Inledning

Lateral epikondylalgi (LE) är ett vanligt besvär som drabbar 1-3% av befolkningen i allmänhet. Det är vanligast att det inträffar i fyrtioårs- eller femtioårsåldern. Historiskt sett har läkare ansett att den viktigaste behandlingen av LE är att kontrollera inflammation. Den nuvarande konsensus talar om relativ överbelastning av senorna eller allmän dekonditionering för de uppgifter som ställs på den. För närvarande vet vi inte vad som förmedlar positiva resultat för detta tillstånd. Multimodala program verkar fungera. Denna studie syftade till att kontrollera om programmets förstärkande komponent leder till ytterligare fördelar.

Metoder

Inklusionskriteriet var helt enkelt diagnosen lateral epikondylalgi. Uteslutningskriterierna var:

• Har fått en steroidinjektion under de senaste 6 månaderna
• Inte ha engelska som huvudspråk
• < 18 år gammal
• Kognitiv funktionsnedsättning
• Komorbiditet på den ipsilaterala sidan (t.ex. karpaltunnelsyndrom)

Nittiofyra patienter anmälde sig och fördelades till en av två grupper:

1. Utbildning, aktivitetsmodifiering, smärtlindring genom isbildning, handledsortos, stretching
2. Exakt samma sak + stärkande övningar

Alla patienter fick 4-6 behandlingar fördelade över 12 veckor. De stärkande övningarna utfördes enligt följande:

Dorsiflexion:

• 0,5 kg
• 10 repetitioner
• Dagligen

När 30 repetitioner var möjliga ökades vikten till 1 kg för 10 repetitioner med samma progression till 30 repetitioner. När detta var möjligt infördes greppträning.

Greppstyrka:

• Mjuk kitt
• Böjde armbågen, gick vidare till extension
• Tre positioner: supination, pronation, neutral
• 3-5 repetitioner
• Dagligen

Vid varje session gick man igenom alla komponenter i behandlingsprogrammet.

Utfallsmåtten för denna studie var:

• Smärta i vila (NPRS)
• Smärta vid aktivitet (NPRS)
• Quick-DASH frågeformulär

Data samlades in vid baslinjen samt efter 6, 12, 24 och 52 veckor.

Resultat

Data erhölls slutligen för 38 patienter i grupp 1 och 21 patienter i grupp 2.

Båda grupperna förbättrades kollektivt från baslinjen vid varje tidsmätning och tidsmätning utom DASH vid 52 veckor. Intressant nog ökade DASH-poängen från 24 till 52 veckor.

Hur är det nu med skillnader mellan olika grupper? Det fanns inga. Det verkade som om tillägget av övningar inte ledde till bättre resultat.

Prata nördigt med mig

Varje behandling vi utför är multimodal, i ordets bredaste bemärkelse. Vi ger utbildning, manuell terapi och träningsterapi för tillstånd X. Men hur vet vi om till exempel utbildningsdelen fungerar? Pragmatiska studier behövs och är användbara i praktiken. Vi måste dock känna till effekterna av de isolerade delarna. Detta måste testas i en studie som föregår den multimodala pragmatiska studien. Annars slösar vi med resurserna. Författarna till detta dokument ville belysa den förstärkande delen av ett multimodalt program för LE. Är det användbart? Ger det några extra fördelar?

För att veta om en förstärkande komponent fungerar måste vi veta om den förstärkande komponenten överhuvudtaget förstärker. Tyvärr är det så att många försök med sjukgymnastik inte inkluderar mätningar av styrkan före och efter behandlingen. Hur vet vi om något har förstärkts? Det gör vi inte. Hur vet vi om stimulansen var lika tillräcklig för byggnadsarbetaren Bob som för advokaten Alice? Det gör vi inte. I den här artikeln mättes inte greppstyrkan, så vi vet helt enkelt inte om patienterna utförde stärkande övningar. Dessa kallas alltså för motståndsövningar. Semantik - ja - men en viktig distinktion.

Låt oss sopa det under mattan. De mätte inte styrka, kanske inte världens ände. Såg programmet åtminstone ut som ett förstärkningsprogram? Hårt nej. Du har säkert lagt märke till den extremt låga volymen - och förmodligen intensiteten. Minns du Bob och Alice? Jag antar att vi kan säga att de inte skulle bli lika laddade. Författarna inkluderade en progression, för att vara rättvis. Men 10 repetitioner med 0,5 kg som övergår till 30 repetitioner med 1 kg kommer sannolikt inte att göra susen, åtminstone inte för alla. Vi vet att det är bra med flera set och att det är bra med vilodagar när intensiteten är hög. Båda togs inte med i beräkningen.

Ett motargument skulle kunna vara: styrkeökningar och smärta/funktion förbättras inte linjärt. Vi kanske inte behöver ökad styrka för att förbättra smärta och funktion - vilket är en rimlig poäng. Den rådande uppfattningen i tendinopatilitteraturen är dock att vi måste ge tillräcklig stimulans (om än volym och/eller intensitet) för att strukturerna ska tåla belastning bättre i framtiden. Det finns en del diskussioner där borta, men låt oss inte öppna den maskburken.

Nu till resten av studien. Författarna noterade ett stort bortfall som väcker frågor, men jag kan egentligen inte göra några ytterligare kommentarer om det. En annan sak som är värd att notera är att författarna planerade att ha en kontrollgrupp, men misslyckades med att samla in deltagare för det som de ärligt anger i tidningen.

Huvudfrågan i utvärderingen var om tillägg av "stärkande" övningar leder till mer positiva och långvariga resultat, vilket inte riktigt kan besvaras här. När man tittar på graferna skulle man säga att behandlingen fungerar - eller hur? Kanske... En nyligen genomförd metaanalys av Ikonen et al (2021) visade att LE:s naturalförlopp är ganska gynnsamt, med eller utan behandling.

Detta är ett citat från deras slutsats:

"Cirka 90% av patienterna uppnår symtomfrihet efter 1 år utan någon behandling, och detta sker oavsett symtomens varaktighet före registreringen i studien."

Så "fungerar" behandlingen?

Referens

McQueen, K. S., Powell, R. K., Keener, T., Whalley, R. och Calfee, R. P. (2021). Styrkans roll vid icke-operativ behandling av tendinopati i laterala epikondylen. Journal of Hand Therapy, 34(4), 619-626.

Ikonen, J., Lähdeoja, T., Ardern, C. L., Buchbinder, R., Reito, A. och Karjalainen, T. (2022). Ihållande symtom på tennisarmbåge har litet prognostiskt värde: en systematisk översikt och metaanalys. Clinical Orthopaedics and Related Research®, 480(4), 647-660.