Inledning

I skolan har du säkert lärt dig om smärtteckningar för radikulär smärta. Redan under 2000-talets första årtionde stod det dock klart att radikulär smärta inte nödvändigtvis följer en dermatomal fördelning. Denna studie ville titta närmare på överensstämmelsen mellan visuell inspektion av teckningar av radikulär smärta som noterats av patienter och MRT. I praktiken uttrycker ofta en patient sina besvär och detta kan kompletteras med en smärtritning. Vid misstanke om radikulär smärta ordineras ofta medicinsk avbildning för att fastställa den drabbade nervroten och omfattningen av den eventuella nervrotspåverkan. Även om detta i många fall är en del av rutinpraxis vet vi inte förrän vi känner till överensstämmelsen mellan dessa smärtteckningar och den drabbade nervroten som bestäms med hjälp av MRT. I den här studien har Marco et al. (2023) jämförde ritningar över radikulär smärta och MRT-fynd.

Metoder

För att undersöka överensstämmelsen mellan ritningar av radikulär smärta och MR-fynd inkluderade denna studie deltagare med en två månader lång historia av ihållande smärta, som diagnostiserades med cervikal radikulopati på MR. Diagnosen ställdes av en neurokirurg baserat på klinisk information och MR-fynd som bedömts av en radiolog.

Smärtteckningarna gjordes på kroppsdiagram, både framifrån och bakifrån. Dessa diagram visades sedan för 4 kliniker (2 kirurger och 2 sjukgymnaster) som inte kände till den involverade nervroten enligt definitionen på MR-undersökningen. De fick endast information om att alla patienter som de fick smärtteckningarna från hade diagnostiserats med cervikal radikulopati på endast en nivå mellan C4 och C7. Baserat på patientens smärtteckning var de tvungna att identifiera vilken ryggradsnivå som var involverad. Överensstämmelsen mellan den MR-verifierade ryggmärgsnivån och klinikerns bedömning baserad på smärtteckning bedömdes med kappa. Dessutom undersöktes överensstämmelsen mellan bedömarna med hjälp av kappastatistik. Kappavärden tolkades som:

• ingen överenskommelse när <0,00
• liten överenskommelse 0,00-0,20
• rättvis överenskommelse 0,21-0,40
• måttlig överensstämmelse 0,41-0,60,
• väsentlig överenskommelse 0,61-0,80
• nästan perfekt överensstämmelse >0,81

Resultat

Totalt inkluderades 98 patienter med radiculopati på en nivå. De hade en medelålder på 48 år. De flesta av deltagarna hade en radikulopati i C6 eller C7, och endast i 4 respektive 7 fall var rötterna i C4 och C5 påverkade.

Nittiofem giltiga svar samlades in från klinikerna. Jämförelsen mellan ritningarna för radikulär smärta och MR-fynden visade att den övergripande överensstämmelsen var dålig. I endast 35,7% av fallen (medelvärde) var den MR-verifierade ryggradsnivån densamma som den kliniskt bedömda involverade nivån baserat på smärtritningen. Ingen av bedömarna angav C4 som den involverade nivån, medan MRT gjorde det hos 4 patienter. Endast 7% överensstämde mellan den kliniskt fastställda och den MR-verifierade nivån när C5 beaktades. För C6 var överensstämmelsen 34,7% mellan MRT och smärtteckningarna och för C7 var den 47,7%. När vi använder dessa chiffer för att få en bättre titt identifierades endast 18 av 54 personer korrekt för C6 och endast 15 av 33 personer klassificerades korrekt för C7. Detta visade att det inte fanns någon överensstämmelse mellan klinikerna baserat på smärtritningar och MRT.

Överensstämmelsen mellan bedömarna bedömdes som rimlig till måttlig eftersom kappa varierade mellan 0,281 och 0,561. Det verkar som att när kliniker utgår från smärtritningarna är de överens på ett relativt likartat sätt.

Frågor och funderingar

Den här studien bekräftar det som vi redan hade kunnat föreställa oss: ritningar över radikulära smärtor och MR-fynd stämmer inte så bra överens. Detta är faktiskt logiskt, med tanke på att smärtteckningar av radikulär smärta, som härrör från kirurgiska studier eller studier av nervblockader, dåligt återspeglar de smärtdiagram som vi alla lärde oss i skolan. Viktigt att tänka på var att C8-nervrotsengagemang inte togs med i beräkningen, men denna nivå utgör också en del av de cervikala ryggradsnerverna. Om den hade inkluderats hade det varit mycket troligt att de något högre poängen för C7 hade varit relativt lika poängen för C6. Enligt min mening var C7 bättre rankad eftersom C8 inte var ett möjligt alternativ. I den här studien talade man om radikulopati, som är en bredare term som omfattar radikulär smärta och sensoriska, motoriska störningar och reflexavvikelser. I denna artikel behandlas dock endast smärta, och därför kunde titeln också ha angett radikulär smärta i stället för radikulopati.

Radikulär smärta sägs ofta vara värre i armen än i nacken, men tabell 1 visar att VAS-poängen för arm- och nacksmärta är praktiskt taget lika. Detta skulle innebära att det inte nödvändigtvis behöver vara så att armen gör mer ont än nacken för att man ska vara säker på att man har en möjlig radikulär nervrotspåverkan hos den här patienten.

Detta urval uppvisade betydande funktionsnedsättning, vilket framgår av poängen i Neck Disability Index. Det är viktigt att notera att dessa patienter var planerade för operation, vilket kan betyda att de mer komplexa och/eller allvarliga fallen har analyserats i denna rapport. Flera patienter visade också smärtremisser utöver de förväntade remissmönstren för armen. En del har även ont i benen och nedre delen av ryggen. Detta kan betyda tre saker:

• Patienterna fick inte någon bra förklaring till vilken smärta de skulle beskriva
• De hade en central sensibiliseringskomponent
• I avsaknad av en provokativ testmanöver förstärktes inte den typiska radikulära smärtan, och försökspersonen hade svårt att skilja utstrålande smärta från nacken från andra smärtor i kroppen.

Denna reflektion är min, och jag vet inte i vilken utsträckning detta förklarar resultatet. Men jag hoppas att detta får dig att tänka på dessa resultat. Om du är intresserad av de möjligheter där smärtteckningar faktiskt kan vara användbara, rekommenderar jag att du läser följande blogginlägg: http://physiotutors.com/dermatome-maps-may-still-be-useful

Prata nördigt med mig

Några av de begränsningar som denna studie stötte på var den relativt lilla urvalsstorleken och det faktum att dessa resultat erhölls från insamlade data, men inte från ett verkligt kliniskt möte. Det sistnämnda är viktigt vid diagnostiska resonemang, eftersom Bertilson och hans kollegor 2007 visade att mer än 60% av patienterna gjorde tillägg till sin ursprungliga smärtritning. Detta skulle också ha gjort det möjligt att rapportera smärtans svårighetsgrad mer detaljerat, vilket skulle ha kunnat förbättra den diagnostiska precisionen mellan smärtteckningarna och MRT.

Positivt är att dessa resultat inte baserades på p-värden, utan att en inblick i resultaten diskuterades.

Budskap att ta med sig hem

Läkarnas bedömningar av den involverade cervikala nervrotsnivån baserat på smärtteckningar och MR-fynd stämmer inte överens. De smärtteckningar som samlats in här kan möjligen förbättras genom att patienterna ger ytterligare klinisk information, vilket är fallet i en verklig klinisk situation. Baserat på dessa resultat kan vi dra slutsatsen att man utifrån en smärtteckning inte med säkerhet kan säga vilken cervikal nervrotsnivå som är påverkad.

Läs mer om detta

Läs: http://physiotutors.com/dermatome-maps-may-still-be-useful

Titta här:

Referens

Marco B, Evans D, Symonds N, Peolsson A, Coppieters MW, Jull G, Löfgren H, Zsigmond P, Falla D. Fastställande av nivån för cervikal radikulopati: Överensstämmelse mellan visuell inspektion av smärtteckningar och magnetisk resonanstomografi. Pain Pract. 2022 Jun 28. doi: 10.1111/papr.13147. Epub före utskrift. PMID: 35765137.

Ytterligare referenser

Murphy DR, Hurwitz EL, Gerrard JK, Clary R. Smärtmönster och beskrivningar hos patienter med radikulär smärta: följer smärtan nödvändigtvis ett specifikt dermatom? Chiropr Osteopat. 2009 Sep 21;17:9. doi: 10.1186/1746-1340-17-9. PMID: 19772560; PMCID: PMC2753622.