Inledning

Blodflödesbegränsande träning (BFR) är ett användbart träningsalternativ om högintensiv träning är för smärtsam eller kontraindicerad, t.ex. i de tidiga stadierna av (postoperativ) rehabilitering. I knän har det visat sig vara hypoalgesiskt, och positiva effekter som förbättrad muskelstyrka, tillväxt och senanpassningar har visats hos friska individer. De nuvarande bevisen stöder träning som förstahandsbehandling för lateral armbågstendinopati. Eftersom nyttan av träning på smärta och funktion oftast är liten, är det viktigt att hitta sätt att förbättra resultaten. Tillägget av BFR kan vara användbart för att förbättra resultaten av träningsterapi i takt med att evidensen för dess användning (särskilt i nedre extremiteterna) ökar. Denna randomiserade kontrollerade studie undersökte effekten av BFR med låg belastningsmotstånd jämfört med skenbehandling på smärta, funktionsnedsättning, greppstyrka och global bedömning av förändring.

Metoder

Effekterna av BFR med låg belastningsresistans jämfört med BFR på låtsas undersöktes i en RCT. Patienter mellan 18 och 60 år med symtom på tendinopati i laterala armbågen i mer än 2 veckor var kvalificerade kandidater. Diagnosen lateral armbågstendinopati ställdes när det fanns smärta vid palpation av den laterala epikondylen, ett positivt Cozen- och/eller Maudsley- och/eller Mill-test och en minskning på mer än 10% av greppstyrkan med armbågssträckning jämfört med armbågsflexion. Det var inte säkert att alla dessa kriterier behövde uppfyllas.

Tolv fysioterapisessioner genomfördes under en period av 6 veckor (2 sessioner per vecka). Dessa sessioner var standardiserade och innehöll mjukdelsmassage, handledda övningar (med BFR eller utan BFR), rådgivning och utbildning. Varje session varade i 30-45 minuter. Ett hemträningsprogram kompletterade de fysiska besöken varannan dag och gavs via ett träningshäfte.

Ett träningsprogram i två steg användes:

1. I det första steget utfördes alla övningar med BFR eller sham-BFR. Fyra set (30-15-15-15-15 repetitioner) av armbågsflexion och -extension (koncentrisk-excentrisk) utfördes med 30 % av 1-RM med hantlar. Därefter följde handledsflexions-, extensions- och supination-pronationsövningar med 3 uppsättningar om 10 repetitioner med minsta möjliga fria vikt baserat på smärtövervakning (acceptabel smärta under övningen <2/10 NPRS). Varje vecka utvärderades belastningstoleransen och belastningen ökades med 0,5-1 kg beroende på smärtan under belastningen. Som avslutning på behandlingen utfördes statiska stretchövningar (3 repetitioner x 30 sekunder) av handledens sträckare och böjare.
2. Det andra steget inleddes efter minst 2 veckors träning när patienterna var smärtfria under eller efter övningarna. I det andra stegets program fortsatte övningarna från det första stegets träningsprogram (med BFR eller sham-BFR) och därefter utfördes övningar utan BFR. Bland annat väggarmhävningar, handledsförlängning och -flexion med hjälp av en gummistång, handgrepp med hjälp av en softboll och stående roddövningar.

De primära utfallsmåtten omfattade följande mått:

• Smärtintensitet, uppmätt på en NPRS-skala,
• Smärta och funktionsnedsättning utvärderades med hjälp av PRTEE-poängen (patient-rated tennis elbow evaluation). Poängen sträcker sig från 0-100, där lägre poäng innebär mindre smärta och funktionsnedsättning,
• Smärtfri greppstyrka (PFGS)
• Global bedömning av förändring (GROC)

Resultat

Totalt inkluderades 46 deltagare som randomiserades till interventions- eller skeninterventionsgruppen. De hade en medelålder på 45,2 år och de flesta av dem hade haft sina symtom i 6 veckor.
Resultaten utvärderades efter 6 och 12 veckor och visade att en statistiskt signifikant förbättring mellan grupperna sågs till förmån för interventionsgruppen efter 6 och 12 veckor för PRTEE och GROC. Vid 6 veckor förbättrades greppstyrkan mer i interventionsgruppen, men inte vid 12 veckor. Smärtpoängen förbättrades mer i interventionsgruppen efter 12 veckor.

Resultaten visade på statistiskt signifikanta förbättringar i BFR-gruppen, men dessa skillnader var inte kliniskt viktiga mellan grupperna när det gällde smärta och smärtfri greppstyrka. Endast funktion, mätt med PRTEE-poängen, översteg MCID.

Frågor och funderingar

Den aktuella studien visar att tillsatsen av BFR är ansvarig för förbättringarna. Tidigare har BFR visat sig vara effektivt i den systematiska översikten av Hughes 2017. Här fann författarna att BFR-träning med låg belastning, jämfört med enbart träning med låg belastning, var mer effektiv och tolerabel. Därför rekommenderas tillägg av BFR till motståndsträning med låg belastning som ett potentiellt kliniskt rehabiliteringsverktyg.

BFR med låg belastning visade sig vara effektivt i denna RCT. Vi bör dock komma ihåg att interventionen också omfattade mjukdelsmassage, rådgivning, utbildning och ett hemträningsprogram. Övervakningen av övningarna kan sannolikt också ha spelat en roll för de positiva resultaten. Så i stället för att tillskriva enbart BFR dessa resultat, bör man komma ihåg att interventionen bestod av mycket mer. Dessutom hade de flesta av deltagarna symtom i 6 veckor. Men det interkvartila intervallet visade att ett spektrum av akuta och kroniska tennisarmbågar ingick, eftersom det varierade mellan 4-26 veckor. Det skulle ha varit intressant att tolka resultaten utifrån symtomens varaktighet, som en subanalys. Svarar fler kroniska tennisarmbågsbesvär på samma sätt på BFR än akuta? Eftersom mediantiden för besvären rapporterades vara 6 veckor antar jag att vi med större säkerhet kan säga att dessa resultat kan förväntas vid akut tendinopati i laterala armbågen.

När man tittar på de sekundära resultaten kan man intressant nog se att styrkan i armbågsflexorerna ökade till en statistiskt signifikant nivå, men att styrkan i extensorerna inte gjorde det. Varför de inte inkluderade styrkemätningar av handledens extensorer (eftersom patologin har sitt ursprung här) är oklart.

Prata nördigt med mig

Författarna definierade fyra primära resultat och använde dessa vid beräkningen av urvalsstorleken. Enligt deras beräkning, "En urvalsstorlek på 17 i varje grupp bedömdes vara tillräcklig för att upptäcka en effektstorlek på 1,0 på PRTEE, en urvalsstorlek på 21 per grupp för att upptäcka en effektstorlek på 0,90 på PFGS, och en urvalsstorlek på 17 per grupp för att upptäcka en effektstorlek på 1,0 på smärtlindring." De tog hänsyn till att 10% av patienterna inte kunde följas upp genom att öka den minsta erforderliga urvalsstorleken till 23. Den metod de använde är dock inte korrekt. Vid användning av flera primära utfall bör p-värdena justeras för multiplicitet, t.ex. med hjälp av Bonferroni-korrigeringen. Denna korrigering delar signifikansnivån genom att dividera den med antalet utfall och används bäst när utfallen inte är korrelerade. Ett annat alternativ är att använda ett sammansatt resultat, låt oss säga ett frågeformulär som täcker alla aspekter av sjukdomen och tillhörande problem. Ett tredje alternativ är att genomföra en multivariat variansanalys (MANOVA) med en efterföljande analys för att bedöma effekten på varje utfall separat. Denna aspekt av metodiken kan vara avgörande för en studie, eftersom slutsatserna kan ändras drastiskt! I en granskning av Vickerstaff 2015 drogs slutsatsen att av de 26 studier som rapporterade signifikanta multipla primära utfall skulle 6 leda till andra slutsatser med en lämplig justering. Om utfallen är (något) korrelerade, vilket är fallet här, ökar risken för att hitta typ 1-fel (falskt positivt utfall). Sammanfattningsvis var 23 deltagare alldeles för få och resultaten korrigerades inte för de flera primära resultat som definierats.

Slutsatserna från denna studie, där BFR med lågt belastningsmotstånd jämfördes med sham, måste därför tolkas med försiktighet. De kan tyda på en potentiell nytta av BFR på funktion och smärta som bör undersökas i mer rigorösa studier.

Budskap att ta med sig hem

I denna studie jämfördes BFR med lågt motstånd med sham BFR för behandling av akut tennisarmbåge eller lateral epikondylalgi. I ett mycket konservativt perspektiv kan dessa resultat innebära att BFR kan vara ett intressant alternativ för behandling av tendinopati i laterala armbågen, särskilt för att förbättra funktionen. Dessa resultat tyder på att ökad funktion (i dagliga aktiviteter) och styrka kan vara de första resultaten som förbättras och att förbättringar av smärta ofta dröjer längre än 6 veckor. Eftersom metodiken i denna studie inte var 100% rigorös bör dessa resultat ses som mycket tidiga rön, som bör undersökas ytterligare i metodologiskt korrekta RCT-studier.

Referens

Karanasios S, Korakakis V, Moutzouri M, Xergia SΑ, Tsepis Ε, Gioftsos G. Motståndsträning med låg belastning och blodflödesbegränsning är effektivt för att behandla tendinopati i den laterala armbågen: en randomiserad, skenkontrollerad studie. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 sep 13:1-30. doi: 10.2519/jospt.2022.11211. Epub före utskrift. PMID: 36099170. 

Ytterligare referens

Hughes L, Paton B, Rosenblatt B, Gissane C, Patterson SD. Blodflödesbegränsande träning i klinisk muskuloskeletal rehabilitering: en systematisk granskning och metaanalys. Br J Sports Med. 2017 Jul;51(13):1003-1011. doi: 10.1136/bjsports-2016-097071. Epub 2017 Mar 4. PMID: 28259850.