Inledning

Frusen axel är ett tillstånd där det inte finns någon behandling som har visat sig ha överlägsen effekt, och därför förblir det ett förbryllande tillstånd för både läkare och patienter. Vissa förespråkar att man väntar på det naturliga förloppet, medan andra rekommenderar att behandlingen inleds omedelbart. Många patienter blir dock inte helt återställda. Eftersom den mest optimala behandlingen hittills inte har definierats, uppnås inte de bästa resultaten hos alla deltagare. Vissa människor faller utanför genomsnittet på gruppnivå. Att gruppera patienter i olika profiler har gjorts vid andra muskuloskeletala tillstånd och har lett till en mer patientcentrerad vård. Nya studier pekar på influenser bortom rörelseapparaten. Påverkan av metaboliska faktorer, autonom dysfunktion och förändrad smärtbearbetning kan vara mycket större än vad man ursprungligen trott. I denna studie undersöktes därför i vilken utsträckning lokala muskuloskeletala och metaboliska faktorer kan påverka prognosen för att fastställa en klinisk profil för patienter med frusen axel.

Metoder

I denna observationsstudie rekryterades patienter med frusen axel från ortopediska avdelningar på 4 kliniker (2 i Belgien och 2 i Spanien). De följdes under 9 månader och fyllde i Shoulder Pain and Disability Index (SPADI), VAS, 36-item Short Form Health Survey (SF-36) och Composite Autonomic Symptom Score-31. Vidare bedömdes smärttryckströsklar, temporal summering och betingad smärtmodulering som en proxy för central smärtbehandling. Utöver dessa mått mättes även ROM för båda axlarna. Dessa mätningar gjordes vid baslinjen samt efter 3, 6 och 9 månader. SPADI och SF-36 användes för att analysera resultaten. Högre poäng på SF-36 och lägre poäng på SPADI återspeglar bättre resultat.

Hyperalgesi testades genom smärttryckströsklar på den påverkade sidan 2 cm distalt om akromion i mitten av buken på främre deltoideus och i mitten av quadriceps-muskeln. Dessa platser valdes för att bedöma lokal och utbredd smärthyperalgesi. Temporal summation analyserades genom att administrera 10 repetitiva tryckstimuli på quadriceps-muskeln och patienterna skattade verbalt sin smärtintensitet efter repetition 1, 5 och 10 på NPRS. Betingad smärtmodulering undersöktes för att fastställa effekten av nedåtgående smärtmoduleringsvägar. Den betingande stimulansen utgjordes av en uppblåsbar luftmanschett som placerades strax ovanför fossa cubitalis och som blåstes upp tills patienten upplevde stimulansen som irriterande och obehaglig. Efter 30 sekunder bedömdes den upplevda smärtan igen. Före och efter uppblåsningen av manschetten applicerades ett tryck som bedömdes efter smärtintensitet.

Resultat

149 patienter med frusen axel ingick i studien. Efter 9 månader hade 88 av dem analyserats. Under studiens gång minskade SPADI-utfallet med i genomsnitt 40 poäng. Radardiagrammet visar att SF-36 förbättrades mest för nivåerna av smärta och fysiska problem, men även andra domäner förbättrades i mindre utsträckning. Trots detta rapporterades signifikanta förbättringar på delskalorna fysisk funktion, emotionella problem och vitalitet, utöver de synliga förbättringarna på radarplotten för smärta och fysiska problem.

I studien fann man belägg för följande prognostiska faktorer: aktiv extern rotation ROM, förekomst av diabetes mellitus, sköldkörtelsjukdomar och autonoma symtom.

ROM för aktiv utåtrotation var prognostisk för fysisk funktion och smärta enligt SF-36-skalan. Effektens riktning visar att en mer aktiv ROM i utåtrotation predicerade sämre fysisk funktion och smärta, tvärtemot vad författarna hade förväntat sig. Diabetes mellitus var prediktivt för smärta och funktionsnedsättning i axeln (SPADI) och fysisk funktion. Förekomsten av diabetes påverkade båda utfallen negativt. Samtidig förekomst av sköldkörtelsjukdomar var en prediktiv faktor för sämre poäng på delskalan för emotionella problem i SF-36. Autonoma symtom var prediktiva för sämre poäng på delskalorna för emotionella problem, mental hälsa, vitalitet och allmän hälsa i SF-36.

Tidsanalysen visade att minskningen av de emotionella problemen blev tydlig efter 6-9 månader. Vitaliteten (trötthet och energi) förbättrades redan efter 3 månader. Förbättringar av SPADI sågs vid varje mättillfälle efter 3, 6 och 9 månader.

Frågor och funderingar

Tabell 1 omfattar inte frusen skuldra på grund av frakturer, luxationer eller cerebrovaskulära olyckor (sekundär frusen skuldra). Längre fram i artikeln nämns att andra underliggande tillstånd som artros inte har verifierats. Detta utgör ett problem eftersom det inte gör det möjligt för oss att avgöra om alla inkluderade patienter verkligen hade en primär frusen axel. Detta är dock en återspegling av klinisk praxis, där vi bara ibland kan vara säkra på en viss diagnos. Det är dock viktigt att komma ihåg att det kan finnas andra tillstånd som efterliknar en frusen axel. Hannafin- och Chiaia-kriterierna är avsedda för den kliniska stadieindelningen av en frusen axel, men det är inte en uppsättning diagnostiska kriterier. Men eftersom patienterna rekryterades från en ortopedisk avdelning kommer diagnosen med största sannolikhet att ha ställts korrekt.

Överraskande nog resulterade en högre grad av aktiv ROM i extern rotation vid baslinjen i sämre värden för smärta och fysisk funktion (SF-36). I allmänhet skulle man förvänta sig bättre resultat i detta fall. Det är dock möjligt att dessa individer fick mindre behandling och att detta resulterade i sämre resultat, men detta har inte studerats så det kan vi inte säga.

Prata nördigt med mig

I denna studie analyserades inte effekten av att få en viss behandling under de 9 månaderna. Därför är det svårt att sätta dessa resultat i perspektiv. Det skulle vara intressant att veta vilken påverkan behandlingsrelaterade variabler skulle ha haft på dessa individer under studien. Men eftersom det kan ta lång tid att återhämta sig från en frusen axel är tidsanalysen värdefull eftersom den visar när en person med ett så långvarigt tillstånd kan uppleva förbättringar av energitrötthet och relaterade känslomässiga problem. Men återigen vet vi inte om dessa förbättringar beror på naturlig historia, behandling, placebo etc., eftersom detta inte har studerats.

Budskap att ta med sig hem

Den kliniska profilen för frozen shoulder påverkas av förekomsten av diabetes mellitus, sköldkörtelsjukdomar och autonoma symtom. Patienter med diabetes mellitus och en frusen axel kan förvänta sig sämre resultat efter 9 månader avseende smärta och funktion än patienter utan diabetes. Förekomsten av autonoma symtom hos en patient med en frusen axel kan förutsäga sämre resultat efter 9 månader när det gäller vitalitet, mental och allmän hälsa, högre smärtnivåer och fler känslomässiga problem. Förekomsten av sköldkörtelsjukdom hos en person med frusen axel kan påverka känslomässiga problem negativt efter 9 månader. Överraskande nog visade denna studie att större ROM i aktiv extern rotation vid baslinjen förutspådde värre smärta och funktionsnedsättning samt sämre fysisk funktion efter 9 månader. Smärta och funktionsnedsättning förbättrades gradvis under studiens gång. Gradvis sågs fler förbättringar av energi och trötthet (subskala för vitalitet) med början efter 3 månader, och känslomässiga problem minskade inte förrän efter 6 månader. I denna studie undersöktes dock inte påverkan av en viss behandling.

Referens

Mertens MG, Meeus M, Noten S, Verborgt O, Fransen E, Lluch Girbés E, Aguilar Rodríguez M, Navarro-Ledesma S, Fernandez-Sanchez M, Luque-Suarez A, Struyf F, Dueñas L. Understanding the clinical profile of patients with frozen shoulder: a longitudinal multicentre observational study. BMJ Open. 2022 Nov 21;12(11):e056563. doi: 10.1136/bmjopen-2021-056563. PMID: 36410809; PMCID: PMC9680192.