Inledning

Syftet med denna studie var att hitta faktorer som förutsäger förbättring av temporomandibulära störningar. Att hitta faktorer som är relaterade till behandlingsresultat är relevant eftersom det kan ge vägledning om vilken behandling som bäst bör väljas. Flera studier har tidigare visat att manuell terapi är effektivt vid temporomandibulära besvär. Vanligtvis kan man förvänta sig en förbättring av smärtsymtomen under loppet av en månad. Det är dock inte känt vilka behandlingar som är överlägsna och därför kan denna studie, som utvärderar prediktorer för goda resultat efter manuell terapi, underlätta beslutet om huruvida en viss patient ska behandlas med manuell terapi eller inte.

Metoder

För att ta reda på vilka faktorer som förutsäger förbättring av temporomandibulära störningar genomfördes en prospektiv observationskohortstudie på ett italienskt tandläkarsjukhus. Vuxna från 18 års ålder och uppåt var berättigade till behandling när de diagnostiserats med en temporomandibulär ledstörning enligt DC/TMD-kriterierna. De hade inte fått någon behandling för sin sjukdom under de senaste 6 månaderna.

En sjukgymnast gjorde en oberoende bedömning av varje deltagare vid baslinjen och efter en månad. Under denna period gavs fyra 20- till 30-minuters manuella terapisessioner med en frekvens på 1 per vecka. Manuella behandlingstekniker riktades mot temporomandibulära leder, temporala muskler, massetermuskler, pterygoidmuskler och suprahyoidmuskler. Dessa sessioner gavs av 2 sjukgymnaster som hade mer än 5 års erfarenhet av temporomandibulära störningar och fått särskild utbildning.

Smärtintensitet var det primära resultatet och bedömdes enligt VAS för aktuell smärta, genomsnittlig smärta och värsta smärta under den senaste veckan. Den minsta kliniskt viktiga skillnaden var 30% och förbättringar under denna nivå betraktades som dåliga resultat.

Resultat

Sammanlagt rekryterades 120 deltagare och 90 av dem fullföljde hela studien. Två av dem som hoppade av började ta NSAID-läkemedel, 1 förflyttades på grund av arbete och 9 var tvungna att avbryta sitt deltagande på grund av reserestriktioner till följd av covid-19.

Följande faktorer kan användas för att förutsäga förbättring av temporomandibulära besvär enligt prediktionsmodellen: smärta vid munöppning, central sensitisering mätt med CSI, behandlingsförväntningar och antalet smärtställen. Enligt författarna uppvisade dessa prediktorer hög förklarad varians (R2 = 64%) och diskriminering (AUC = 0,90).

Prediktorerna användes för att ta fram ett screeningverktyg som konstruerades som ett nomogram. Genom att ange resultaten av din baslinjebedömning är det möjligt att beräkna sannolikheten för ett gott resultat hos din patient som följer interventionen.

Frågor och funderingar

Så hur kan detta verktyg hjälpa till att förutsäga förbättring av temporomandibulära besvär? Följande citat förklarar:

"Om en patient rapporterar en positiv behandlingsförväntan om MT får han eller hon 33 poäng för denna prediktor. Denna poäng beräknas genom att välja motsvarande baslinjevärde för prediktorn (i det här fallet: "Yes") och bestämma motsvarande punkter på linjen "Points" högst upp i diagrammet. Värdet "Total predictor points" kan erhållas om samma process replikeras för varje predictor och varje poäng summeras. Därefter dras en vertikal linje från linjen "Total predictor points" till linjen "Good outcome probability" längst ned i diagrammet för att uppskatta sannolikheten för ett gott utfall."

Själva diagrammet är något svårläst eftersom linjen med punkter inte visas så tydligt. Det kan dock hjälpa dig i din prognostisering och ge dig en uppfattning om huruvida manuell terapi kan vara av värde för den här patienten. Du kan se att en hög CSI-poäng (som indikerar förekomst av central sensitisering), tillsammans med en negativ behandlingsförväntan och mer smärta vid munöppning än 2/10 leder till en sannolikhet för ett bra resultat på mindre än 10%. Hos patienter med en komponent av central sensitisering kan man förvänta sig bättre resultat om man tar hänsyn till deras biopsykosociala sammanhang i stället för att enbart fokusera på biomekaniska frågor. För att få veta mer om detta föreslår jag att du överväger att följa Jo Nijs kurs hos oss! Det som jag tyckte var särskilt intressant var att man i den här studien försökte anpassa behandlingen efter individen i stället för att ge en standardiserad behandling, och även om man i den här studien inte undersökte behandlingens effektivitet, uppmuntrar jag starkt detta sätt att behandla!

Prata nördigt med mig

Urvalet av möjliga prediktorer baserades på tidigare forskning inom området för käkleder, men bredare kandidatprediktorer från förändrad smärtmodulering vid muskuloskeletala sjukdomar valdes. Den uppsättning prediktorer som beaktades i studien omfattade således ett brett spektrum av möjliga faktorer i den biopsykosociala miljön. Detta är särskilt viktigt eftersom vi nu vet att muskuloskeletala besvär inte bara har en biomedicinsk orsak, och det faktum att ett brett spektrum av möjliga faktorer valdes är mycket informativt.

Det är möjligt att förutsäga förbättring av temporomandibulära störningar med hjälp av det nomogram som tillhandahålls. Det bör dock noteras att det undersökta urvalet bestod av personer som besökte en tandklinik och kanske inte är direkt generaliserbart till patienter som hänvisas till sjukgymnastik. Något man bör ha i åtanke när man tittar på dessa resultat är att de faktorer som förutspår en förbättring av temporomandibulära besvär hade identifierats och testats i samma urval. Det hade varit bättre om prediktionsmodellen hade testats på ett nytt urval av patienter. Detta kan dock fortfarande göras, och det vore optimalt om denna nya population består av personer med ett brett spektrum av temporomandibulära störningar.

Modellen har genomgått flera kontroller, bland annat multikollinearitet, korsvalidering och intern validering. Hosmer-Lemeshow var icke-signifikant och detta visar att modellen har en bra passform. Modellen hade en relativt god förklarad varians, vilket innebär att modellen till stor del kan förklara den observerade spridningen i data. När den interna valideringen gjordes sjönk dock den förklarade variansen till 40%, vilket inte är så positivt. Jag är nyfiken på att se hur den här prediktionsmodellen skulle fungera i en orelaterad uppsättning människor.

Budskap att ta med sig hem

Denna kohortstudie ger en intressant inblick i vad som kan förutsäga smärtutfall efter manuell behandling av temporomandibulära besvär. Terapin administrerades genom kliniskt resonemang, och detta representerar vanlig praxis. Ett nomogram utvecklades för att ta reda på sannolikheten för framgång med manuell terapibehandling av temporomandibulära ledbesvär. Genom att bedöma smärta vid munöppning, central sensitisering uppmätt med CSI, behandlingsförväntningar och antalet smärtställen kan du få en uppfattning om sannolikheten för ett bra resultat. Detta bör nu valideras i ett orelaterat prov för att fastställa det kliniska värdet av prediktionsmodellen.

Referens

Asquini G, Devecchi V, Borromeo G, Viscuso D, Morato F, Locatelli M, Falla D. Prediktorer för smärtlindring efter ett program med manuell terapi för patienter med temporomandibulära störningar: En prospektiv observationsstudie. Muskuloskelet Sci Pract. 2022 Jul 31;62:102634. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102634. Epub före utskrift. PMID: 35939919.