Patellofemoralt smärtsyndrom | Diagnos & behandling för fysioterapeuter

Patellofemoralt smärtsyndrom (PFPS) avser vanligtvis smärta i det främre knäet som vanligtvis uppstår under aktiviteter som löpning, hukande eller att gå upp och ner för trappor. Det bör dock ses som en uteslutningsdiagnos, vilket innebär att diagnosen ställs när alla andra möjliga tillstånd har uteslutits, t.ex. menisk-, ligament- eller intraartikulära patologier(Crossley et al. 2016).

En hypotes är onormal uppriktning av patellofemoralleden och morfologi i trokleaspåret. Följaktligen kan knäskålen inte glida smidigt upp och ner, vilket med tiden kan orsaka irritation av ledytorna och utlösa nociception(Crossley et al. 2016).

För det andra, muskelsvaghet i quadriceps(Lankhorst m.fl. 2012) och sätesmuskler(Rathleff et al. 2014) har ansetts vara potentiella riskfaktorer i samband med PFPS. Patienter med PFPS uppvisade 6-12% lägre styrka än sina friska kontrollpersoner. Det antas att dålig styrka och funktion i quadriceps kommer att påverka hur patella spårar i trochlea och hur belastningen fördelas över patellofemoralleden(Willy et al. 2016).

Svaga sätesmuskler kan å andra sidan förändra benaxeln om lårbenet intar en mer inåtroterad position i förhållande till skenbenet, vilket återigen försämrar patellas smidiga rörelse i lårbenets trochlea(Willson et al. 2008, Powers 2010).

Biomekaniken bakom PFPS har dock ifrågasatts. Pappas et al (2012) fann i en systematisk genomgång av prospektiva prediktorer inget signifikant samband mellan många av de föreslagna antropometriska variablerna. Noehren (2007) fann inte heller någon skillnad i femurs interna rotation i en prospektiv kohort av löpare som senare utvecklade PFPS jämfört med dem som inte gjorde det.

Så även om den biomekaniska kopplingen kanske inte är så tydlig, kan ovanstående i kombination med en drastisk ökning av belastningen (intensitet, frekvens, varaktighet) så småningom leda till symtom.

Epidemiologi

Smärta i främre delen av knäet är ett av de vanligaste problemen inom primärvården. Det finns dock ännu inga rapporter om den verkliga förekomsten av PFPS i denna population(Rothermich et al. 2015). Hos unga tonåringar har studier visat en prevalens på mellan 7-28% och en incidens på 9,2%(Rathleff et al. 2015, Hall m.fl. 2015). Studier av PFPS hos militär personal rapporterade en årlig incidens på 3,8% hos män och 6,5% hos kvinnliga rekryter, med en prevalens på 12% hos män och 15% hos kvinnor(Boling et al. 2010). En typisk patient är en ung kvinna som ägnar sig åt löpning(Glaviano et al. 2015, Smith et al. 2018).

Klinisk bild och undersökning

Som nämndes i inledningen beskriver patienter med PFPS vanligtvis en dov/achyartad smärta runt eller bakom knäskålen, som förvärras av minst en viktbärande aktivitet som att sitta på huk, gå i trappor, jogga/springa, hoppa eller skutta.

Ytterligare, men inte nödvändigtvis obligatoriska, är:

1. Crepitus eller gnisslande känsla från patellofemoralleden under knäböjningsrörelser
2. Ömhet vid palpation av patellafacetten
3. Liten utgjutning
4. Smärta när du sätter dig, reser dig när du sitter eller rätar ut knäet efter att ha suttit

Fysisk undersökning
Medan Cook et al. (2010) beskriver tre testkluster för PFPS, men de har ett begränsat diagnostiskt värde.
Dessa är..:

• Retropatellär smärta vid motståndskraftig kontraktion av quadriceps + Smärta vid hukande
• Retropatellär smärta vid motståndskraftig kontraktion av quadriceps+ Smärta vid hukande + Smärta vid palpation av peripatellär
• Retropatellär smärta vid motståndskraftig kontraktion av quadriceps+ Smärta vid hukande ställning + Smärta vid knästående

Att fråga en patient om han eller hon har ont i främre knäet när han eller hon sitter på huk är i princip det bästa tillgängliga testet hittills, eftersom PFPS kommer att vara uppenbart hos 80% av de personer som har detta resultat. PFPS måste dock ses som en uteslutningsdiagnos, vilket innebär att diagnosen ställs efter att alla andra möjliga patologier har uteslutits.

Ett ortopediskt test som kan vara användbart eftersom det replikerar den typiska smärta som beskrivs under 30-60° flexion är decline step-down-testet:

För att genomföra testet behöver du två steppmaskiner eller alternativt genomföra testet på ett löpband som har en lutningsfunktion. Det ena trappsteget placeras på det andra i en vinkel på 20°. Du kan bedöma denna vinkel med hjälp av en lutningsmätare i din smartphone. Den nedre änden av trappan var 20 cm hög.

Patienten står på det drabbade benet på stegen så att tårna befinner sig i den nedre änden av stegen. De håller den ipsilaterala handen över trochanter major och kan röra vid väggen med en fingertopp för att kontrollera rörelserna och för att förebygga rädsla.

Därefter ombeds patienten simulera att gå nedför en trappa genom att kliva nedåt och framåt med det kontralaterala benet, vilket inducerar knäflexion i det påverkade knäet. Detta ska endast göras i det smärtfria flexionsområdet. Instruera patienten att hålla knäet i linje med foten för att förhindra överdriven valgus i knäet.

I en studie av Selfe et al (2000) rapporterades en kritisk vinkel på 61,3° under testet för friska försökspersoner innan de förlorade kontrollen under nedsteget. Detta kan användas som referens för att utvärdera dina behandlingseffekter med detta test. Alternativt kan du, precis som vid andra tester av underbensprestationer, använda ett symmetriindex mellan det påverkade och det icke påverkade knät.

Andra ortopediska tester för att bedöma patellofemoral smärta är:

• Patellofemoral smärtkluster (av Cook)
• Clarkes skylt

VMO:S OCH QUADS ROLL I PFP

• • Namn*
• • E-post*

Δ

Behandling

Flera behandlingsmetoder har föreslagits för behandling av PFPS. I 2018 års konsensusuttalande anges återigen att träningsterapi är den behandling som bör väljas(Collins et al. 2018). Det råder fortfarande osäkerhet kring kompletterande behandlingar som akupunktur eller manuell mjukdelsbehandling. På kort till medellång sikt kan patellatejpning göra det möjligt för patienten att utföra stärkande övningar smärtfritt, även om den mekanism genom vilken smärtinhiberingen sker är icke-biomekanisk (Barton et al (2015).

Här är två olika tejptekniker som kan hjälpa din patient att lindra smärta på kort sikt:

Vi har sedan dess filmat tre olika föreslagna träningsprogram som riktar sig mot höft, knä eller en kombination av de två. Att välja vilka övningar som ska ingå är subjektivt och bör anpassas efter patientens krav och behov. Utgå från den aktivitet eller rörelse som orsakar smärta, försök att modifiera den och se om det påverkar knäsmärtan och införliva proximal muskelstärkning(Lack et al. 2015).

Behandling av PFPS måste ses som multimodal och detta stöds mest konsekvent av flera högkvalitativa översikter. Barton et al. (2015) framhåller att en kombination av utbildning och aktiva åtgärder framför passiva gav de mest konsekventa resultaten på kort och lång sikt. Utbildning spelar en viktig roll i behandlingen av tillståndet. Rekommendationer är:

Se till att patienten förstår potentiella bidragande faktorer till sitt tillstånd och behandlingsalternativRådgivning om lämplig aktivitetsmodifieringHantera patientens förväntningar på rehabiliteringenUppmuntra och betona vikten av att delta i aktiv rehabiliteringSom vid alla överbelastningsskador är belastningshantering i ett biopsykosocialt ramverk nyckeln till framgångsrik rehabilitering. Så även om du kan åtgärda styrkebrister med ett riktat träningsprogram, förbättra löpmekaniken och minska andra faktorer som höga stressnivåer, dålig sömnkvalitet, föreställningar om rädsla eller tankar om att smärta är lika med skada bör du inte glömma bort att de spelar en nyckelroll i smärtupplevelsen.

Referenser

Barton, C. J., Lack, S., Hemmings, S., Tufail, S. och Morrissey, D. (2015). "Best Practice Guide to Conservative Management of Patellofemoral Pain": att införliva evidensnivå 1 med kliniska expertresonemang. British journal of sports medicine, 49(14), 923-934.

Ophey, M. J., Bosch, K., Khalfallah, F. Z., Wijnands, A. M., van den Berg, R. B., Bernards, N. T., ... & Tak, I. J. (2019). Nedgångstestet mäter den maximala smärtfria flexionsvinkeln: Ett tillförlitligt och giltigt prestationstest för patienter med patellofemoral smärta. Sjukgymnastik inom idrott, 36, 43-50.

Boling, M., et al. "Könsskillnader i incidens och prevalens av patellofemoralt smärtsyndrom." Scandinavian journal of medicine & science in sports 20.5 (2010): 725-730.

Chiu JK, Wong YM, Yung PS, Ng GY. Effekterna av quadricepsstärkning på smärta, funktion och patellofemoral ledkontaktyta hos personer med patellofemoral smärta. American journal of physical medicine & rehabilitation. 2012 Feb 1;91(2):98-106.

Cook, Chad, et al. "Diagnostisk noggrannhet och samband med funktionsnedsättning för kliniska testresultat i samband med patellofemoralt smärtsyndrom." Sjukgymnastik Kanada 62.1 (2010): 17-24.

Crossley, Kay M., et al. "2016 Patellofemoral pain consensus statement from the 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Manchester. Del 2: rekommenderade fysiska åtgärder (träning, tejpning, stöd, fotortoser och kombinerade åtgärder)." Br J Sports Med 50.14 (2016): 844-852.

Esculier JF, Bouyer LJ, Dubois B, Fremont P, Moore L, McFadyen B, Roy JS. Är en kombination av gångträning eller ett träningsprogram med utbildning bättre än enbart utbildning vid behandling av löpare med patellofemoral smärta? En randomiserad klinisk prövning. Br J Sports Med. 2018 maj 1;52(10):659-66.

Esculier, Jean-Francois, Jean-Sébastien Roy och Laurent Julien Bouyer. "Kontroll och styrka i nedre extremiteterna hos löpare med och utan patellofemoralt smärtsyndrom." Gång och hållning 41.3 (2015): 813-819.

Glaviano, Neal R., et al. "Demografiska och epidemiologiska trender inom patellofemoral smärta." Internationell tidskrift för idrottsfysioterapi 10.3 (2015): 281.

Hall, Randon, et al. "Sportspecialiseringens samband med en ökad risk för att utveckla främre knäsmärta hos unga kvinnliga idrottare." Journal of sport rehabilitation 24.1 (2015): 31-35.

Kastelein, M., et al. "Den 6-åriga utvecklingen av icke-traumatiska knäsymtom (inklusive patellofemoral smärta) hos ungdomar och unga vuxna i allmänpraktik: en studie av kliniska prediktorer." Br J Sports Med 49.6 (2015): 400-405.

Khayambashi K, Mohammadkhani Z, Ghaznavi K, Lyle MA, Powers CM. Effekterna av isolerad höftabduktor- och extern rotatormuskelstärkning på smärta, hälsostatus och höftstyrka hos kvinnor med patellofemoral smärta: en randomiserad kontrollerad studie. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2012 Jan;42(1):22-9.

LaBella, Cynthia. "Patellofemoralt smärtsyndrom: utvärdering och behandling." Primärvård: Clinics in Office Practice 31.4 (2004): 977-1003.

Lack, Simon, et al. "Rehabilitering av proximala muskler är effektivt mot patellofemoral smärta: en systematisk översikt med metaanalys." Br J Sports Med (2015): bjsports-2015.

Lankhorst, Nienke E., Sita MA Bierma-Zeinstra och Marienke Van Middelkoop. "Riskfaktorer för patellofemoralt smärtsyndrom: en systematisk översikt." Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 42.2 (2012): 81-A12.

Lenhart, Rachel L., et al. "Inverkan av stegfrekvens och quadriceps belastningsfördelning på patellofemorala broskkontakttryck under löpning." Journal of biomechanics 48.11 (2015): 2871-2878.

Maclachlan LR, Collins NJ, Matthews ML, Hodges PW, Vicenzino B. Psykologiska aspekter av patellofemoral smärta: en systematisk översikt. Br J Sports Med. 2017 maj 1;51(9):732-42.

Nakagawa TH, Muniz TB, Baldon RD, Dias Maciel C, de Menezes Reiff RB, Serrão FV. Effekten av ytterligare förstärkning av höftabduktor och laterala rotatormuskler vid patellofemoralt smärtsyndrom: en randomiserad kontrollerad pilotstudie. Klinisk rehabilitering. 2008 Dec;22(12):1051-60.

Nakagawa, Theresa H., et al. "Kinematik för bål, bäcken, höft och knä, höftstyrka och aktivering av glutealmuskulaturen under en enbens knäböj hos män och kvinnor med och utan patellofemoralt smärtsyndrom." journal of orthopaedic & sports physical therapy 42.6 (2012): 491-501.

Noehren, Brian, och Irene Davis. "Prospektiv studie av de biomekaniska faktorer som är förknippade med patellofemoralt smärtsyndrom." Årsmöte för American Society of Biomechanics. Palo Alto, Kalifornien. 2007.

Pappas, Evangelos, och Wing M. Wong-Tom. "Prospektiva prediktorer för patellofemoralt smärtsyndrom: en systematisk genomgång med metaanalys." Sports Health 4,2 (2012): 115-120.

Powers, Christopher M. "Onormal höftmekaniks inverkan på knäskador: ett biomekaniskt perspektiv." Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 40.2 (2010): 42-51.

Rathleff, Michael Skovdal, et al. "Träning under skoltid i kombination med patientutbildning förbättrar resultatet i 2 år för ungdomar med patellofemoral smärta: en randomiserad klusterstudie." Br J Sports Med 49.6 (2015): 406-412.

Rathleff, M. S., et al. "Är höftstyrka en riskfaktor för patellofemoral smärta? En systematisk genomgång och metaanalys." Br J Sports Med 48.14 (2014): 1088-1088.

Selfe, J. (2000). Rörelseanalys av ett excentriskt stegtest utfört av 100 friska personer. Sjukgymnastik, 86(5), 241-247.

Smith, Benjamin E., et al. "Incidens och prevalens av patellofemoral smärta: En systematisk genomgång och metaanalys." PloS one 13.1 (2018): e0190892.

Willy, Richard W., och Erik P. Meira. "Aktuella koncept inom biomekaniska åtgärder för patellofemoral smärta." Internationell tidskrift för idrottsfysioterapi 11.6 (2016): 877.

Willson, John D., och Irene S. Davis. "Mekanik i nedre extremiteterna hos kvinnor med och utan patellofemoral smärta under aktiviteter med gradvis högre krav på arbetsuppgifterna." Klinisk biomekanik 23.2 (2008): 203-211.