Inledning

Patellofemoral smärta är ett tillstånd som unga aktiva idrottare ofta drabbas av. Det är känt att träningsterapi utgör hörnstenen i behandlingen, men ofta ses dåliga långsiktiga resultat, med många återfall. En av anledningarna till detta kan vara att aktivitetsmodifiering och korrekt lasthantering ofta förbises. Hög repetitiv belastning av knäet under övergången till tonåren med otillräcklig återhämtning anses vara en av de viktigaste orsakerna till utvecklingen av patellofemoral smärta. Träning är bra eftersom det hjälper till att bygga upp kapaciteten, men enbart träning försummar effekten av den frekventa repetitiva belastningen på knäet. För att komma till rätta med detta syftade denna studie till att undersöka effekterna av en behandlingsstrategi för ungdomar som fokuserar på aktivitetsmodifiering och belastningshantering för patellofemoral smärta.

Metoder

I en prospektiv kohortstudie ingick ungdomar med patellofemoral smärta från 10 till 14 år. Diagnosen ställdes av en utbildad sjukgymnast enligt följande kriterier:

• Smärta i främre eller bakre delen av knäet som debuterat plötsligt i >6 veckor och
• Smärta som framkallas av minst 2 av följande ställningar eller funktioner
  • Långvarigt sittande eller knästående, hukande, springande, hoppande eller trappgång; ömhet vid palpation av patella eller smärta vid nedtrappning eller dubbelbent hukande;
• Den värsta smärtan som upplevts under den senaste veckan rapporterades som >30 mm på en 100 mm visuell analog skala.

De genomgick en 12-veckors intervention med fokus på aktivitetsmodifiering och gradvis återexponering för ökande knäledsbelastningar. Detta program bestod av en minskning av idrottsutövandet och undvikande av smärtförvärrande aktiviteter under de första 4 veckorna med förstärkning av ryggliggande broar och statiska knäextensioner mot en vägg. Detta följdes av sidoliggande höftabduktion, sittande knäextension, clams och halvknäböj och i denna fas ingick även gradvis återgång till aktivitet med hjälp av en aktivitetsstege. Procedurerna förklarades för deltagarna och deras föräldrar och de behövde båda delta i fyra övervakade besök under den 12 veckor långa kursen.

Aktivitetstrappan vägledde en gradvis återgång till en specifik aktivitet, som börjar med uppvärmning och följs av 15 minuters utförande av aktiviteten. Varje vecka kunde 5 minuter läggas till, om smärtan inte överskred "OK-zonen".

Progressioner kunde göras när en specifik aktivitet i stegen kunde utföras inom "OK-zonen", utan att smärtan flammade upp. OK-zonen definierades som en numerisk bedömningsskala från 0 - ingen smärta - till 10 - värsta tänkbara smärta. När smärtan under aktiviteten var mellan 0 och 2 ansågs detta vara OK

I fasen innan återgång till idrott (vecka 9-12) utfördes övningar som stående höftabduktion, lunges, knäböj och stående höftextensioner. Återgång till träning tilläts när nivå 6 på aktivitetsstegen uppnåtts utan smärtuppblossning och utan att smärtan överskred "OK-zonen". När idrottaren kunde delta i full träning i två veckor utan smärta var det möjligt att återgå till idrotten helt och hållet. Tillsammans med smärtövervakningen och aktivitetsstegen användes utbildningsmaterial för att öka deltagarnas förståelse för varför och hur.

Det primära effektmåttet var den självrapporterade återhämtningen på en 7-gradig GROC-skala (Global Rating of Change) som sträckte sig från "mycket bättre" till "mycket sämre" efter 12 veckor. Förutom några patientrapporterade utfallsmått mättes isometrisk knäextension, höftabduktion och vridmoment vid höftextension.

Resultat

151 ungdomar ingick i undersökningen av detta program med fokus på belastningshantering vid patellofemoral smärta. De hade haft smärta i cirka 18 månader och nästan en tredjedel hade sökt vård för sin skada tidigare.

Efter 12 veckor rapporterade 86% ett lyckat subjektivt resultat, definierat som "har förbättrats" eller "har förbättrats mycket". Denna siffra var något lägre efter 6 månader och 12 månader, då 77% respektive 81% rapporterade lyckade resultat. Detta är ändå en viktig framgång, eftersom man vet att i tidigare studier har ett lyckat resultat ofta endast observerats hos en minoritet av ungdomarna, medan mycket större fördelar har observerats hos vuxna. Nöjdheten efter 12 veckor var hög; 74% av deltagarna uppgav att de var mycket nöjda med resultatet av behandlingen.

Ungdomarna rapporterade stora förbättringar av smärta och funktion i knäna och en ökning av vridmomentet i höft och knä med 20-33%.

Följsamheten var inte spektakulär; i block 1 kategoriserades 51%-59% av ungdomarna med tillgängliga uppföljningsdata som följsamma (de utförde >80% av den isometriska quadricepsaktiveringen och dubbelbensbroarna). I block 2 utförde 57% >80% av övningarna, och 44% utförde >80% av övningarna under block 3.

Frågor och funderingar

I den här studien var följsamheten ganska låg, men trots detta uppnåddes goda resultat. Särskilt när man jämför dessa resultat med andra studier som definierat ett lyckat resultat på samma sätt. Därför verkar det vara ett viktigt steg att modifiera sporterna och aktiviteterna tillsammans med ett gradvis återinförande av försvårande aktiviteter. "På så sätt kan man undvika den "allt eller inget"-strategi som vissa patienter intar om de inte får vägledning". Författarna pekar också på det unga urvalet, i motsats till äldre urval i andra studier. Det kan vara möjligt att yngre individer har en bättre naturhistoria, eller att de övervakas mer av sina föräldrar till exempel.

De förbättringar som uppmättes på KOOS-skalan (sekundärt utfall) stagnerade efter 12 veckor, och efter 12 månader var medelvärdet för KOOS- Sport/Recreation 83 poäng, vilket fortfarande är lägre än medelvärdet 100 poäng för kontroller i samma ålder. Trots den rapporterade förbättringen av GROC indikerar de bestående försämringarna av idrottsfunktion och deltagande att detta är ett långvarigt tillstånd som kräver kontinuerlig behandling.

Det självrapporterade veckovisa idrottsdeltagandet ökade totalt sett från inklusionen till 12 månader. Detta tyder på att en ganska stor andel kunde återgå till och till och med öka sina aktivitetsnivåer efter interventionen.

Prata nördigt med mig

Ingen kontrollgrupp ingick i denna studie, så dessa resultat bör tolkas försiktigt. Med tanke på att den aktuella studien överträffar tidigare studier när det gäller lyckade resultat kan man dock dra slutsatsen att denna smärtövervakning och aktivitetsmodifierande metod har ett stort kliniskt värde och kan vägleda dessa interventioner direkt. Även mot bakgrund av de långvariga besvären (vid baslinjen stod det klart att dessa patienter lidit av sin patellofemorala smärta under lång tid och de flesta av dem i mer än 1 år) är dessa resultat uppmuntrande. Och även överraskande! Eftersom endast 4 övervakade sessioner hölls...

En stark fördel med denna studie är att den använde ett objektivt mått för att kvantifiera omfattningen av aktivitetsförändringen. I stället för den "enkla metoden" att fråga patienterna om de minskat sina aktiviteter eller inte (vilket kan vara partiskt), användes i denna studie aktigrafer under minst 1 vecka. Därför kan vi anta att den rapporterade efterlevnaden av att avstå från idrottsdeltagande i block 1 respekterades av de flesta (nästan 80%).

Budskap att ta med sig hem

Denna prospektiva studie visade att viktiga förbättringar av patellofemorala besvär kan uppnås med ett 12-veckorsprogram som fokuserar på aktivitetsmodifiering. Under 12 veckor återinfördes idrottarna, förutom att stärka musklerna i höft- och knäled, gradvis till sina aktiviteter med hjälp av en aktivitetsstege och en smärtövervakningsmodell. Efter 12 månader hade 81% av deltagarna uppnått ett lyckat resultat, vilket visar på styrkan i den progressiva ökningen av belastningen med hjälp av ett gradvis belastningsprotokoll tillsammans med en smärtövervakningsmodell. På så sätt kan uppblossande smärta undvikas och knäets kapacitet kan gradvis ökas.

Referens

Rathleff MS, Graven-Nielsen T, Hölmich P, Winiarski L, Krommes K, Holden S, Thorborg K. Aktivitetsmodifiering och belastningshantering hos ungdomar med patellofemoral smärta: En prospektiv interventionsstudie som omfattade 151 tonåringar. Am J Sports Med. 2019 Jun;47(7):1629-1637. doi: 10.1177/0363546519843915. Epub 2019 maj 16. PMID: 31095417. 

Ytterligare referenser

I den här videon tittar jag på ett snabbt provokationstest för patellofemoral smärta som du kan använda direkt i praktiken:

I följande video diskuterade vi ett 6-veckors interventionsprogram av Greaves et al.

Sist men inte minst, i den här videon diskuterar Max konsensusuttalandet om patellofemoral smärta: