส และความผิดปกติของการหมุนของกระดูกแข้งและกระดูกต้นขา ผู้ป่วยมักมีอาการปวดกระดูกสะบ้าและเคลื่อนออกจากตำแหน่งเดิมซ้ำๆ มากกว่าจะมีอาการเคลื่อนออกจากตำแหน่งโดยตรง การเคลื่อนไหวที่ต้องใช้แรงน้อยที่สุด มักเป็นสาเหตุหลักของอาการไม่มั่นคง และการเคลื่อนออกหรือการเคลื่อนออกของข้อมักเกิดขึ้นโดยไม่เกิดการบาดเจ็บ

1. นิ่ง: “แข็งแรง กายวิภาคปกติ ไม่เสถียร และเคลื่อนตัว” กลุ่มนี้ได้แก่ผู้ป่วยจำนวนมากที่กระดูกสะบ้าเคลื่อนเมื่ออายุมากขึ้น และผู้ป่วยที่เคลื่อนข้างเดียวมากขึ้น พวกเขามักจะมีความแข็งแรงของกล้ามเนื้อต้นขาด้านหน้าและความมั่นคงของแกนกลางร่างกายที่แข็งแรงกว่า และไม่มีปัจจัยทางกายวิภาคที่กระตุ้นชัดเจน เหตุการณ์ที่กระดูกเคลื่อนนั้นเป็นเหตุการณ์ที่กระทบกระเทือนจิตใจ และโดยมากแล้วผู้ป่วยจะไม่มีอาการปวดกระดูกสะบ้าหัวเข่าก่อนที่จะได้รับการรักษาการเคลื่อน

การตรวจสอบ

การตรวจสอบ

ในกรณีที่กระดูกสะบ้ายังคงเคลื่อนออก มีแนวโน้มสูงที่จะเคลื่อนออกด้านข้าง ในกรณีที่ไม่ซับซ้อนมากขึ้นของความไม่มั่นคงของกระดูกสะบ้าซึ่งเคลื่อนออกซ้ำๆ มักจะมองเห็นสัญญาณของกล้ามเนื้อต้นขาด้านหน้าอ่อนแรงและฝ่อลีบได้ ประเมินการจัดตำแหน่งของแขนขาและการมีมุม Q ที่เพิ่มขึ้น ผู้ป่วยหลายรายจะมีแขนขาอยู่ในตำแหน่งวาลกัส ซึ่งอาจเกิดจากการบิดตัวของกระดูกต้นขา การบิดเท้ามากเกินไป หรือการบิดกระดูกแข้งภายนอก แต่อาจเกิดจากกล้ามเนื้อสะโพกที่อ่อนแอได้เช่นกัน

การประเมินการทำงาน

ควรประเมินช่วงการเคลื่อนไหวและความแข็งแรงของขาส่วนล่างทั้งสองข้าง แต่การเปรียบเทียบกับค่าปกติอาจเป็นเรื่องที่น่าสนใจในกรณีที่มีการขาดดุลความแข็งแรงของสองข้าง

การยั่วยุ

• -การทดสอบการรับรู้ของกระดูกสะบ้า
• การทดสอบการเคลื่อนไหวเพื่อจับการเคลื่อนไหวของกระดูกสะบ้า

การตรวจสอบเชิงรุก

เครื่องหมาย J อาจบ่งบอกถึงความผิดปกติของกระดูกสะบ้าได้ นอกจากนี้ ยังอาจสังเกตพบความไม่สามารถที่จะเคลื่อนไหวและรับน้ำหนักข้อเข่าได้ รวมถึงสัญญาณของความกังวลในระหว่างการเคลื่อนไหวได้อีกด้วย

• การตรวจสอบแบบพาสซีฟ

ความเจ็บปวดและบวมมักเป็นอุปสรรคต่อการประเมินแบบเฉยๆ เมื่อเป็นไปได้ การตรวจมักจะเผยให้เห็นอาการเจ็บปวดที่ปุ่มกระดูกสะบ้าด้านในของกระดูกต้นขาและกระดูกสะบ้า และอาการกังวลระหว่างการเคลื่อนตัวออกด้านข้างของกระดูกสะบ้า Epicondyle ของกระดูกต้นขาส่วนข้างอาจเจ็บจากการชนกับกระดูกสะบ้าในระหว่างการเคลื่อนออกและ/หรือการเคลื่อนออก อาการเจ็บปวดที่ต้นกำเนิดของเอ็นสะบ้าหัวเข่าส่วนใน (อาการบาสเซตต์) อาจเป็นสัญญาณบ่งชี้ถึงการฉีกขาดของเอ็น การเคลื่อนที่ไปด้านข้างของกระดูกสะบ้าที่เพิ่มมากขึ้น (2 หรือ 3 ส่วนตามความกว้างของกระดูกสะบ้า) ร่วมกับความรู้สึกกังวล อาจทำให้เกิดแนวคิดเกี่ยวกับความหย่อนหรือเส้นเอ็นฉีกขาดได้

ความหย่อนของเอ็นโดยทั่วไปสามารถประเมินได้ด้วย คะแนน Beighton นักเขียนบางคนบรรยายถึงข้อบกพร่องที่สามารถสัมผัสได้ตามแนวเรตินาคูลัมด้านในหรือเอ็นสะบ้าหัวเข่าด้านใน

ผลการทดสอบการเสียดสีของกระดูกสะบ้า เป็นบวกอาจบ่งชี้ถึงการบาดเจ็บของกระดูกอ่อน

การเอียงไปด้านข้างของกระดูกสะบ้าอาจบ่งบอกว่าเรตินาคูลัมด้านข้างตึง

การรักษา

เริ่มรับน้ำหนักเต็มที่ตามที่ร่างกายทนได้ และเพิ่มช่วงการเคลื่อนไหวอย่างค่อยเป็นค่อยไป ร่วมกับการรับรู้ตำแหน่งของร่างกายและการฟื้นฟูความแข็งแรง ภาวะความคล่องตัวสูงเกินไปอาจเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดการเคลื่อนของกระดูกสะบ้า ดังนั้น ความแข็งแรงที่ดีและการควบคุมระบบประสาทและกล้ามเนื้อตลอดช่วงการเคลื่อนไหวจึงมีความสำคัญ

• เสถียรภาพของข้อต่อ patellofemoral จะได้รับการรักษาไว้โดยตัวทำให้เสถียรแบบคงที่ (กายวิภาคของข้อต่อ) ตัวทำให้เสถียรแบบแอ็คทีฟ (M. กล้ามเนื้อ Quadriceps femoris และกล้ามเนื้อที่ช่วยรักษาเสถียรภาพแบบพาสซีฟ (เอ็นเรตินาคิวลาร์) เนื่องจากสามารถฝึกการใช้เครื่องมือรักษาเสถียรภาพแบบแอคทีฟได้โดยใช้การจัดการแบบอนุรักษ์นิยม การเสริมความแข็งแรงที่มีประสิทธิผลจึงควรเน้นที่การต่อต้านการเคลื่อนตัวออกด้านข้างที่มากเกินไปของกระดูกสะบ้าและตำแหน่งเข่าโก่งก่อน ด้วยเหตุนี้ กล้ามเนื้อ vastus medialis และกล้ามเนื้อก้นจึงสามารถมุ่งเน้นได้ตั้งแต่ช่วงเริ่มต้นของการฟื้นฟู ผู้ป่วยควรมีความแข็งแรงเพียงพอที่จะทนต่อโมเมนต์การหมุนภายนอกที่เกิดจากแรงวาลกัส เช่น ในระหว่างการแท็กเกิลในการเล่นรักบี้ กล้ามเนื้อต้นขา ด้านหลังก็มีบทบาทสำคัญเช่นกัน

• การดามกระดูกหรือ การพันเทปแบบแมคคอนเนลล์ สามารถช่วยให้ผู้ป่วยกลับมามีส่วนร่วมในกิจกรรมกีฬาต่างๆ หรือเอาชนะความกลัวในการรับน้ำหนักที่หัวเข่าในระยะแรกของการฟื้นฟูได้ อุปกรณ์พยุงเข่าแบบบานพับหรืออุปกรณ์พยุงเข่าด้านข้างอาจช่วยเพิ่มความรู้สึกมั่นคงของผู้ป่วยและเพิ่มความเชื่อมั่นในเข่า

อ้างอิง

Petri M, Ettinger M, Stuebig T, Brand S, Krettek C, Jagodzinski M, Omar M. แนวคิดปัจจุบันเกี่ยวกับการเคลื่อนตัวของกระดูกสะบ้า การบาดเจ็บที่ซุ้มประตู 1 กันยายน 2558;4(3):e29301. doi: 10.5812/atr.29301. รหัส PM: 26566512; รหัส PMC: PMC4636822.

Hiemstra LA, Kerslake S, Lafave M, เฮิร์ด SM, Buchko GM การนำเสนอระบบการจำแนกประเภทสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะกระดูกสะบ้าหัวเข่าไม่มั่นคง (WARPS และ STAID) Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc ยาแก้ปวดข้อเข่า 2014 พ.ย.;22(11):2776-82. ดอย: 10.1007/s00167-013-2477-0. Epub 2013 มี.ค. 28. รหัส PM: 23536205.

จอห์นสัน ดีเอส, เทิร์นเนอร์ พีจี การจัดการภาวะกระดูกสะบ้าเคลื่อนออกด้านข้างครั้งแรก เข่า. 2019 ธ.ค.;26(6):1161-1165. ดอย: 10.1016/จ.เข่า.2019.10.015. Epub 2019 พ.ย. 11. รหัส PM: 31727430. 

Baryeh K, Getachew F. การเคลื่อนของกระดูกสะบ้า: ภาพรวม Br J Hosp Med (ลอนดอน) 2 ส.ค. 2564;82(8):1-10. doi: 10.12968/hmed.2020.0429. Epub 2021 ส.ค. 4. รหัส PM: 34431342. 

Ménétrey J, Putman S, Gard S. กลับมาเล่นกีฬาได้อีกครั้งหลังจากการเคลื่อนตัวของกระดูกสะบ้าหรือหลังการผ่าตัดภาวะกระดูกสะบ้าเคลื่อน Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc ยาแก้ปวดข้อเข่า ต.ค. 2557;22(10):2320-6. doi: 10.1007/s00167-014-3172-5. Epub 22 ก.ค. 2014. รหัส PM: 25047793; รหัส PMC: PMC4169614. 

Weber AE, Nathani A, Dines JS, Allen AA, Shubin-Stein BE, Arendt EA, Bedi A. แนวทางอัลกอริทึมในการจัดการความคลาดเคลื่อนของ Patellar ด้านข้างที่เกิดซ้ำ เจ โบน จอย เซอร์จ แอม. 2016 2 มี.ค.;98(5):417-27. ดอย: 10.2106/JBJS.O.00354. แก้ไขใน: เจ โบน จอย เซอร์จ แอม. 15 มิถุนายน 2559;98(12):e54 รหัส PM: 26935465.

มาร์ติน อาร์เค, ลีแลนด์ ดีพี, คริช เอเจ, ดาห์ม ดีแอล. การรักษาอาการกระดูกสะบ้าเคลื่อนครั้งแรกและการประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะกระดูกสะบ้าเคลื่อนไม่คงที่ที่เกิดซ้ำ Sports Med Arthrosc Rev. 2019 ธ.ค.;27(4):130-135. doi: 10.1097/JSA.0000000000000239 รหัส PM: 31688530. 

หลิง DI, แบรดี้ JM, อาเรนต์ E, ทอมป์กินส์ เอ็ม, เอเจล J, อัสเคนเบอร์เกอร์ เอ็ม, บัลคาเรก พี, ปาริกห์ เอส, ชูบิน สไตน์ บีอี การพัฒนาแบบจำลองตัวแปรหลายตัวโดยพิจารณาจากปัจจัยเสี่ยงแต่ละบุคคลของการเคลื่อนของกระดูกสะบ้าด้านข้างที่เกิดซ้ำ เจ บอน จอย เซอร์จ แอ๊ม 7 เม.ย. 2021;103(7):586-592. ดอย: 10.2106/JBJS.20.00020. รหัส PM: 33787553.