Inledning

Debatten om huruvida kirurgisk eller konservativ behandling av rotatorcuffrupturer är att föredra är ofta förekommande och pågår fortfarande. Eftersom en stor andel av den arbetande befolkningen drabbas av rotatorkuffrupturer är det nödvändigt att ha en klar uppfattning om vilket behandlingsalternativ som är att föredra för att kunna remittera patienter mer effektivt. Enligt författarna är det ont om systematiska översikter och metaanalyser som undersöker detta ämne i samband med uppföljning på medellång sikt, och denna studie försökte fylla detta tomrum.

Metoder

Denna systematiska översikt omfattade randomiserade kontrollerade studier som jämförde konservativ och kirurgisk behandling av fullhudsruptur i rotatorkuffen hos patienter som var 18 år eller äldre. Det primära effektmåttet var effekten av konservativ eller kirurgisk behandling av rupturer i rotatorkuffen på Constant-Murley score (CMS) och den visuella analogskalan (VAS). Som sekundärt resultat rapporterades integriteten hos rotatorkuffsenan, utvärderad med magnetkamera eller ultraljud.

CMS är ett frågeformulär som utvärderar graden av smärta och förmågan att utföra aktiviteter i ett normalt dagligt liv. Det bedöms på en 100-gradig skala och omfattar 4 områden: smärta, aktiviteter i det dagliga livet, styrka och rörelseomfång i framåtböjning, utåtrotation, abduktion och inåtrotation av axeln. En högre poäng motsvarar en bättre funktionskvalitet.

Resultat

Den systematiska översikten omfattade 6 studier, som bestod av 3 olika kohorter: 2 av Kukkonen m.fl., 3 av Moosmayer m.fl. och 1 av Lambers-Heerspink m.fl. Efter 1 år visade CMS-poängen hos 257 patienter en ökning efter både kirurgisk och konservativ behandling av rotatorkuffrupturer. Den genomsnittliga CMS-poängen efter 12 månader var 79,2 (+/-13,7) i operationsgruppen och 72,7 (+/- 17,2) i den konservativa gruppen. Denna skillnad var statistiskt signifikant till förmån för den kirurgiska gruppen.

Efter 2 år utvärderades 211 patienter med CMS-resultatet och poängen var 80 (+/- 15) och 75 (+/- 15) i den kirurgiskt behandlade respektive den konservativt behandlade gruppen. Denna skillnad var inte statistiskt signifikant.

VAS-smärtpoängen efter 1 år utvärderades hos 147 patienter och var 1,4 (+/-1,6) i den kirurgiska gruppen och 2,4 (+/-1,9) i den konservativa gruppen. På samma sätt var den kirurgiska behandlingen av rotatorkuffbristningar överlägsen när det gäller VAS. Utvärderingen av den strukturella integriteten hos rotatorkuffreparationen efter kirurgisk behandling av rotatorkuffrupturer med hjälp av MRT visade att hos 24 av 69 patienter hittades retarderingar vid 1 års uppföljning.

Frågor och funderingar

Det som är intressant med det primära resultatet, CMS, är att objektiva fynd står för två tredjedelar av den totala poängen. Subjektiva fynd som smärtans svårighetsgrad och förmågan att utföra aktiviteter i det dagliga livet svarar för den återstående tredjedelen av totalpoängen. Båda är viktiga att tolka, men kliniker förlitar sig ofta mer på objektiva parametrar för att bedöma hur rehabiliteringen fortskrider. Blandningen mellan patientrapporterade subjektiva och objektivt uppmätta resultat gör detta frågeformulär till ett intressant verktyg att använda.

En statistiskt signifikant skillnad konstaterades efter 1 år i det funktionella resultatet mätt med CMS till förmån för den kirurgiska gruppen. Denna skillnad, även om den är statistiskt signifikant, kan inte anses vara kliniskt relevant med tanke på att det krävdes en skillnad på minst 10,4 poäng för att uppnå en kliniskt viktig förbättring av funktionsresultatet, vilket fastställdes i en tidigare studie av Kukkonen et al. (2013). Smärtintensiteten mätt med VAS efter 1 år var inte viktig eftersom en skillnad på minst 1,4 poäng ansågs nödvändig för att uppnå en minimal kliniskt meningsfull skillnad i en studie av Tashjian et al. (2009), som undersökte patienter med rotatorkuffsjukdom som behandlades konservativt. På samma sätt visade en studie av Kim et al. (2020), för patienter som genomgått artroskopisk behandling av rotatorkuffruptur, fastställdes den minsta viktiga skillnaden till 1,5 poäng.

I översikten betonas de statistiska skillnaderna till förmån för kirurgisk behandling av rotatorkuffrupturer, men skillnaderna var inte kliniskt meningsfulla och till och med hos mer än en tredjedel (35%) sågs retarderingar av de kirurgiskt behandlade kuffrupturerna. Med tanke på de potentiella komplikationerna efter operationen vill vi helst inte överbetona vikten av operation mot bakgrund av dessa små skillnader mellan de båda grupperna.

Det är inte heller särskilt förvånande att den kirurgiska behandlingen av rotatorkuffrupturer var "överlägsen" efter 1 år. Många studier som jämför kirurgi med konservativ behandling visar snabbare förbättringar efter kirurgi, som sedan planar ut vid långtidsuppföljning.

Prata nördigt med mig

Inget att säga om de metodologiska aspekterna av denna systematiska granskning, eftersom den utfördes enligt konstens regler. En begränsning för mig personligen är att vikten av kirurgi betonas för mycket. Ytterligare begränsningar som författarna erkänner är den omfattande heterogeniteten bland de analyserade patienterna (t.ex. isolerade supraspinatusbristningar eller varierande bristningar i infra-, supraspinatus och subscapularis). På samma sätt gavs ingen information om tårens storlek och olika kirurgiska ingrepp jämfördes.

I en studie kompletterades konservativ behandling av rotatorkuffrupturer med kortikosteroidinjektioner, vilket kan öka risken för retarderingar. Ingen information om den fysioterapeutiska behandlingen av rotatorkuffrupturer gavs, men när man tittade på de inkluderade studierna blev det tydligt att de ofta använde "standardiserade" fysioterapiprotokoll i öppenvårdsmiljöer eller i hemmet. I hemmet kan följsamheten vara mindre optimal, i ännu högre grad hos patienter som anmäler sig för operation och sedan randomiseras till en konservativ "kontrollgrupp". Användningen av standardiserade övningar kanske inte kan matcha kapaciteten hos individuellt skräddarsydd träningsterapi. Sammanfattningsvis har denna översikt försökt besvara en intressant klinisk fråga, men resultaten mellan kirurgisk och sjukgymnastisk behandling av rotatorkuffrupturer är likartade eftersom det inte finns några kliniskt viktiga skillnader.

Budskap att ta med sig hem

Statistiskt signifikanta skillnader konstaterades efter kirurgisk behandling av rotatorkuffrupturer, men minimala kliniska skillnader uppnåddes inte. Som i många studier där kirurgi jämförs med konservativ behandling sågs en snabb förbättring med kirurgi, men denna skillnad utjämnades vid halvtidsuppföljningen. Sammanfattningsvis är kirurgisk behandling av rupturer i rotatorkuffen inte överlägsen konservativ behandling.

Referens

Longo, U. G., Risi Ambrogioni, L., Candela, V., Berton, A., Carnevale, A., Schena, E., & Denaro, V. (2021). Konservativ kontra kirurgisk behandling av patienter med rotatorkuffruptur: en systematisk översikt och META-analys. BMC muskuloskeletala sjukdomar, 22, 1-10.

Ytterligare referenser

Kukkonen, J., Kauko, T., Vahlberg, T., Joukainen, A., & Äärimaa, V. (2013). Undersökning av minimal kliniskt viktig skillnad för Constant score hos patienter som genomgår operation av rotatorkuffen. Journal of shoulder and elbow surgery, 22(12), 1650-1655.

Tashjian, R. Z., Deloach, J., Porucznik, C. A., & Powell, A. P. (2009). Minimala kliniskt viktiga skillnader (MCID) och patientacceptabelt symtomatiskt tillstånd (PASS) för visuella analogskalor (VAS) som mäter smärta hos patienter som behandlas för rotatorkuffsjukdom. Journal of shoulder and elbow surgery, 18(6), 927-932.

Kim, D. M., Kim, T. H., Kholinne, E., Park, J. H., Shin, M. J., Kim, H., ... & Koh, K. H. (2020). Minimal kliniskt viktig skillnad, betydande klinisk nytta och patientacceptabelt symtomatiskt tillstånd efter artroskopisk reparation av rotatorkuffen. The American Journal of Sports Medicine, 48(11), 2650-2659.

Cook, T., och Lewis, J. (2019). Rotatorkuffrelaterad axelsmärta: att injicera eller inte injicera?. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 49(5), 289-293.