Inledning

Främre korsbandsskador (ACL) är ett stort problem för idrottare och träningsbaserade skadeförebyggande program (IPP) syftar till att minska denna risk genom att modifiera knäets rörelsemönster, till exempel genom att öka knäflexionen och minska knäets valgus. Dessa program innehåller ofta en blandning av neuromuskulära träningskomponenter som plyometri och bålstabilitet. Tidigare studier har visat motstridiga bevis för hur effektiva IPP:er med flera komponenter är för att ändra knäets rörelsemönster och ytterligare minska risken för främre korsbandsskada. Traditionella metaanalyser har haft svårt att bedöma den jämförande effektiviteten hos olika IPP-komponenter på grund av begränsningar när det gäller att analysera flera insatser samtidigt. För att ta itu med detta använder författarna en Bayesiansk nätverksmetaanalys (NMA) för att utvärdera och rangordna effekten av olika IPP:er på knäets rörelsemönster under vertikala hopp och skärande rörelser, båda vanliga tester för risk för främre korsbandsskada. Denna forskning syftar till att klargöra vilka specifika komponenter i IPP som är mest effektiva för att modifiera knärörelsen, vilket ger nya insikter för att optimera strategier för att förebygga främre korsbandsskador.

Metoder

Denna studie följde PRISMA 2020-riktlinjerna för systematiska översikter och metaanalyser. Syftet var att utvärdera träningsbaserade interventioner som utformats för att minska risken för främre korsbandsskada genom att modifiera knäets rörelsemönster, med fokus på knäets valgus och knäflexion under idrottsrörelser. Studierna valdes ut baserat på PICOS-ramverket och inkluderade fysiskt aktiva idrottare utan skador i nedre extremiteterna som deltog i regelbunden idrottsträning. Interventionerna var träningsbaserade program som syftade till att förebygga främre korsbandsskador, medan kontrollgruppen bestod av idrottare som följde sina vanliga träningsrutiner.

Kriterier för berättigande

Studier med träningsbaserade interventioner för att förebygga främre korsbandsskador. Deltagarna i studien var idrottare och de biomekaniska mätningarna av knäflexion och valgus bedömdes med hjälp av rörelseanalyssystem, t.ex. DVJ-test (drop vertical jump), SDVJ-test (single drop vertical jump) och SSC-test (side-step cutting).

Urval av studier och datainsamling

Efter att ha sållat bort dubbletter och bedömt artiklar i fulltext extraherades data med hjälp av ett i förväg utformat formulär, som innehöll detaljer som urvalsstorlek, interventionsspecifikationer och biomekaniska resultat. Saknade uppgifter följdes upp med författarna. Studier med hög risk för bias, otillräckliga data eller som saknade kontrollgrupp exkluderades.

Risk för partiskhet och bevissäkring

Risken för systematiska fel (ROB) bedömdes med hjälp av Cochrane-verktyget, och bevissäkerheten utvärderades med hjälp av GRADE-metoden för nätverksmetaanalys (NMA). Författarna bedömde kvaliteten på rapporteringen med hjälp av checklistorna TIDieR och CERT.

Analys av data

Parvisa metaanalyser utfördes med hjälp av slumpmässiga effektmodeller för att beräkna medelskillnader (MD) för knäflexion och valgusvinklar. En bayesiansk nätverksmetaanalys genomfördes för att jämföra olika IPP:er, med både direkta och indirekta bevis. Den potentiella effekten av träningsinterventionen utvärderades med hjälp av ytan under den kumulativa rangordningskurvan (SUCRA), som kvantifierar sannolikheten för att en intervention rankas som mest effektiv. Högre SUCRA-värden tyder på större effektivitet, medan lägre värden tyder på att interventionen är mindre effektiv. Konsistensen inom nätverket bedömdes med hjälp av noddelningstekniken, med ett P-värde på 0,05 som indikerade om den observerade konsistensen kunde hänföras till slumpen eller slumpmässig variation.

Separata analyser gjordes för hopp- och skärprov för att ta hänsyn till rörelsespecifika skillnader. Känslighetsanalyser genomfördes, bland annat genom att utesluta studier med små urval och fokusera på studier med 3D-rörelseanalyssystem. Funnel plots användes för att bedöma publikationsbias.

Resultat

Av 891 ursprungligen identifierade poster uppfyllde 22 randomiserade kontrollerade studier (RCT) inklusionskriterierna. Dessa studier omfattade 878 deltagare och utvärderade 12 olika motionsbaserade preventionsprogram (IPP). Deltagarna var idrottare som ägnade sig åt olika sporter, bland annat fotboll, basket, volleyboll och gymnastik. Interventionstiden varierade mellan 1 och 10 veckor, med träningsfrekvenser på 2-5 gånger per vecka.

Interventioner

IPP:erna omfattade neuromuskulär träning, stabilitetsövningar för bålen, plyometrisk träning, självvisuell och expertvisuell feedback, externt och internt fokus på uppmärksamhet, agilityträning och andra idrottsspecifika skadeförebyggande program.

Risk för partiskhet och rapporteringskvalitet

Samtliga 22 studier innehöll tillräcklig information om randomiseringen, men de flesta blindade inte deltagarna eller personalen. Rapporteringskvaliteten var hög (TIDieR-checklista: ≥9/12 punkter rapporterade i 20 studier). CERT-poängen varierade från 9 till 14/16, även om arrangemang utanför övningen och kontrollstrategier var underrapporterade.

Viktiga slutsatser

Test av hoppning

Instruktioner för extern fokusering (MD=26, CrI=7,5 till 44) och intern fokusering av uppmärksamhet (MD=19, CrI=0,19 till 37) förbättrade knäböjningen signifikant jämfört med kontrollerna. Träning av bålstabilitet minskade knäets valgus signifikant (MD=-4,40, CrI=-7,7 till -1,1). Övriga IPP:er visade inga statistiskt signifikanta effekter.

Test av skärande bearbetning

Ingen av interventionerna påverkade knäflexionen eller knävalgus signifikant under skärrörelser.

Rangordning av interventioner (SUCRA)

• Knäböjning (hoppning): Instruktioner för extern fokusering rankades högst (SUCRA=0,94), följt av intern fokusering av uppmärksamheten (SUCRA=0,81).
• Valgus i knä (hoppning): Träning av bålstabilitet var mest effektiv (SUCRA=0,96).
• Skärande tester: Internt fokus på uppmärksamhet (SUCRA=0,66) förbättrade knäflexionen, medan träning av bålstabilitet (SUCRA=0,88) rankades högst för att minska valgus i knäet.

Heterogenitet och partiskhet

Ingen betydande heterogenitet eller publikationsbias upptäcktes. Säkerheten i bevisningen var måttlig för de högst rankade interventionerna i hopptesterna, men nedgraderades på grund av risker för systematiska fel och indirekthet.

Känslighetsanalys

Resultaten var konsekventa för hopptester men inte signifikanta för skärtester.

Säkerheten i bevisningen

Träningsbaserade förebyggande program, särskilt de som innehåller instruktioner om externt fokus, internt fokus på uppmärksamhet och träning av bålstabilitet, förbättrar effektivt knämekaniken (knäflexion och valgus) under hopptester. Dessa åtgärder är dock mindre effektiva för att minska antalet prov. Rapporteringskvaliteten var hög, men uppgifter om blindning och kontrollstrategi saknades ofta. Evidenssäkerheten var måttlig för de bästa insatserna i hopptester.

Frågor och funderingar

Hopptest med ett ben, bilateralt hopptest och skärande rörelser används ofta för att bedöma risken för främre korsbandsskada. Denna studie har ett mekanistiskt synsätt och fokuserar på hur överdriven kraft på specifika strukturer leder till skada, men detta kan förenkla de komplexa interaktioner som är involverade i idrottsprestationer. Skador påverkas av olika faktorer och det finns ett växande intresse för biopsykosociala och miljömässiga influenser. Det är viktigt att fråga sig vilka andra faktorer som kan bidra till skador, vilket kan bidra till att förklara de motstridiga resultaten när det gäller effektiviteten hos förebyggande program för främre korsband. Variationer i träningsfrekvens och volym bidrar ytterligare till dessa inkonsekvenser.

Flera intressanta resultat framkommer när man diskuterar dessa interventioner. Instruktioner som betonar externt och internt uppmärksamhetsfokus har visat sig öka knäflexionen signifikant under hopptester. Externt fokus är dock ofta beroende av feedback, vilket väcker frågan om sådana förbättringar i kontrollerade miljöer kan översättas till faktiska idrottsprestationer. Även om externt fokus anses förbättra den motoriska kontrollen är det svårt att avgöra om dessa fördelar kan överföras till verkliga idrottsuppgifter.

Ingen av interventionerna i denna studie kunde modifiera knäflexion eller valgus under sidostegsskärningstester. Forskarna antog att detta beror på att sidoförflyttningar och skärande rörelser involverar krafter i flera riktningar och snabba riktningsförändringar, vilket gör dessa uppgifter mer komplexa och mindre påverkbara av standardåtgärder. Detta tyder på att det finns ett behov av motoriska kontrollövningar, förstärkta med feedback, som är mycket specifika och fokuserar på kvaliteten på själva rörelsen. En annan möjlig förklaring till de uteblivna resultaten i skärtestet är att deltagarna prioriterade prestation framför ledsäkerhet under dessa uppgifter, vilket sannolikt ökade den mekaniska belastningen på knäet.

Prata nördigt med mig

Låt oss gå djupare in på NMA, det bayesianska ramverket och SUCRA som användes i den här studien.

Network Meta-Analysis (NMA) är ett kraftfullt verktyg som användes i denna studie för att jämföra flera program för förebyggande av korsband, även när det inte finns några direkta jämförelser mellan alla interventioner. Till skillnad från traditionella metaanalyser kombinerar NMA både direkta bevis (t.ex. program A vs. Program B) och indirekta bevis (t.ex. Program A vs. Program C, sedan Program C vs. Program B) för att skapa ett "nätverk" av insatser. Detta gjorde det möjligt för författarna att bedöma hur olika program, som stabilitetsövningar för bålen och fokusbaserad motorisk kontrollträning, rankades i förhållande till varandra för olika uppgifter.

I studien användes ett Bayesianskt ramverk inom NMA, som går längre än traditionella frekventistiska metoder genom att införliva förkunskaper och generera sannolikheter för varje interventions effektivitet. Bayesiansk analys ger trovärdiga intervall (i likhet med konfidensintervall) som tar hänsyn till variabilitet och osäkerhet i resultaten. Detta gör resultaten mer tillämpbara i verkliga miljöer, eftersom de återspeglar en rad sannolika utfall snarare än en enda punktuppskattning.

SUCRA-skalan (Surface Under the Cumulative Ranking) tar NMA-resultaten ett steg längre genom att kvantifiera hur effektiv varje insats är på en skala från 0-100%. En högre SUCRA-poäng indikerar en högre sannolikhet för att det är den mest effektiva åtgärden. I den här studien fick interventioner som övningar i bålstabilitet höga poäng för att minska valgus i knäet under hopptester, medan sidostegsskärningsuppgifter fick lägre poäng, vilket återspeglar deras motstånd mot förbättring genom nuvarande program.

Budskap att ta med sig hem

Denna studie belyser komplexiteten i förebyggandet av främre korsbandsskador och behovet av ett nyanserat, evidensbaserat tillvägagångssätt. Förebyggande program, såsom stabilitetsövningar för bålen och fokusbaserade uppmärksamhetsstrategier, kan förbättra knäets valgus- och flexionsbiomekanik under kontrollerade uppgifter som enbens- och bilaterala hopptester. Dessa interventioner har dock visat sig ha begränsad effekt när det gäller att förbättra rörelsemönster under mer komplexa uppgifter som sidoförflyttning, där prestationskraven kan väga tyngre än hänsyn till ledsäkerheten.

För läkare understryker detta vikten av att skräddarsy interventioner efter de specifika kraven i idrottarens sport. Övningarna bör replikera de multidirektionella rörelser med höga insatser som idrottare möter i tävling för att säkerställa överföring. Dessutom bör uppmärksamhet ägnas åt att integrera externa fokuseringssignaler och feedback, eftersom dessa strategier är lovande för att förbättra den motoriska kontrollen. Integrering av externt fokus, dvs. att rikta idrottarens uppmärksamhet mot en extern signal, kan uppnås genom att använda koner, pinnar eller annan utrustning för att styra rörelsen. Placera t.ex. en kon nära landningsområdet under ett enbenshopp från en låda och instruera: "När du landar ska ditt knä lätt nudda konens nedre kant." Detta externa fokus uppmuntrar till korrekt knäställning och hjälper till att förhindra valgus i knäet.

Även om biomekaniska förbättringar är viktiga kan förebyggande av korsbandsskador inte enbart baseras på mekanik. Sjukgymnaster bör ha en ekologisk helhetssyn och inse att prestation och skaderisk i verkligheten påverkas av en kombination av biomekaniska, psykologiska och miljömässiga faktorer.

Läs mer om detta

Referens

Wang, D., Valtonen, A. M., Thiel, T., Stenroth, L., Gao, Y., & Kulmala, J. (2024). Effekter av träningsbaserade interventioner för att förebygga främre korsbandsskada på knäets rörelse hos idrottare : En systematisk genomgång och Bayesiansk nätverksmetaanalys. Journal of Orthopaedic And Sports Physical Therapy, 1-45.