SLAP-lesion / Superior Labrum Tear | Diagnos och behandling
SLAP-lesion / Superior Labrum Tear | Diagnos och behandling
Glenoidlabrum är en fibrokartilagen struktur som löper runt kanten av den grunda beniga glenoidgropen, fördjupar hålrummet och fungerar som en passiv stabilisator för att förhindra subluxation av humerushuvudet. Labrum fungerar också som fästpunkt för kapseloligamentstrukturer, t.ex. glenohumeralligamenten och biceps långa huvud(Calcei et al. 2018).
SLAP står för Superior labral tear, anterior to posterior, och omfattar fyra huvudsakliga skademönster som orsakar smärta och instabilitet, särskilt hos överkroppsidrottare (Ahsan et al. 2016).
Snyder et al. (1990) beskrev för första gången fyra skademönster hos 27 patienter:
- Typ I: Degenerativ fransning av översta labrums fria kant med intakt perifer infästning och stabilt bicepssenanfäste. Detta mönster är mycket vanligt bland medelålders och äldre personer, vilket tyder på att det kan röra sig om en degenerativ förändring som inte är en definitiv källa till smärta
- Typ II: Degenerativ fransning med ytterligare avlossning av labrum superior och biceps från glenoiden, vilket resulterar i ett instabilt labrum-biceps-ankare (markerat med rött i illustrationen)
- Typ III: Bucket-handle tear av det övre labrum med ett intakt bicepssenanfäste (markerat med blått i illustrationen)
- Typ IV: Lesionerna inkluderar en förskjuten labrumavrivning med förlängning in i bicepssenans rot
Ahsan et al. (2016) betonar att den ursprungliga beskrivningen av Snyder saknar tillräcklig reproducerbarhet, vilket delvis kan bero på svårigheten att förstå även normal superior labralanatomi och de åldersrelaterade förändringar som kan uppstå.
Det finns två huvudteorier om patogenesen för SLAP-lesioner av typ II hos idrottare(Change et al. 2016):
- Kadaver- och artroskopiska demonstrationer av impingement av den posterosuperiora labrum mellan tuberositas major och glenoid med axeln i abduktion och extern rotation (ABER) ledde till hypotesen att posterosuperior impingement orsakar SLAP- och cuffrupturer.
- Andra forskare förespråkar en peel-back-mekanism, där humerus hyperexternaal rotation i den sena cockingfasen genererar en bakåtriktad torsionskraft på bicepssenan, vilket leder till vridning och peel-back och avlossning av bicepsroten och posterosuperior labrum från det underliggande glenoidbrosket.
Med tanke på hur ofta posterosuperior impingement, SLAP-lesioner och bristningar i rotatorkuffens undersida uppträder samtidigt, bidrar sannolikt båda dessa föreslagna mekanismer till patogenesen för SLAP-lesioner.
Akuta skador kan orsakas av en fallolycka genom ett fall på den utsträckta armen eller ett oväntat drag i armen, t.ex. när man tappar greppet om tunga föremål eller plötslig dragkraft (t.ex. övningar med hög ribba, hålla emot kroppsvikten när man släpper bergsklättrare). Skador kan dessutom uppstå efter direktkontakt mellan den adducerade axeln och en motspelare (t.ex. i rugby) eller underlaget(Popp et al. 2015).
Epidemiologi
Schwartzberg et al. (2016) rapporterar en prevalens på upp till 72% som diagnostiserats med MRT i den asymtomatiska befolkningen mellan 45 och 60 år.
Landsdown et al. (2018) analyserade retrospektivt MR-undersökningar av axeln hos patienter med axelsmärta och fann att förekomsten av SLAP-tårar ökar med åldern. I studien var det dubbelt så sannolikt att magnetkameraundersökningar från patienter mellan 51-65 år visade en SLAP-ruptur och hos patienter över 65 år ökade risken för en SLAP-ruptur fyrfaldigt jämfört med 35-50 år.
Å andra sidan har Pappas et al. (2013) undersökte förekomsten av labrumrupturer hos 102 kadaver med en medelålder på 80,6 år (intervall 57-96) och fann en låg prevalens på 9,8%, varav 8,8% klassificerades som typ I och 0,98% klassificerades som typ II-lesioner.
Weber et al. (2012) rapporterar att SLAP-reparationer utgjorde 9,4% av alla artroskopiska operationer i axeln i USA mellan 2003 och 2008 med ökande siffror.
Av dessa SLAP-reparationer utfördes 78,4% på män (medelålder 36,4 år) och 21,6% på kvinnor (medelålder 40,9 år).
Klinisk bild och undersökning
Tecken och symtom enligt Calcei et al. (2018) är:
- Smärta i främre axeln
- Repetitivt trauma genom överansträngning
- Kastare klagar över hastigheten och rapporterar klickande, poppande under den sena spännfasen av kaströrelsen
- Tennis- och volleybollspelare kan klaga på smärta under servens cockingfas
- Samtidiga skador såsom patologi i rotatorkuffen och instabilitet
Undersökning
Ahsan et al. (2016) att med tanke på svårigheterna att på ett tillförlitligt sätt klassificera SLAP-lesioner baserat på artroskopiska videor, är det inte förvånande att manövrar vid fysisk undersökning och MR-fynd rapporteras vara otillförlitliga för att korrekt diagnostisera SLAP-lesioner.
Mathew et al. (2018) påpekar att en viktig aspekt av anamnesupptagningen är att titta på den provocerande fasen eller faserna av pitching-kastning hos en friidrottare.
Anledningen är att smärta baktill i den sena cockingfasen kan tyda på en bakre labrumruptur och övergången mellan supraspinatus och fraspinatus på grund av inre impingement.
Bakre smärta under release eller follow-through kan å andra sidan vara en indikation på excentrisk felbelastning av rotatorkuffen. Smärta framtill under spännfasen är förknippad med en viss grad av instabilitet framtill av multifaktoriellt ursprung. Slutligen kan smärta framifrån under kastets slutfas tyda på mekanisk impingement av biceps eller impingement av coracoideus.
Personer som kastar med överkropp har ofta en nedsatt glenohumeral intern rotation (GIRD), vilket bör undersökas först. Dessutom förekommer ofta dyskinesi i skulderbladet, vilket bör utvärderas i ett andra steg. Även om vi i avsnittet "Scapular dyskinesis" nämnde att scapular dyskinesis faktiskt kan vara en idrottsspecifik anpassning, kan det vara en riskfaktor för utveckling av axelsmärta hos idrottare som presterar på elitnivå.
Två eventuellt användbara kluster har utvärderats för att utesluta en SLAP-lesion:
1) "3-Pack"-undersökningen består av O'Briens aktiva kompressionstest (ACT), kasttest med motstånd och palpation av bicipitaltunneln enligt Taylor et al. (2017).
Författaren beskriver att både en negativ ACT (med sensitivitetsvärden på 88-96% och specificitet på 46-64%) och/eller ett negativt palpationstest (sensitivitet: 92-98%/ Specificitet: 52-73) är till stor hjälp för att utesluta skador på biceps-labrum-komplexet.
2) Klustret som beskrivs av Schlechter et al. (2009) består av ett aktivt kompressionstest och ett passivt distraktionstest (PDT). Vid två positiva tester ger klustret ett LR+ på 7,0 och ett negativt LR- på 0,33 vid två negativa utfall.
Rosas et al. (2017) har genomfört en litteraturstudie och tagit fram ett testkluster. De fann att uppercut-testet i kombination med ömhet vid palpation av biceps långa huvud hade den högsta precisionen för att diagnostisera patologi i proximala biceps med en sensitivitet på 88,3% och en specificitet på 93,3%. Även om träffsäkerheten verkar vara hög har denna kombination ännu inte bekräftats av andra studier eller översikter, vilket är anledningen till att vi ger den ett måttligt kliniskt värde i praktiken.
TVÅ MYTER AVLIVADE & 3 KUNSKAPSBOMBER GRATIS
