กลุ่มอาการม้าคอดา | การวินิจฉัยและการรักษา

บทนำและกลไกการดำเนินโรค

Cauda equina คือส่วนปลายของไขสันหลัง โดยทั่วไปไขสันหลังจะสิ้นสุดที่ระดับ L2 โดยจะสิ้นสุดที่เส้นประสาทที่คล้ายไขสันหลัง มันมีลักษณะคล้ายหางม้า ดังนั้นจึงเรียกว่า cauda equina โดยทั่วไปแล้วอาการ Cauda equina เกิดจากการกดทับของเส้นประสาทส่วนล่าง S2, S3, S4 และ S5 การกดทับของรากประสาทส่วนบนนั้นส่งผลต่อขาเป็นหลักและไม่ก่อให้เกิดอาการทั่วไป เช่น การดมยาสลบ โรค Cauda equina syndrome เป็นพยาธิสภาพที่ร้ายแรงซึ่งต้องได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที

พยาธิกลไก

สาเหตุที่พบมากที่สุดคือหมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อนหรือหมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อนออกมากจนไปกดทับรากของ cauda equina สาเหตุอื่นๆ ที่เป็นไปได้อาจเกิดจากก้อนเนื้อที่เกิดจากการติดเชื้อหรือเลือดออกหรือเศษกระดูกจากกระดูกสันหลังหัก ในการศึกษากลุ่มตัวอย่างเชิงสังเกตแบบหลายศูนย์ล่วงหน้าโดย Woodfield et al. ใน The Lancet (2022) ระดับที่ได้รับผลกระทบมากที่สุดคือ L4-L5 และ L5-S1

ระบาดวิทยา

Woodfield และคณะ ในปี 2022 พบว่าผู้หญิงอายุระหว่าง 30 ถึง 39 ปี มีอุบัติการณ์ CES สูงสุดที่ 7.2 (95% CI: 4.7–10.6) ต่อผู้หญิง 100,000 คนในประชากรต่อปี ในกลุ่มประชากรชาวสก็อตแลนด์ที่ถูกส่งตัวเข้ารับการผ่าตัดลดแรงกดฉุกเฉิน พบว่ามีผู้ป่วย 2.7 รายต่อผู้ใหญ่ 100,000 รายต่อปี ตามรายงานของ Greenhalgh et al. (2018) โรค cauda equina มักเกิดขึ้นในช่วงอายุ 31-50 ปี

ภาพทางคลินิก

สัญญาณและอาการ

ต้องมีอาการต่อไปนี้อย่างน้อยหนึ่งอาการ

• ภาวะผิดปกติของกระเพาะปัสสาวะและ/หรือลำไส้
• ความรู้สึกบริเวณอานลดลง
• ภาวะเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ อาจมีภาวะระบบประสาทผิดปกติที่ขาส่วนล่าง (สูญเสียการเคลื่อนไหว/ประสาทสัมผัส การเปลี่ยนแปลงของปฏิกิริยาตอบสนอง)

อาการเหล่านี้อาจเกี่ยวข้องกับอาการปวดหลังส่วนล่าง เนื่องจากสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของโรค cauda equina คือหมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อนที่

สามารถสังเกตอาการเริ่มต้นของโรค cauda equina ได้ 3 ประเภท โดยขึ้นอยู่กับอาการของผู้ป่วย:

1. อาการ cauda equina ที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วโดยไม่มีประวัติปัญหาหลัง
2. อาการเริ่มเฉียบพลันของภาวะผิดปกติของกระเพาะปัสสาวะและหรืออาการ cauda equina ร่วมกับประวัติปัญหาที่หลังและอาการปวดหลังส่วนล่าง
3. อาการ cauda equina จะเริ่มมีความรุนแรงขึ้นเรื่อยๆ โดยมีปัญหาที่หลังมาเป็นเวลานาน มักพบภาวะตีบแคบของกระดูกสันหลัง

การแสดงอาการของกลุ่มอาการ cauda equina ประเภทแรกนั้นพบได้น้อย ประเภทที่ 2 เป็นรูปแบบของโรค cauda equina ที่พบบ่อยที่สุด ประเภทสุดท้ายซึ่งมีการดำเนินไปอย่างช้าๆ เกิดขึ้นบ่อยครั้งในผู้สูงอายุ และมักไม่เร่งด่วน อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องมีการเฝ้าระวังอาการอย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะเนื่องจากผู้คนในช่วงวัยนี้มักไม่ทราบถึงความสำคัญของการเปลี่ยนแปลงการทำงานของกระเพาะปัสสาวะและลำไส้ พวกเขามักจะโทษว่าเป็นเพราะอายุที่มากขึ้น นอกจากนี้ พวกเขาอาจมีกิจกรรมทางเพศน้อยลง ซึ่งอาจปกปิดอาการของภาวะเสื่อมสมรรถภาพทางเพศได้

การจำแนกข้างต้นจะขึ้นอยู่กับการแสดงอาการ แม้ว่าจะมีประโยชน์และจำง่าย แต่การจำแนกประเภทต่อไปนี้เป็นประเภทที่ใช้กันมากที่สุด

การจำแนกประเภท CESI/CESR

ระบบการจำแนกประเภทนี้แบ่งระยะของโรค cauda equina syndrome ออกเป็น 5 ระยะ

1. อาการสงสัยว่าเป็น cauda equina syndrome (CESS) คือ อาการปวดหลังส่วนล่างทั้งสองข้าง หรือสูญเสียการทำงานของระบบการเคลื่อนไหวหรือการรับความรู้สึกที่ขา ในกรณีที่มีอาการดังกล่าว เรียกว่า CESS ทางคลินิก ในทางกลับกัน CESS ทางรังสีวิทยาจะเกิดขึ้นเมื่อมีหมอนรองกระดูกเคลื่อนขนาดใหญ่ใน MRI ซึ่งทำให้ cauda equina ถูกกดทับ ระยะนี้อาจมาพร้อมกับอาการและอาการทางระบบประสาทที่แตกต่างกัน และอาจบ่งบอกถึงความผิดปกติของหูรูดได้
2. กลุ่มอาการ cauda equina ระยะเริ่มต้น (CESE) นิยามว่าเป็นกลุ่มอาการ cauda equina ที่มีอาการเพียงอย่างเดียว มีการทำงานของกระเพาะปัสสาวะ ลำไส้ และเพศสัมพันธ์ปกติ รูปแบบการปัสสาวะอาจจะเปลี่ยนไป แต่ความรู้สึกบริเวณฝีเย็บยังปกติ หรืออาจเกิดการเปลี่ยนแปลงของความรู้สึกบริเวณอุ้งเชิงกรานร่วมกับการทำงานของกระเพาะปัสสาวะปกติ
3. CESI ถูกกำหนดให้เป็นกลุ่มอาการ cauda equina ที่ไม่สมบูรณ์ คนไข้มีปัญหาในการปัสสาวะซึ่งมีสาเหตุมาจากเส้นประสาท อาการเหล่านี้อาจรวมถึงความรู้สึกในการปัสสาวะที่เปลี่ยนไป การสูญเสียความต้องการที่จะปัสสาวะ การไหลของปัสสาวะไม่ดี ต้องเบ่ง และความรู้สึกบริเวณฝีเย็บที่เปลี่ยนแปลงไป แต่อาการเหล่านี้ไม่ได้นำไปสู่การสูญเสียการทำงานของกระเพาะปัสสาวะ คนเหล่านี้ยังคงสามารถควบคุมกระเพาะปัสสาวะได้ และอาจยังถ่ายปัสสาวะได้ แม้ว่าจะถ่ายได้ยากกว่าก็ตาม
4. กลุ่มอาการ Cauda equina ที่มีการคั่งของปัสสาวะ (CESR) ในทางกลับกัน หมายถึงกลุ่มอาการ cauda equina ที่มีการคั่งของปัสสาวะโดยไม่เจ็บปวด ผู้ป่วยเหล่านี้ไม่สามารถควบคุมกระเพาะปัสสาวะของตนได้อีกต่อไป ปัสสาวะคั่งและมีน้ำไหลออกมา แม้ว่าจะไม่เจ็บปวดก็ตาม เมื่อผู้ป่วยมาถึงระยะนี้ ไม่สามารถพลิกกลับสถานการณ์ได้
5. กลุ่มอาการ cauda equina ที่สมบูรณ์ (CESC) หมายถึงการสูญเสียการทำงานของประสาทสัมผัสและการเคลื่อนไหวโดยสิ้นเชิง

การตรวจสอบ

การถามเพียงว่าคนไข้กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ถือเป็นการไม่เหมาะสม ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่เป็นระยะปลายของ CES และในกรณีส่วนใหญ่ ก่อนที่ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่จะเกิดขึ้น จะมีการเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อยของความรู้สึกในการปัสสาวะ การไหลของปัสสาวะ และความถี่ ซึ่งต้องมีการตรวจสอบ ในทำนองเดียวกัน จำเป็นต้องประเมินทั้งลักษณะเชิงอัตนัยและเชิงวัตถุของความรู้สึกบริเวณฝีเย็บ รอบทวารหนัก และอวัยวะเพศ – จาก Lavy et al., International Orthopaedics (2022)

การตรวจสอบเชิงอัตนัย

การตรวจร่างกายเบื้องต้นเป็นสิ่งสำคัญมาก โดยเฉพาะในช่วงเริ่มต้นของการเกิดอาการ cauda equina syndrome ลักษณะเด่น 5 ประการของโรค cauda equina ได้รับการยอมรับ อย่างไรก็ตามไม่มีลำดับเหตุการณ์ในการนำเสนออาการ

1. อาการปวดเส้นประสาททั้งสองข้าง การรับรู้ถึงความอ่อนแรงทั้งสองข้าง ความรู้สึกที่บริเวณฝีเย็บลดลง: ความผิดปกติทางประสาทสัมผัสใน “บริเวณอานม้า”
2. ภาวะปัสสาวะผิดปกติและลำไส้ผิดปกติ
   1. อาการผิดปกติของกระเพาะปัสสาวะเป็นอาการที่มักรายงานมากที่สุด และอาจมีตั้งแต่ปัสสาวะบ่อยขึ้น ปัสสาวะลำบาก การเปลี่ยนแปลงของกระแสปัสสาวะ กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ และปัสสาวะคั่งค้าง
   2. การสูญเสียหรือลดโทนเสียงทวารหนักอาจเห็นได้ชัดเจนหากผู้ป่วยรายงานว่ามีอาการลำไส้ผิดปกติ
3. ภาวะผิดปกติของลำไส้สามารถรวมถึงภาวะกลั้นอุจจาระไม่อยู่ ไม่สามารถควบคุมการขับถ่ายได้ และ/หรือไม่สามารถรับรู้ได้ว่าลำไส้เต็มหรือไม่ ส่งผลให้มีอุจจาระล้นออกมา
4. การสูญเสียสมรรถภาพทางเพศ
5. อาการชาบริเวณอานม้า

สิ่งสำคัญคือ การสั่งยาแก้ปวดสำหรับอาการปวดหลัง เช่น ยาโอปิออยด์ เป็นประจำ อาจทำให้เกิดอาการที่แอบแฝงเป็น CES ได้

การตรวจร่างกายทางคลินิก

การทบทวนอย่างเป็นระบบของ Hoeritzauer et al. (2018) พบการศึกษาความแม่นยำในการวินิจฉัย 7 รายการสำหรับโรค cauda equina แต่ไม่มีรายการใดแม่นยำในการระบุการมีอยู่ของพยาธิวิทยา

การตรวจระบบประสาทแบบเต็มรูปแบบประกอบด้วย การทดสอบผิวหนัง การทดสอบไมโอโทม เพื่อค้นหาความอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ และ การทดสอบปฏิกิริยาตอบสนอง การทดสอบทางประสาทสัมผัสสามารถทำได้โดยการประเมินความรู้สึกจากการสัมผัสเบาๆ และการกระตุ้นจุดเล็กๆ ในบริเวณอานม้า รวมถึงก้น ต้นขาส่วนใน และบริเวณรอบทวารหนัก

หากคุณสงสัยว่ารอยโรคอยู่สูงขึ้นไป (ระบบประสาทส่วนกลาง) ควรทำการทดสอบเซลล์ประสาทสั่งการส่วนบน เช่น รีเฟล็กซ์บาบินสกี การทดสอบโคลนัส การทดสอบโทนของกล้ามเนื้อ การรับรู้ตำแหน่งข้อต่อ และการทดสอบการเดิน

แองกัส และคณะ (2021) พบแบบย้อนหลังว่าผู้ที่มีอาการ cauda equina syndrome มักมีการสูญเสียการตอบสนองของเอ็นร้อยหวายทั้งข้างเดียวและสองข้างมากกว่า

อาการ Cauda equina syndrome เป็นการวินิจฉัยทางคลินิก แต่ควรได้รับการสนับสนุนด้วยการตรวจด้วยภาพ (MRI) เนื่องจากอาการอาจเกิดขึ้นได้จากสาเหตุต่างๆ มากมาย

การรักษา

การแนะนำอย่างทันท่วงทีและเหมาะสม

บุคคลที่มีอาการ cauda equina syndrome (CES) มักจะถูกส่งตัวในช่วงปลายเมื่อไม่สามารถฟื้นฟูความเสียหายทางระบบประสาทได้ อาการและ/หรือสัญญาณที่ระบุไว้ในแนวทางการส่งต่อฉุกเฉิน การถ่ายภาพ และการรักษา CES คืออาการของ CES ที่เกิดขึ้นในระยะหลังและไม่สามารถกลับคืนได้ อาจจะสายเกินไปที่จะส่งต่อคนไข้ในตอนนี้ ในปี 2017 ท็อดด์ ได้เสนอชุดธงแดงที่แท้จริงและธงขาว ธงขาวหมายถึงธงของ “ความพ่ายแพ้และการยอมแพ้” ซึ่งหมายความว่าหากคุณพบสัญญาณและอาการเหล่านั้น ความเสียหายอาจจะไม่สามารถกลับคืนได้ และการส่งต่อผู้ป่วยรายนั้นอาจจะสายเกินไปเสียแล้ว ดังนั้นจึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องคัดกรองสัญญาณเตือนที่ชัดเจน เนื่องจากสัญญาณเตือนเหล่านี้อาจสร้างความเสียหายเพิ่มเติมที่หลีกเลี่ยงได้ในอนาคต

การส่งต่อกรณีฉุกเฉิน 

เมื่อผู้ป่วยบ่นว่ามีอาการปวดหลัง ปวดขา หรือทั้งสองอย่าง ซึ่งเพิ่งเกิดขึ้น (ภายใน 2 สัปดาห์) จากอาการใดๆ ต่อไปนี้ จะต้องได้รับการส่งตัวฉุกเฉินไปยังสถานพยาบาลที่ใกล้ที่สุดที่มีบริการ MRI ฉุกเฉิน

• อาการปัสสาวะลำบากหรือรู้สึกปวดปัสสาวะ
• การเปลี่ยนแปลงความรู้สึกบริเวณรอบทวารหนัก รอบเป้า หรือบริเวณอวัยวะเพศ ผิวหนังชั้น S2-S5 – บริเวณดังกล่าวอาจมีขนาดเล็กหรือใหญ่เท่าอานม้า (มีการรายงานโดยอัตวิสัยหรือทดสอบโดยปริยาย)
• ความบกพร่องทางระบบประสาทอย่างรุนแรงหรือค่อยๆ เป็นค่อยๆ ไปของขาทั้งสองข้าง เช่น กล้ามเนื้ออ่อนแรงอย่างรุนแรง มีอาการเหยียดเข่า พลิกข้อเท้า หรือเหยียดเท้าหลังตรง
• สูญเสียความรู้สึกถึงความเต็มของทวารหนัก
• อาการเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ เช่น ไม่สามารถแข็งตัวหรือหลั่งน้ำอสุจิได้ หรือสูญเสียความรู้สึกในช่องคลอด

การอ้างอิงเร่งด่วน = การอ้างอิงภายใน 2 สัปดาห์

ในกรณีที่ผู้ป่วยของคุณมีอาการปวดขาทั้งสองข้างอย่างฉับพลัน หรือปวดขาข้างเดียวที่ลุกลามเป็นอาการปวดขาทั้งสองข้างโดยไม่มีอาการหรือสัญญาณของ CES คุณควรส่งตัวผู้ป่วยไปพบแพทย์โดยด่วน ซึ่งหมายความว่าผู้ป่วยจะต้องไปพบแพทย์ภายใน 2 สัปดาห์

ตาข่ายนิรภัย

ในระยะเริ่มแรกของโรค cauda equina อาจมีอาการไม่ชัดเจน เพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วยรู้ว่าจะต้องเข้ารับการรักษาเมื่อไรและอย่างไรจึงจะเหมาะสม การมีตาข่ายความปลอดภัยสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังร่วมกับอาการอื่นๆ จึงมีความจำเป็น เมื่อคุณส่งต่อผู้ป่วยอย่างเร่งด่วน สิ่งสำคัญคือต้องให้ความรู้แก่ผู้ป่วยในการจดจำสัญญาณเตือนที่อาจเกิดขึ้นได้ ในกรณีที่อาการและสัญญาณมีพัฒนาการขึ้น คุณควรส่งตัวไปพบแพทย์ฉุกเฉิน บัตรคนไข้ข้างล่างนี้อาจมีประโยชน์ในการดูแลความปลอดภัยให้กับคนไข้ของคุณ คุณสามารถค้นหาการ์ดนี้ได้ใน 30 ภาษาที่ ลิงก์ต่อไปนี้

อ้างอิง

Lavy C, Marks P, Dangas K, Todd N. กลุ่มอาการ Cauda equina - คู่มือการใช้งานจริงสำหรับคำจำกัดความและการจำแนกประเภท อินท์ ออร์โธป 2022 ก.พ.;46(2):165-169. doi: 10.1007/s00264-021-05273-1. Epub 2021 4 ธันวาคม. รหัส PM: 34862914; รหัส PMC: PMC8782783. 

Woodfield J, Lammy S, Jamjoom AAB, Fadelalla MAG, Copley PC, Arora M, Glasmacher SA, Abdelsadg M, Scicluna G, Poon MTC, Pronin S, Leung AHC, Darwish S, Demetriades AK, Brown J, Eames N, Statham PFX, Hoeritzauer I; ผู้ร่วมมือในการศึกษา UCES; ผู้ร่วมมือวิจัยผู้ฝึกงานศัลยกรรมประสาทแห่งอังกฤษ ข้อมูลประชากรของกลุ่มอาการ Cauda Equina: การศึกษาอุบัติการณ์เชิงประชากร ระบาดวิทยาประสาท 2022;56(6):460-468. ดอย: 10.1159/000527727. Epub 2022 ต.ค. 31. รหัส PM: 36315989; รหัส PMC: PMC9945186.

Woodfield J, Hoeritzauer I, Jamjoom AAB, Jung J, Lammy S, Pronin S, Hannan CJ, Watts A, Hughes L, Moon RDC, Darwish S, Roy H, Copley PC, Poon MTC, Thorpe P, Srikandarajah N, Grahovac G, Demetriades AK, Eames N, Sell PJ, Statham PFX; ผู้ร่วมมือ UCES; ผู้ร่วมมือวิจัยผู้ฝึกงานด้านศัลยกรรมประสาทแห่งอังกฤษ การนำเสนอ การจัดการ และผลลัพธ์ของโรค cauda equina นานถึงหนึ่งปีหลังการผ่าตัด โดยใช้รายงานของแพทย์และผู้เข้าร่วม: การศึกษากลุ่มตัวอย่างแบบคาดการณ์ล่วงหน้าหลายศูนย์ แลนเซ็ต เรก เฮลท์ ยูโร 17 พ.ย. 2022;24:100545. doi: 10.1016/j.lanepe.2022.100545. รหัส PM: 36426378; รหัส PMC: PMC9678980.

Greenhalgh S, Truman C, Webster V, Selfe J. การพัฒนาชุดเครื่องมือสำหรับการระบุกลุ่มอาการ cauda equina ในระยะเริ่มต้น โครงการพัฒนาศูนย์ดูแลสุขภาพพริม 2016 พ.ย.;17(6):559-567. doi: 10.1017/S1463423616000062. Epub 2016 เม.ย. 21. รหัส PM: 27098202. 

Greenhalgh S, Finucane L, Mercer C, Selfe J. การประเมินและการจัดการ opubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29935940f กลุ่มอาการ cauda equina ปฏิบัติการวิทยาศาสตร์ด้านกระดูกและกล้ามเนื้อ 2018 ต.ค.;37:69-74. doi: 10.1016/j.msksp.2018.06.002. Epub 2018 มิถุนายน 7. รหัส PM: 29935940. 

แองกัส เอ็ม, เคอร์ติส-โลเปซ ซีเอ็ม, คาร์ราสโก อาร์, เคอร์รี วี, ซิดดีค ไอ, ฮอร์เนอร์ ดีอี การกำหนดลักษณะความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นสำหรับการกดทับ cauda equina ในผู้ป่วยห้องฉุกเฉินที่มารับการรักษาโดยมีอาการปวดหลังที่ไม่รุนแรง: การวิเคราะห์ผลการศึกษาแบบย้อนหลัง 4 ปีในศูนย์ประสาทวิทยาที่ส่งต่อระดับตติยภูมิ เอเมิร์ก เมด เจ. 12 ต.ค. 2021:emermed-2020-210540. doi: 10.1136/ฉุกเฉิน-2020-210540. Epub ก่อนพิมพ์ รหัส PM: 34642235. 

ทอดด์ เอ็นวี. แนวทางปฏิบัติสำหรับกลุ่มอาการคอดาอีควินา ธงสีแดงและธงสีขาว การทบทวนอย่างเป็นระบบและผลกระทบต่อการจำแนกประเภท บร.เจ. นูโรศัลยกรรม 2017 มิ.ย.;31(3):336-339. doi: 10.1080/02688697.2017.1297364. Epub 2017 มี.ค. 2. รหัส PM: 28637110. 

Hoeritzauer I, Pronin S, Carson A, Statham P, Demetriades AK, Stone J ลักษณะทางคลินิกและผลลัพธ์ของกรณีที่ผลการสแกนเป็นลบและผลการสแกนเป็นบวกในผู้ที่สงสัยว่าเป็นโรค cauda equina: การศึกษาแบบย้อนหลังในผู้ป่วย 276 ราย เจ นิวรอล 2018 ธ.ค.;265(12):2916-2926. ดอย: 10.1007/ส00415-018-9078-2. Epub 2018 ต.ค. 8. รหัส PM: 30298195; รหัส PMC: PMC6244667.