Plantarfasciit | Plantarfasciopati | Diagnos och behandling
Plantarfasciit | Plantarfasciopati | Diagnos och behandling
Introduktion och patomekanism
Plantar fasciit är en form av plantar hälsmärta och det är ett vanligt problem hos vuxna. Det kan leda till svår smärta och orsaka betydande funktionsnedsättning och försämrad förmåga att utföra dagliga aktiviteter. Den kallas nu plantarfasciopati i stället för plantarfasciit, eftersom inflammation inte är den orsakande faktorn. Vi vet inte nödvändigtvis vilka strukturer som leder till smärta i hälen hos en patient. Det är först när diagnosen är bekräftad som vi kan använda patognomiska termer.
Patomekanism
Histologisk undersökning och medicinsk bilddiagnostik hos patienter med smärta under hälen har visat att flera vävnader kan vara involverade. Det finns dock ingen koppling mellan bilddiagnostiska fynd och symtom. Ett algoritmiskt tillvägagångssätt kan användas för att begränsa de möjliga underliggande orsakerna.
Plantar fasciopati är en av de vanligaste orsakerna till hälsmärta i plantarområdet. Plantarfascian utgår från den posteromediala knölen på hälbenet och går in i varje metatarsalhuvud för att bilda fotens längsgående båge. När den överbelastas upprepade gånger kan plantarfascian bli förtjockad och uppvisa degenerativa förändringar.
Epidemiologi
Både stillasittande personer och idrottare drabbas av plantar hälsmärta. I kategorin plantar fasciopati är de mest drabbade medelålders kvinnor som tenderar att vara feta eller överviktiga. Bland de möjliga orsakerna tros plantar fasciopati (tidigare känd som plantar fasciit) vara ansvarig för att orsaka plantar hälsmärta hos 1 av 10 av befolkningen.
Klinisk bild
Riskfaktorer
Följande riskfaktorer har definierats:
- Begränsad ROM för fotledsdorssiflexion: det lärs ut att orsaka överpronation vilket ökar belastningen på den mediala plantarfascian.
- Styv fot
- Överpronation eller överdriven supination
- Högt fotvalv - lågt fotvalv
- Högt BMI
- Repetitiv överbelastning - (hög löpvolym)
- Använda spikskor vid löpning
- Stående under längre tidsperioder
- Spändhet i fot- och vadmuskler
Tecken och symtom
Det vanligaste symtomet är en molande smärta i hälsenan som förvärras vid de första stegen efter vila. Smärtan försvinner vanligtvis efter några minuters gång, men den kan komma tillbaka om du fortsätter att bära vikt. Skarp, stickande smärta känns vanligtvis vid palpation av den mediala hälbensknölen och den mediala sidan av plantarfascian. Denna skarpa känsla av smärta rapporteras också vanligtvis när man tar dagens första steg eller efter längre perioder av vila. I svårare fall kan smärta förekomma vid gång och i vila.
Undersökning
Provokationstest
Test av ankarspel:
Undersökning av fotledens och fotens rörlighet. Framför allt kan rörelseomfånget för dorsalflexion och större tåsträckning vara nedsatt (hallux rigidus), vilket begränsar ankarspelets mekanism.
Mekanismen för ankarspelet förklaras biomekaniskt enligt följande:
Plantarfascians ankarspel är en biomekanisk koppling mellan plantarfascian och metatarsofalangealleden (MPJ) som ger stöd åt hålfoten och deformeras för att absorbera en del av den energi som uppstår när foten slår i marken. Den ideala ankarspelmekanismen förutsätter att plantarfascian har en längd som är nästan konstant för att man direkt ska kunna associera tå-dorsalflexion med en förändring av bågformen. Tån rör sig till dorsalflexion och trycker ned metatarsalhuvudet under avskjutningsfasen av rörelsen, vilket stramar åt plantarfascian. När bågfjädern samlar och avger energi under gång sträcker sig plantarfascian likaså och förkortas sedan.
Differentialdiagnoser
- Stressfrakturer i kalkaneus kan orsaka diffus hälsmärta och uppträder vid repetitiv överbelastning, vilket är vanligare hos t.ex. löpare och soldater. Ett positivt squeeze test kan visa på ömhet på mediala och laterala sidan av calcaneus.
- Atrofi av fettkudden i hälen: central plantar hälsmärta, belägen på den mellersta delen av calcaneus, mer vid barfotagång och på hårda underlag.
- Tarsaltunnelsyndrom: smärta, stickningar och domningar i plantarfoten.
- S1 radiculopati
- Systemiska orsaker
Behandling
De första behandlingsstegen fokuserar på relativ vila, undvikande av försvårande aktiviteter och stärkande övningar. Stretching av plantarfascian rapporteras ofta tillsammans med användning av antiinflammatoriska läkemedel och is. Prefabricerade eller skräddarsydda ortoser, tejpning av hålfoten, nattskena och sjukgymnastik är alla effektiva behandlingar som kan kombineras med mer konservativa metoder. Du kan upplysa patienten om att patologin är självbegränsande.
Stretching av plantarfascian var mer effektivt än stretching av hälsenan i 1 RCT av DiGiovanni 2003. I en nyare studie av Rathleff et al. från 2015 konstaterades dock att styrketräning med hög belastning ledde till snabbare förbättring av smärta och funktion, även om båda grupperna förbättrades.
Patienterna uppmanades att göra övningarna varannan dag i tre månader. Varje klackhöjning innehöll en 3 sekunders koncentrisk fas (upp) och en 3 sekunders excentrisk fas (ner), följt av en 2 sekunders isometrisk paus på toppen. Förstärkningen med hög belastning gjordes gradvis. De började med tre uppsättningar med 12 maximala repetitioner (RM). Den maximala vikt som patienten kan lyfta 12 gånger genom hela rörelseomfånget med bibehållen korrekt form definieras som 12RM. Efter två veckor ökades belastningen genom att bära böcker i en ryggsäck och minska antalet repetitioner till 10RM samtidigt som antalet set ökades till fyra.
Andra konservativa metoder inkluderar
- Ortoser för stöd av det mediala hålfoten: både receptfria och specialanpassade sulor är effektiva
- Tejpning för stöd för det mediala hålfoten
- Extrakorporeal stötvågsbehandling (ESWT)
- Kortikosteroider förskrivs ofta för att behandla smärta och inflammation. Även om plantar fasciit är en degenerativ snarare än en inflammatorisk process, har kortikosteroider visat sig ha en kortvarig terapeutisk effekt. Det kan dock leda till fettkuddeatrofi, vilket är en annan orsak till plantar hälsmärta.
Referenser
Trojian T, Tucker AK. Plantar fasciit. Am Fam Physician. 2019 Jun 15;99(12):744-750. PMID: 31194492.
Tu P. Hälsmärta: Diagnos och behandling. Am Fam Physician. 2018 Jan 15;97(2):86-93. PMID: 29365222.
