Rotatorkuffrelaterad axelvärk / subakromial axelvärk | Diagnos och behandling

Rotatorkuffrelaterad axelsmärta (RCRSP) är ett vanligt tillstånd som drabbar en stor del av befolkningen. Den kännetecknas av smärta och obehag i axelregionen, ofta tillsammans med ett begränsat aktivt rörelseomfång och oförmåga att utöva kraft. Etiologin bakom RCRSP är multifaktoriell med flera potentiella bidragande faktorer, bland annat anatomiska, mekaniska och biologiska faktorer.

Det finns många olika benämningar på denna patologi, t.ex. subakromiell axelsmärta, subakromiellt impingementsyndrom, subakromiell bursit och subakromiell bursopati. "Rotatorkuffrelaterad axelsmärta" eller en svag och smärtsam axel är dock att föredra och termen "impingement" bör undvikas(Littlewood et al., 2019).

Patomekanism

Tendinopati är en ihållande smärta och funktionsförlust i senor på grund av mekanisk belastning. Det är vanligast i rotatorkuffen, patellar- och hälsenorna. Patogenesen för tendinopati i rotatorkuffen är fortfarande till största delen okänd och baseras på djurstudier och kirurgiskt borttagna senor. Tendinopati orsakas av kollagenstörning, inflammation eller sencellsvar och obalansen mellan syntes och nedbrytning kan leda till desorganisation. Det finns inget direkt samband mellan struktur, smärta och dysfunktion, och tendinopati kan leda till minskad muskelstyrka och kontroll.

Tendinopati kan bero på minskad stimulering av sencellen, sekundär hyperalgesi och inneboende faktorer som genetik, ålder och belastningshistorik. Trots att många vetenskapliga artiklar har publicerats i ämnet är det fortfarande svårt att konstruera en enkel och robust modell som tar hänsyn till alla aspekter av tillståndet(Scott et al. 2015).

Smärtmekanismerna vid tendinopati är inte helt klarlagda men tros involvera lokal nociception som medieras av förändringar i tenocyterna(Rio et al. 2014).  Etiologin bakom kronisk tendinopati är komplex och multifaktoriell. Den nuvarande förståelsen är obalansen mellan de belastningskrav som ställs på senan och dess förmåga att ombildas(Cook et al. 2009).

Klinisk presentation och undersökning

Mer än 80% av axelsmärtan klassificeras som rotatorkuffrelaterad axelsmärta (Ostör et al 2005). Enligt de kliniska riktlinjerna från 2022 omfattar tendinopati i rotatorkuffen subakromiellt smärtsyndrom, rotatorkuffrelaterad axelsmärta, subakromiellt impingementsyndrom, subakromiell bursopati, bicepstendinopati med långt huvud och partiell ruptur av rotatorkuffen (Lafrance et al 2022). I den här artikeln ses RCRSP som en överlappande diagnos och synonymt med tendinopati i rotatorkuffen.

För att klassificeras som ett av dessa tillstånd ska smärtan vara utbredd över deltoideus- och överarmsregionen. Smärtan är aktivitetsrelaterad och förvärras när man sträcker sig över huvudet eller bakom ryggen. Smärta i nacken, reproduktion av axelsmärta med nackrörelser och distala neurovaskulära symtom minskar misstanken. Förändringar i sysselsättning och deltagande - snarare än enbart naturen - kan höja misstankeindexet.

När du gör din kliniska undersökning får det inte finnas någon betydande förlust av passivt rörelseomfång, särskilt inte i extern rotation. Välkänd smärta ska kunna återskapas med mothåll i abduktion och/eller lateral rotation. Bedömning av sömn, kost, alkohol, fysisk aktivitet och rökning bör göras för att främja förändring där så är relevant (Littlewood et al 2019).

Ortopediska tester

De flesta diagnostiska tester för axeln är otillförlitliga eller inte validerade och kombinationen av dessa ger liten nytta i klinisk praxis(Hegedus et al 2012). I riktlinjerna för klinisk praxis av Lafrance och medarbetare finns det dock flera rekommendationer - även om försiktighet krävs. Dessa framgår av punktsatserna nedan.

Använd följande tester för att bekräfta eller utesluta diagnosen tendinopati eller fullhudsruptur av rotatorkuffen.

Kombinationer för att bekräfta en diagnos:

- Fulltäckande supraspinatusavrivning: Jobb/Empty Can + Full Can + Extern Rotation Lag Sign

- Fulltjock infraspinatusavrivning: Extern rotation Fördröjningstecken

- Fulltäckande subscapularisavslitning: Lyft + magpress eller magpress + björnkram

- Tendinopati i rotatorkuffen/delavrivning: Smärtsamt bågtest

Tester för att utesluta en diagnos:

- Fulltjock supraspinatus-, infraspinatus- eller subscapularisavrivning: ingen

- Tendinopati i rotatorkuffen/partiell ruptur: smärtsamt bågtest eller Hawkins-Kennedy-test

För att utföra dessa tester ska du titta noga på följande videor:

Jobe-test/tom burk-test:

Fullständigt burkprov:

Fördröjningstecken för extern rotation:

Lyftprov:

Magpress-test:

Björnkramstest:

Smärtsamt bågtest:

Hawkins-Kennedy-testet:

Andra ortopediska tester för RCRSP är:

• Neers test
• Posteriort impingement-test
• Test med fallande arm
• Yocums test

Bildbehandling

Medicinsk bilddiagnostik behövs vanligtvis inte, förutom när du misstänker en mer allvarlig patologi under anamnesen. Utanför detta undantag kommer bildresultaten inte att förändra den icke-kirurgiska behandlingen i RCRSP(Littlewood et al 2019).

Bilddiagnostik kan vara användbar när patienten utsätts för axeltrauma, när det finns misstanke om en fullskiktad bristning eller när icke-kirurgisk behandling inte går enligt plan. Överväg att använda ultraljud i stället för MR eftersom det är billigare, ofta snabbare och har liknande diagnostiska egenskaper för tårar. Det är viktigt att diskutera de diagnostiska värdena och tolkningen av bildresultaten med patienten (Lafrance et al 2022).

Om din patient redan har genomgått en magnetröntgen eller ett ultraljud ska du veta att "avvikelser" är normala, även hos symtomfria personer. Var uppmärksam på detta när du tolkar bildresultaten. Teunis et al (2014) har undersökt detta. Följande bild ger en översikt över avvikelser i rotatorkuffen per åldersgrupp.

Differentialdiagnoser

Det här är vanliga klagomål att ha i åtanke som differentialdiagnos:

• Fulltjock ruptur i rotatorkuffen
• Glenohumeral osteoartrit
• Smärta i AC-led
• Frusen axel
• Instabilitet i axeln
• Parsonage-Turners syndrom

HÖJ DIN KUNSKAP OM ROTATORKUFFSJUKDOM - HELT GRATIS!

• • Namn*
• • E-post*

Δ

Behandling

Riktlinjerna rekommenderar följande behandlingsväg för personer som lider av RCRSP:

Utbildning

Hur kan du förklara vad som händer för dina patienter? Du kan säga att det finns ett problem med musklerna och senorna i axeln. De saknar styrka, kapacitet, tolerans och kondition, vilket gör att de klagar när du lyfter din arm.

Medicinering

När det gäller läkemedel baseras de flesta rekommendationer på indirekta bevis(Lafrance et al 2022), och kortikosteroidinjektioner kan minska smärtan på kort sikt men ökar risken för retearing och revision efter operationen(Puzzitiello et al 2019).

Kirurgi

Om operation är nödvändig är reparation av manschetten ett alternativ. Det är dock viktigt att ta hänsyn till prognostiska faktorer som är förknippade med ökad funktionsnedsättning efter operationen, t.ex. en stor bristning, lägre preoperativ styrka, låga förväntningar från patienten, diabetes, fetma och en stillasittande livsstil(Lafrance et al 2022). En Cochrane-granskning visar högkvalitativa belägg mot användning av dekompressionskirurgi vid rotatorkuffsjukdom(Karjaleinen et al 2019).

Träning och manuell terapi

Det finns starka bevis som tyder på att träningsterapi är rätt väg att gå för RCRSP. Detta kan kombineras med manuell terapi(Pieters et al 2020, Franco et al 2019). Ett behandlingsprogram under minst 12 veckor föreslås(Lafrance et al 2022).

För närvarande är den optimala dosen och ytterligare detaljer okända, så det är svårt att göra ytterligare fördjupningar(Lafrance et al 2022, Puzzitiello et al 2019). I ett konsensusuttalande av Littlewood et al (2019) föreslås dock följande:

Det är viktigt att följa ett omfattande träningsprogram i minst 12 veckor för bästa möjliga prognos. Den föredragna behandlingen av skador på rotatorkuffen är belastning genom progressiv träning, inklusive den kinetiska kedjan, och arbete till utmattning med ett acceptabelt symtomsvar. Det räcker att träna varannan dag och vid tung belastning eller plyometrisk träning kan det krävas två till tre pass per vecka. Tre övningar är oftast tillräckligt och bör ta hänsyn till personliga funktionsbegränsningar. Även om övningar kan framkalla smärta bör de fortsätta så länge som symtomen är tillräckligt lindriga.

Stötvåg (ESWT)

Om ultraljud eller magnetkameraundersökning bekräftar förkalkning av senorna i rotatorkuffen och patienten inte svarar på den inledande icke-kirurgiska behandlingen kan man överväga stötvåg eller artroskopisk sköljning(Lafrance et al 2022). En systematisk Cochrane-översikt motsäger dock påståendet om stötvåg(Surace et al 2020) och sköljning stöds av evidens av låg kvalitet(Lafrance et al 2019).

Referenser

Rio, E., Moseley, L., Purdam, C., Samiric, T., Kidgell, D., Pearce, A. J., Jaberzadeh, S. och Cook, J. (2014). Smärtan vid tendinopati: fysiologisk eller patofysiologisk? Sports medicine (Auckland, N.Z.), 44(1), 9-23.

Cook, J. L., och Purdam, C. R. (2009). Är senpatologi ett kontinuum? En patologisk modell för att förklara den kliniska bilden av belastningsinducerad tendinopati. British journal of sports medicine, 43(6), 409-416. 

Scott, A., Backman, L. J., och Speed, C. (2015). Tendinopati: Uppdatering av patofysiologi. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 45(11), 833-841.

Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M., & Wright, A. A. (2012). Vilka fysiska undersökningar är mest värdefulla för läkaren vid undersökning av axeln? Uppdatering av en systematisk översikt med metaanalys av enskilda tester. British journal of sports medicine, 46(14), 964-978.

Ostör, A. J., Richards, C. A., Prevost, A. T., Speed, C. A., & Hazleman, B. L. (2005). Diagnos och relation till allmänhälsan vid axelbesvär som inkommer till primärvården. Rheumatology (Oxford, England), 44(6), 800-805.

Teunis, T., Lubberts, B., Reilly, B. T., & Ring, D. (2014). En systematisk genomgång och poolad analys av förekomsten av rotatorkuffsjukdom med stigande ålder. Journal of shoulder and elbow surgery, 23(12), 1913-1921.

Puzzitiello, R. N., Patel, B. H., Nwachukwu, B. U., Allen, A. A., Forsythe, B. och Salzler, M. J. (2020). Kortikosteroidinjektionens negativa inverkan på rotatorkuffens senhälsa och reparation: En systematisk genomgång. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association, 36(5), 1468-1475.

Lafrance, S., Charron, M., Roy, J. S., Dyer, J. O., Frémont, P., Dionne, C. E., Macdermid, J. C., Tousignant, M., Rochette, A., Doiron-Cadrin, P., Lowry, V., Bureau, N., Lamontagne, M., Sandman, E., Coutu, M. F., Lavigne, P. och Desmeules, F. (2022). Diagnostisering, hantering och stöd för återgång till arbete för vuxna med besvär i rotatorkuffen: En riktlinje för klinisk praxis. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 52(10), 647-664.

Karjalainen TV, Jain NB, Page CM, Lähdeoja TA, Johnston RV, Salamh P, Kavaja L, Ardern CL, Agarwal A, Vandvik PO, Buchbinder R. Subakromial dekompressionskirurgi vid sjukdom i rotatorkuffen. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, utgåva 1. Konst. Nej..: CD005619.

Pieters, L., Lewis, J., Kuppens, K., Jochems, J., Bruijstens, T., Joossens, L. och Struyf, F. (2020). En uppdatering av systematiska översikter som undersöker effektiviteten av konservativa sjukgymnastikinterventioner för subakromial axelsmärta. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 50(3), 131-141.

Franco, E. S. B., Puga, M. E. D. S., Imoto, A. M., Almeida, J., Mata, V. D., & Peccin, S. (2019). Vad säger Cochrane Systematic Reviews om konservativa och kirurgiska terapeutiska ingrepp för behandling av rotatorkuffsjukdom? Sammanställning av bevis. Sao Paulos medicinska tidskrift = Revista paulista de medicina, 137(6), 543-549.

Littlewood, C., Bateman, M., Connor, C., Gibson, J., Horsley, I.G., Jaggi, A., Jones, V., Meakins, A. och Scott, M. (2019). Fysioterapeuters rekommendationer för undersökning och behandling av axelbesvär relaterade till rotatorkuffen: En konsensusövning. Fysioterapins praktik och forskning.

Surace, S. J., Deitch, J., Johnston, R. V., & Buchbinder, R. (2020). Stötvågsbehandling vid sjukdom i rotatorkuffen med eller utan förkalkning. The Cochrane database of systematic reviews, 3(3), CD008962.

Lafrance S, Doiron-Cadrin P, Saulnier M, Lamontagne M, Bureau NJ, Dyer JO, Roy JS, Desmeules F. Är ultraljudsledd lavage en effektiv intervention för calcific tendinopathy i rotatorcuffen? En systematisk översikt med en metaanalys av randomiserade kontrollerade studier. BMJ Open Sport Exerc Med. 2019 Mar 9;5(1):e000506. doi: 10.1136/bmjsem-2018-000506. PMID: 31191964