Inledning

Det råder ingen tvekan om nyttan av styrketräning för personer med artros. Många försök och träningsprogram har etablerats och undersökts. De flesta av dem riktar sig i första hand mot quadriceps, höftabduktorer och vader. Man tror att förbättrad styrka i fyrfota vadmuskler minskar belastningen på knäleden, förbättrar styrkan i vaderna, förbättrar gångförmågan och kontrollerar Trendelenburg-gång genom att förbättra styrkan i höftabduktorerna. Men hur är det med adduktorerna? Författarna ville undersöka effekterna av att lägga till höftadduktorstärkning i ett multimodalt träningsprogram för personer med knäartros (OA).

Metoder

I denna randomiserade kontrollerade studie ingick patienter mellan 50 och 80 år med OA i knäet. De inklusionskriterier som måste uppfyllas var följande:

• OA i knä grad 2-4 (Kellgren-Lawrence-skalan)
• Minimal knäsmärta 3/10 på NRS
• Smärta och funktionsnedsättning under de senaste 3 månaderna (hur bedömdes detta?)
• Uppfyller minst ett av American College of Rheumatology-kriterierna (knäsmärta, förekomst av osteofyter, associerad med minst 1 av följande: > 50 år, morgonstelhet i <30 minuter eller knäppningar vid aktiv knärörelse)
• Självständig gång (hur bedömdes detta?)
• Inga proteser eller ortoser
• Ensidiga eller bilaterala symtom
• Övervägande smärta lokaliserad till det mediala knäet

Interventionerna i den dubbelarmade parallellstudien bestod av en grupp som fickhöftabduktorövningaroch en grupp som fick höftadduktorövningar tillsammans med ett multimodalt träningsprogram bestående av uppvärmning, stretching, tibiofemoral och patellofemoral mobilisering samt knä- och vadmuskelstärkning. Dessa övningar övervakades av en sjukgymnast och utfördes individuellt två gånger i veckan under 6 veckor. Varje träningspass varade i genomsnitt 60 minuter och övningarna utfördes i tre set med 8-12 repetitioner och en Borg Rating of Perceived Exertion (RPE) på 60-80%.

Startbelastningarna valdes utifrån deltagarnas kapacitet att genomföra 8-12 repetitioner av en viss övning med en Borg-intensitet på 60-80%. Progressioner på 2-10% gjordes när deltagaren kunde utföra minst 14 repetitioner i det sista setet eller när Borgs upplevda ansträngning var under 60%. Detta verkar vara en effektiv progression och en lättanvänd metod att implementera i klinisk praxis. På samma sätt ökades antalet repetitioner i varje set när symtomen förvärrades med ökande belastning, för att fortfarande säkerställa att progression gjordes.

Det primära resultatet var den patientrapporterade smärtan enligt NRS-skalan och KOOS-delskalorna för smärta och aktiviteter i det dagliga livet vid 6-veckorsuppföljningen. Vid bilateral symtomatologi användes den mest symtomatiska extremiteten för att bedöma resultaten.

Resultat

Totalt inkluderades 66 patienter som randomiserades lika till höftadduktor- respektive höftabduktorstärkningsgruppen. I båda grupperna var det fler deltagande kvinnor än män. Den rapporterade behandlingsföljsamheten var hög med i genomsnitt 10,9 (+/-1,8) sessioner i abduktorgruppen och 10,8 (+/- 2,1) sessioner i adduktorgruppen. Denna skillnad var inte signifikant och därför ansågs de båda gruppernas behandlingsföljsamhet vara likvärdig.

Efter 6-veckorsprogrammet förbättrades de primära resultaten i båda grupperna, men ingen skillnad mellan grupperna kunde ses. Detta var likartat för de sekundära resultaten, där det inte heller sågs någon skillnad mellan abduktor- och adduktorgruppen. Båda grupperna uppvisade också en liknande total arbetsinsats under sessionerna. Detta beräknades genom att multiplicera antalet set, repetitioner och RPE (och belastning i de viktade övningarna).

Förbättringen inom gruppen undersöktes inte eftersom studien ville jämföra träningsgruppen för adduktorer med träningsgruppen för abduktorer. Vid en granskning av de rapporterade förändringarna på NRS uppnådde dock båda grupperna en smärtlindring på nästan 3 poäng, vilket kan betraktas som en kliniskt relevant förbättring. Detsamma gäller för det andra primära måttet KOOS-smärta, där en ökning med cirka 20 poäng uppnåddes.

Frågor och funderingar

Baserat på grafen över total arbetsbelastning nedan kan vi visuellt se ökningar i total arbetsbelastning, vilket återspeglar en träningsprogression under veckorna. Graferna för arbetsbelastningen total knäextension, flexion, triceps surae och knäböj visade samma utveckling som grafen som visas här nedan.

Författarna ifrågasätter i sin inledning relevansen av de förbättringar som ses när man lägger till höftstärkande övningar i rehabiliteringen av knäartros. Eftersom de förbättringar som observerats kan vara mer kopplade till en ökad träningsdos än till en effekt av höftövningar, ville författarna jämföra två sådana träningsprogram med lika stor dos. Båda grupperna förbättrades och det fanns ingen skillnad mellan förstärkningen av abduktorer och adduktorer. Åtminstone i den här studien verkar förbättringarna därför vara mer dosberoende, men eftersom ingen lågdosgrupp ingick kan detta inte bekräftas.

Valet att lägga till höftadduktorstärkning kan verka lite konstigt, men det baserades på det faktum att man hos personer med knäartros har noterat försämrad höftadduktionsstyrka jämfört med friska kontroller och på sambandet mellan adduktionssvaghet och progression av knäartros.

Övningarna utfördes i öppna och slutna rörelsekedjor och full ROM tilläts. För att underlätta utförandet av övningarna tilläts en minskning av ROM när smärtan översteg 3/10. I stället för hårda kriterier för progression styrdes progressionen av smärtnivån. Särskilt hos äldre personer som inte deltar i sport/motion alls eller i liten utsträckning tror jag att detta kan vara ett effektivt sätt att uppnå rehabiliteringsmålen. I stället för att avskräcka dem försökte man i den här prövningen anpassa individens kapacitet till de framsteg som måste göras. Att börja lågt och bygga upp högt kan verka mer uppnåeligt enligt deras uppfattning och detta kan i sin tur möjligen påverka följsamheten och slutförandet av prövningen, enligt min mening. Som författarna också säger kan "uppfattningen om att utöva fysiska övningar i större volym också förändra sättet att hantera".

Den rapporterade behandlingsföljsamheten var hög i båda grupperna, så det verkar som om tillägget av höftadduktorstärkning i allmänhet tolererades väl och var genomförbart. Dessutom rapporterades inga biverkningar. Detta kan bero på att man använde frågeformuläret Physical Activity Readiness Questionnaire, som bedömde om det fanns några kontraindikationer för träningsbehandling innan studien inleddes.

Prata nördigt med mig

I avsnittet om statistisk analys nämndes att Shapiro-Wilk-testet användes för att kontrollera normaliteten i datafördelningen. Ingenstans i artikeln redovisades dock resultaten av denna analys. Vid en okulär besiktning verkar det som om båda grupperna är jämförbara vid baslinjen.

Denna RCT uppfyller flera krav för prövningar, t.ex. effektiv blindning av bedömarna, prospektiv registrering, beräkning av urvalsstorlek i förväg och randomisering av en forskare som inte är involverad i datainsamlingen. Sjukgymnasterna utbildades under fyra möten, så det kan antas att försöksrutinerna var effektivt standardiserade. Data analyserades utifrån en intention-to-treat-princip för att ta hänsyn till försökspersoner som förlorat uppföljningen (totalt 3).

Lite förvånande för mig var att deltagarna inte hindrades från att utföra andra fysiska övningar under behandlingsperioden. I kontrollerade studier är detta ett tillvägagångssätt som ofta används för att minska inverkan av förväxlingsvariabler på mätningen av resultat. Det angavs inte hur stor andel av deltagarna som deltog i träning utanför denna studies omfattning och därför kan den potentiella förväxlingen av den på resultaten inte fastställas. Detsamma gällde för följsamheten till träningsprogrammet i hemmet.

Budskap att ta med sig hem

Det var ingen skillnad i smärtutfall efter 6 veckor mellan gruppen som fick styrketräning för adduktorer och gruppen som fick styrketräning för abduktorer. Båda metoderna kan kombineras för behandling av knäartros. Det är viktigt att notera att följsamheten till behandlingen rapporterades vara hög, vilket kan betyda att programmet var genomförbart. Under de 12 veckorna ökades också arbetsbelastningen gradvis, vilket tolererades väl. Det kan alltså vara möjligt att lägga till förstärkning av höftadduktorerna i en multimodal behandling av OA i knä.

Referens

Peixoto Leão Almeida, G., Oliveira Monteiro, I., Larissa Azevedo Tavares, M., Lourinho Sales Porto, P., Rocha Albano, T., Pasqual Marques, Amé., Hip abductor versus adductor strengthening for clinical outcomes in knee symptomatic osteoarthritis: En randomiserad kontrollerad studie, Musculoskeletal Science and Practice (2022)