Posterolateral rotatorisk instabilitet i armbågen (PLRI) | Diagnos & behandling

Introduktion & Epidemiologi

Svårighetsgraden av PLRI kan delas in i tre steg(Camp et al. 2017):
1. Avskiljning eller sönderrivning av LCL-komplexet
2. Perched dislokation: Större anterior förskjutning, progression av vävnadsupplösning anteriort och posteriort runt armbågen till den mediala sidan
3. Full dislokation: Vävnadsruptur involverar det mediala kollateralligamentet, som vanligtvis skalas av från benet

Vid ytterligare förskjutning fortsätter förskjutningskrafterna att lossa eller slita av det gemensamma flexor-pronatorursprunget, vilket resulterar i en grovt instabil armbåge (beskrivs som stadium 3c).
Förutom trauma kan PLRI också vara förknippad med tennisarmbåge eller iatrogen skada från tidigare lateral armbågsoperation. Det kan också röra sig om en sen PLRI orsakad av cubitus varus till följd av malunion av en suprakondylär humerusfraktur i barndomen(Camp et al. 2017).

I litteraturen finns för närvarande inga uppgifter om incidens eller prevalens för armbågsinstabilitet.

Klinisk presentation och undersökning

Tecken och symtom

Patientens anamnes avslöjar ofta tidigare armbågstrauma med subluxation eller dislokation eller tidigare lateral armbågskirurgi(Singleton et al. 2004).
Patienter klagar ofta på smärta i den laterala armbågen vid aktiviteter som innebär att armbågen hamnar i extension och supination. Det kan t.ex. vara att trycka på armstöden för att resa sig från en stol eller en liggande armhävningsrörelse. Dessutom kan armbågssmärtan åtföljas av mekaniska symtom som klick, låsning eller knäppning som är mest framträdande vid cirka 40° flexion när armen sträcks ut(Fedorka et al. 2016).
Patienter med kronisk PLRI har däremot oftast full rörelseförmåga utan smärta.

Camp et al. (2017) nämner tre breda kategorier av PLRI-presentationer:

1. 1. Majoriteten av patienterna: Mekaniska symtom på instabilitet efter armbågstrauma med dislokation, subluxation eller fraktur-dislokation. Dessa patienter klagar över klickande, knäppande eller klonkande ljud. Patienter kan märka en bula och/eller en grop om armbågen har en tendens att subluxera i mer än några sekunder. Vissa patienter kan till och med subluksera radius av egen fri vilja.
   2. Patienterna har smärta i den laterala armbågen, ofta utan mekaniska symtom, och har tidigare opererats för tennisarmbåge eller lateral armbåge. Ofta har dessa patienter fått kortisoninjektioner för sin tennisarmbåge, vilket kan ha ett orsakssamband med utvecklingen av instabilitet.
   3. Försenad PLRI: Förändrad armbågsmekanik leder till en gradvis försvagning av LCL-komplexet. Detta kan ofta vara fallet hos patienter med cubitus varus efter en suprakondylär felställning i barndomen och patienter med dysplasi eller hypoplasi av coronoiden.

Fysisk undersökning

För att påbörja bedömningen bör armbågens mekanik och uppriktning undersökas, särskilt med avseende på cubitus varus. Enligt Camp et al. (2017) är Posterolateral Rotatory Drawer Test det mest tillförlitliga och känsliga testet för PLRI eftersom det kan utföras på både sövda och vakna patienter. Ingen studie har dock ännu bekräftat detta påstående.

Lateral Pivot-Shift Test kan vara svårt att utföra på vakna patienter på grund av otillräcklig avslappning eller obehag. Av denna anledning får testet en positiv poäng i fallet Apprehension.
Av denna anledning kallas testet också för Lateral Pivot-Shift Apprehension Test. Pivot-Shift-testet har validerats av Regan et al. (2006) som fann en sensitivitet på 100% hos sövda försökspersoner och 37,5% hos vakna patienter med okända specificitetsvärden.
Att den (vakna) patienten känner oro indikerar därför ett positivt test och inträffar vanligtvis vid cirka 20-40° armbågsflexion.
Subluxationen kan reduceras med en klunk (hos patienter som kan slappna av helt).

Andra vanliga ortopediska tester för att bedöma posterolateral rotatorisk instabilitet i armbågen är:

• Test av armhävningar i liggande ställning
• Test av flyttning av bordsplatta
• Test av uppresning av stol

TITTA PÅ TVÅ 100% KOSTNADSFRIA WEBBSEMINARIER OM AXELSMÄRTA OCH SMÄRTA I HANDLEDEN PÅ ULNASIDAN

• • Namn*
• • E-post*

Δ

Behandling

Icke-operativ behandling är ofta inte framgångsrik i kroniska fall av PLRI. Anledningen är att det är svårt för patienterna att undvika gravitationella varuspositioner med axeln abducerad eller en kombinerad extension och supination av armbågen som många aktiviteter i det dagliga livet kräver(Fedorka et al. 2016).
Majoriteten av patienterna kommer att behöva kirurgisk behandling där det laterala ulnara kollaterala ligamentet antingen sutureras (hos den akuta PLRI-patienten) eller där ett auto- eller allograft används (hos den kroniska populationen) (Fedorka et al. 2016).

Reuter et al. (2016) har publicerat koncept för rehabilitering efter PLRI-operation. De fann att det är vanligt med stagning och begränsning av rörelseomfånget till 30° extension efter PLRI-operation. Rörelseförmågan var begränsad från en dag upp till sex veckor. I de flesta studierna påbörjades förstärkningen under vecka 6-8.
Återgången till idrott varierade mellan tre och tolv månader. Det finns för närvarande inget samförstånd om rehabiliterande och konservativa behandlingsmetoder för patienter med symtomatisk PLRI.

Vill du lära dig mer om armbågsbesvär? Kolla sedan in våra andra resurser:

• Handleds- och armbågsskador i kampsport med Ian Gatt
• Handleds- och armbågsskador vid idrott med Ian Gatt (webbinarium)

Referenser

Docking, S., Rosengarten, S., Daffy, J., & Cook, J. (2014). Behandla munken, inte hålet: den patologiska hälsenan och patellarsenan har tillräckliga mängder normal senstruktur. Journal of Science and Medicine in Sport, 18, e2.

Arvind CH, Hargreaves DG. Table top relocation test-nytt kliniskt test för posterolateral rotatorisk instabilitet i armbågen. Journal of shoulder and elbow surgery. 2006 Jul 1;15(4):500-1.

Camp CL, Smith J, O'Driscoll SW. Posterolateral rotatorisk instabilitet i armbågen: Del I. Skademekanism och det posterolaterala rotatoriska dragprovet. Artroskopiteknik. 2017 Apr 1;6(2):e401-5.

Camp CL, Smith J, O'Driscoll SW. Posterolateral rotatorisk instabilitet i armbågen: Del II. Kompletterande undersökning och dynamisk bildteknik. Artroskopiteknik. 2017 Apr 1;6(2):e407-11.

Fedorka CJ, Oh LS. Posterolateral rotatorisk instabilitet i armbågen. Aktuella översikter inom muskuloskeletal medicin. 2016 Jun 1;9(2):240-6.

Regan W, Lapner PC. Prospektiv utvärdering av två diagnostiska tecken på oro för posterolateral instabilitet i armbågen. Journal of shoulder and elbow surgery. 2006 maj 1;15(3):344-6.

Reuter S, Proier P, Imhoff A, Lenich A. Rehabilitering, kliniskt resultat och återgång till idrottsaktiviteter efter posterolateral armbågsinstabilitet: en systematisk översikt. European journal of physical and rehabilitation medicine. 2016 jan.

Rodriguez MJ, Kusnezov NA, Dunn JC, Waterman BR, Kilcoyne KG. Funktionella resultat efter rekonstruktion av laterala ulnara kollateralligamentet för symtomatisk posterolateral rotatorisk instabilitet i armbågen hos en idrottspopulation. Journal of shoulder and elbow surgery. 2018 Jan 1;27(1):112-7.

Singleton SB, Conway JE. PLRI: posterolateral rotatorisk instabilitet i armbågen. Kliniker inom idrottsmedicin. 1 oktober 2004;23(4):629-42.