Inledning

Olika terminologi för i princip samma problem: bursit i gluteal, tendinopati i gluteal, smärtsyndrom i trochanter major

Greater trochanteric pain syndrome (GTPS) är ett vanligt förekommande höftbesvär hos kvinnor mellan 45 och 63 år. Tydliga bevis för konservativ behandling är än idag svåra att få fram. Endast en studie före publiceringen av den aktuella undersökte ett träningsprogram som på lång sikt var överlägset kortikosteroidinjektioner och stötvåg. Både excentriska och tunga långsamma motståndsprogram har visat sig vara användbara vid andra tendinopatier i nedre extremiteterna. För närvarande finns det inga starka bevis för motion mot en värdefull skenintervention. Denna studie syftar till att fylla denna kunskapslucka.

Metoder

En deltagarblindad kontrollerad studie genomfördes med 12 veckor som primärt utfallsmått och en uppföljning till 52 veckor. Patienter som fått en lokal injektion under de senaste 12 veckorna, genomgått kirurgi på den drabbade sidan eller hade något annat MSK-, neurologiskt eller kardiorespiratoriskt tillstånd som påverkade deras förmåga att delta uteslöts. Patienterna inkluderades efter en a priori-kraftanalys och randomiserades till antingen ett program för belastning av glutealmuskulaturen eller ett skenbart träningsprogram, och båda grupperna fick utbildning om GTPS. Informationen innehöll allmän information om gluteal tendinopati, t.ex. om tendinopatins natur, råd om hur man sitter, sover och står med minimal provokation samt uppmuntran att hålla sig aktiv.

Den riktade glutealgruppen utförde övningarna nedan:

Gruppen med skenövningar utförde dock övningar som sannolikt inte belastade glutealsenan tillräckligt:

Deras primära utfallsmått var VISA-G, som är ett patientrapporterat utfallsmått för smärta och funktion. Andra sekundära resultatmått kommer inte att diskuteras i detalj, eftersom detta inte var det primära syftet med studien och statistisk styrka saknas.

Resultat

Båda grupperna förbättrades signifikant från baslinjen vid 12 och 52 veckors mätningar i alla resultat utom för LHPQ sportunderavsnitt. Inga skillnader mellan grupperna kunde dock konstateras för någon variabel. Studiegruppen genomförde en "responderanalys", vilket innebär att deltagare som rapporterade 5+ poäng på den globala förändringsbedömningen analyserades var för sig separat från sina respektive grupper. Signifikanta skillnader konstaterades till förmån för deltagarna i gruppen som belastade glutealmuskulaturen jämfört med deltagarna i sham-gruppen för alla utfallsmått utom LHPQ sports subsection och AQOL.

Frågor och funderingar

Det är lätt att säga: "Än sen då? Det är bara en rättegång." Vi kan dock inte med säkerhet säga att detta inte kommer att vara fallet vid andra tendinopatier. Det finns inte tillräckligt med data. Betyder det att vi aldrig ska belasta det drabbade området? Nej, det gör jag inte. Där andra tendinopatistudier vanligtvis har en högre volym och intensitet av specifikt senarbete, hade den här studien en påstått låg volym av specifikt senarbete vid låg till måttlig intensitet i glutealgruppen. Kanske var stimulansåtgärderna helt enkelt inte tillräckliga. En annan sak som är värd att nämna är att övningarna skulle utföras två gånger dagligen, vilket kan vara mycket. Vilka resultat skulle vi få om nästan alla övningar belastade glutealsenan, inte bara en tredjedel av dem? Vad händer om vi tar bort övningarna för quadriceps och vader och ersätter dem med övningar för rumpan? Låt oss inte kasta ut barnet med badvattnet.

Prata nördigt med mig

Den övergripande kvaliteten på studien var ganska god. Deltagarna var blindade för tilldelningen och efter en vecka var ingen deltagare säker på tilldelningen. Studieeffekten beräknades a priori för att upptäcka en medelstor standardiserad effektstorlek (0,8) på VISA-G. Mot bakgrund av detta var studien inte tillräckligt kraftfull för att upptäcka meningsfulla förändringar i några sekundära resultatmått eller det primära måttet utöver 12-veckorsperioden. Detta kan leda till typ 2-fel och falskt negativa resultat. Studien korrigerade inte för multipla jämförelser, även om detta skulle ha en effekt på främst typ 1-fel. När grupperna skiljer sig åt efter randomiseringen ska egenskaperna ingå som kovariater i analyserna.

Övningarna utfördes av 23 olika sjukgymnaster, som alla fick en tre timmar lång utbildning. Även om utbildningen kan vara en styrka, kan det faktum att det fanns så många olika sjukgymnaster betraktas som en begränsning för den interna validiteten, samtidigt som den externa validiteten ökar. Övningarna i studien betraktades som stärkande övningar, men inga styrkemätningar gjordes vid baslinjen eller uppföljningen. Blev de starkare? Är det nödvändigt?

Med tanke på träningsprogrammet skulle man kunna hävda att övningarna inte var tillräcklig stimulans för senan. När man tittar på de kompletterande uppgifterna ordinerades en glutealövning för glutealövningsgruppen. En progression tydliggjordes och uppmuntrades, men en övning (2-4 set, 5-15 reps, två gånger dagligen) kanske inte räckte till, eller så kanske den totala volymen var för hög. Det finns inte mycket data om det. Säkert inte med tanke på att rättegången hölls 2016. Författarna baserade sitt val av övningar på kliniskt resonemang och EMG-data. Det kliniska resonemanget kommer in vid övningarna för vader och quadriceps, den kinetiska kedjan. Borde de ha gått efter den lågt hängande frukten och ordinerat högre volymer och/eller högre intensitet för glutealsenan, samtidigt som de "ignorerade" den kinetiska kedjan av tidsskäl? Kan det vara bättre för deltagarna med vilodagar för eventuella DOMS, kollagenrespons och tidsändamål, ...? Det finns många frågor, som det gör med alla vetenskapliga artiklar.

Budskap att ta med sig hem

• Det råder fortfarande osäkerhet kring hur specifik träning är vid tendinopati
• Utbildning kan vara tillräckligt eftersom båda grupperna förbättrade sig lika mycket och hade informationsbroschyren gemensamt
• Fler försök med olika parametrar behövs

Referens

Ganderton, C., Semciw, A., Cook, J., Moreira, E., & Pizzari, T. (2018). Glutealbelastning kontra skenövningar för att förbättra smärta och dysfunktion hos postmenopausala kvinnor med smärtsyndrom i trochanter major: en randomiserad kontrollerad studie. Journal of Women's Health, 27(6), 815-829.