Patellar tendinopati / hopparknä | Diagnos och behandling

Introduktion & Epidemiologi

Patellar tendinopati är en av de vanligaste orsakerna till smärta i främre delen av knäet och är vanligast hos unga hoppande män mellan 15 och 30 år. Paradoxalt nog är de idrottare som kan hoppa högst och springa snabbast de som löper störst risk att drabbas av patellar tendinopati. Enligt Cook et al. (1997) kunde en tredjedel av de idrottare som drabbats inte återgå till sin idrott inom 6 månader och hela 53% med patellar tendinopati tvingades till och med sluta med sin idrott.

Tendinopati utvecklas som ett kontinuum där normal belastning (vid obelastade knän) eller överbelastning (vid belastade knän) kan framkalla reaktiv tendinopati som initierar nedbrytning och degeneration av senan. Repetitiv belastning med otillräcklig vila kan också framkalla patologi. Senans mekaniska egenskaper förändras med en ökning av tenocyter och marksubstans, vilket leder till svullnad, nedbrytning av matrix och neovaskulär inväxt, vilket gör senan sårbar.

Klinisk presentation och undersökning

Om du tittar på våra YouTube-videor regelbundet kanske du har sett vår video om 6 tips för att diagnostisera tendinopati i nedre extremiteterna. De var..:

1. Epidemiologiska data (se ovan)
2. Kraftigt lokaliserad smärta vid senfästet
3. Muskelförtvining
4. Hallmark-skyltar
5. Smärtdebut 24 timmar efter aktiviteter med hög+snabb belastning
6. Ett proportionerligt förhållande mellan belastning och smärta.

I detta avsnitt kommer vi att specificera dessa 6 punkter för patellarsenan och titta på möjliga differentialdiagnoser

Lokaliserad smärta:

Patellar tendinopati kan uppstå vid den nedre polen av patella, men kan också uppstå vid senans infästning vid tuberositas tibia, vilket är mer sällsynt. Om en patient rapporterar smärta vid basen av knäskålen kan du misstänka quadriceps tendinopati.

Ett användbart test för att bekräfta patellar tendinopati är Royal London Hospital-testet, som har en god sensitivitet på 88% och en specificitet på 98% för att skilja patienter med patellar tendinopati från andra källor till smärta i främre knäet.

För att utföra testet, palpera patellarsenan för ömhet från proximalt till distalt med knäet i full extension. Palpera sedan den ömma punkten igen i 90 graders knäflexion. Testet är positivt om smärtan i den böjda positionen är mindre eller saknas.

I den här positionen kan du också direkt utföra Hoffas test för att se om fettkudden är involverad eller inte. Proceduren är i stort sett densamma som för testet på Royal London Hospital, men man börjar i böjt läge och palperar nu den infrapatellära fettkudden för att se om det finns ömhet till vänster och höger om patellarsenan. Sedan palperar du igen med knät rakt. Detta test är också positivt om smärtan i utsträckt läge är större än i böjt läge.

Observera att irritation i fettkudden vanligtvis ger en mer diffus smärta och vanligtvis förvärras av en översträckning av knäet. Hos unga idrottare i början av puberteten måste du hålla patologier med tillväxtplattor i bakhuvudet: Den vanligaste är Osgood-Schlatters sjukdom, en överbelastningsskada som kännetecknas av ossifikation av ben längs tillväxtplattan vid tibialtuberkeln. I den allvarligaste versionen kan Osgood Schlatter resultera i en tillväxtplatta för tuberositas tibia som inte är sammanvuxen. Sinding Larsen Johannson motsvarar Osgood Schlatter, men nu är det knäskålens topp som påverkas.

En mycket vanlig differentialdiagnos, nämligen patellofemoral smärta, ger diffus knäsmärta och är vanligare hos unga kvinnor med markerad valgus i knät vid knäböj. Om du är tveksam kan du bekräfta PFPS genom att applicera en stel tejp med McConnell-tekniken för att minska patellakompressionen och lateraliseringen, om tejpen har en positiv effekt. Slutligen kan diffus smärta djupt ner i quadriceps senan bero på irritation av den suprapatellära fettkudden och smärtsamt klickande kan tyda på suprapatellärt plicasyndrom. Båda tillstånden kan endast bekräftas med bilddiagnostik.

Muskelförtvining:

För att undersöka muskelförtvining ska du titta på vadmusklerna och vaderna för att se om det finns skillnader i muskelvolym och palpera dem för att se om de är tonade, vilket ofta är fallet om patienten inte har använt dem så mycket.

Hallmark-skylt

Det typiska tecknet på patellar tendinopati är smärta när man sitter med böjt knä, t.ex. när man sitter i bilen under en längre tid. I likhet med andra tendinopatier i de nedre extremiteterna ger patellar tendinopati en typisk uppvärmningssmärta, vilket innebär att smärtan minskar efter att patienten har värmt upp.

Smärtdebut eller förvärring 24 timmar efter aktiviteter med hög+snabb belastning

När det gäller patellarsenan måste du specifikt be om en ökning av volym, intensitet eller frekvens av hopp som har lett till att symtomen har uppstått. Detta är ofta fallet även efter ett längre uppehåll. Och för det andra ökar smärtan vanligtvis 24 timmar efter dessa aktiviteter med hög och snabb belastning, så efter en överdriven hoppsession.

Proportionellt förhållande mellan belastning och smärta

Som med alla tendinopatier letar man efter en ökning av smärtan med en ökad belastning på patellarsenan. Ett bra provokationstest kan vara knäböj med nedåtriktad belastning, där mycket belastningsintoleranta patienter rapporterar smärta redan från 30 graders flexion.  Fortsätt sedan med dubbelbenshopp, enkelbenshopp, maximala hopp och maximala framåthopp för avstånd. Ett mycket intensivt test är att be patienten att tvärstanna på ett ben efter att ha joggat och sprungit som om han eller hon skulle byta riktning. Smärtnivåerna måste öka med ökande svårighetsgrad, så om knäböj med nedåtgående rörelser fick 3 av 10 poäng, bör hopp med ett ben vara högre med högsta poäng vid maximalt hopp eller ett plötsligt stopp i löpningen.

Ett annat vanligt ortopediskt test för patellar tendinopati är palpation av patellar senan.

VAD MAN BÖR TÄNKA PÅ FÖR ATT FÖREBYGGA SKADOR PÅ HAMSTRINGS, VADER OCH QUADRICEPS

• • Namn*
• • E-post*

Δ

Behandling

Traditionellt har excentrisk träning rekommenderats vid rehabilitering av tendinopatier. En studie av Kongsgaard et al. (2009) fann likvärdiga resultat vad gäller funktionsnedsättning och smärta efter 12 veckor när de jämförde en grupp som utförde ett excentriskt knäböjsprogram med ett tungt program med långsamt motstånd hos patienter med patellar tendinopati. Intressant nog var det bara gruppen med tungt långsamt motstånd som uppvisade patologiska förbättringar och ökad kollagenomsättning, och ännu viktigare var att 70% av alla deltagare i gruppen var nöjda med sitt program efter 6 månader jämfört med 22% i den excentriska gruppen.

Resultaten bekräftas av en systematisk genomgång av Malliaras et al. (2013) som fann att tung-långsam belastning för patellarsenan hade en likvärdig eller högre evidensnivå än isolerad excentrisk belastning.

Så hur kan ett sådant tungt-långsamt motståndsprogram se ut? De främsta forskarna inom tendinopati, Peter Malliaras, Jill Cook, Craig Purdam och Ebonie Rio, föreslår följande evidensbaserade rehabiliteringsprotokoll i 4 steg i sin artikel från 2015:

Först och främst bör man modifiera belastningen av aktiviteter med hög energilagring som förvärrar smärtan. När det gäller idrottare mitt under säsongen bör volymen och frekvensen av dessa aktiviteter minskas i samråd med idrottaren och tränaren. Viss smärta ansågs acceptabel under och efter övningarna, men symtomen skulle ha försvunnit inom 24 timmar efteråt. I sin artikel använde Malliaras en repetition av enbens knäböj med 90 graders knäflexion eller den maximala vinkel som smärtan tillät som ett smärtprovokationstest för att fastställa belastningstoleransen på daglig basis. Om smärtpoängen på belastningstestet har återgått till baslinjen inom 24 timmar efter aktiviteten eller rehabiliteringssessionen har belastningen tolererats. Om smärtan blir värre har belastningstoleransen överskridits.

Låt oss titta närmare på de olika rehabiliteringsfaserna:

Steg 1 - Smärtlindring: Isometrisk belastning

• 5 repetitioner av 45 s isometrisk mid-range (30-60° knäflexion) quadricepsövning med ett ben vid 70% av MVIC 2-3 gånger/dag.
• Motståndet bör ökas så snabbt som det tolereras.
• Spanska knäböj
• Åtgärda andra styrkebrister längs den kinetiska kedjan

Rio et al. (2015) startade lite av en trend när de genomförde en cross-over studie på 6 volleybollspelare med patellar tendinopati. Resultaten var häpnadsväckande: alla spelare upplevde en omedelbar minskning av smärtan från i genomsnitt 7/10 på NRS till 0, och endast en av de 6 spelarna rapporterade en kvarstående smärta på 1- i minst 45 minuter efter de isometriska sammandragningarna. Protokollet de använde var 5 set med 45 sekunders sammandragning i en benförlängningsmaskin och en ansträngning på 70% av den maximala frivilliga ansträngningen. De fann också att isometriska övningar kunde minska den kortikala hämningen och öka styrkan med 19%. De jämförde den isometriska interventionen med en isotonisk intervention och de effekter som sågs i den isometriska gruppen kunde inte uppnås i den isotoniska gruppen:

Samma författare gjorde en uppföljande studie under säsongen med hoppande idrottare två år senare (Rio et al. 2017) där de jämförde ett isometriskt program och ett isotoniskt program med varandra. I den här studien var resultaten lite mer heterogena i båda grupperna, med en större omedelbar smärtlindring i den isometriska gruppen:

En nyligen publicerad studie av Holden et al. (2019) tittade också på effekten av isometri vid patellar tendinopati och fann inte någon smärtstillande effekt:

Figur från Holden et al. (2019)

En hög andel kvinnor och en relativt hög medelålder är dock otypiskt för patellar tendinopati, som vanligtvis är en sjukdom hos unga hoppande män. Det kan alltså vara så att diagnosen patellar tendinopati inte var korrekt i vissa fall. Dessa två studier genomfördes på patellar tendinopati, men låt oss nu se om vi kan överföra dessa resultat till andra senor.

Steg 2 - Återställande av muskelmassa och styrka samt anpassning av senor: Isotonisk belastning

• När quads kan belastas isotont utan smärta överstigande NRS 3/10 kan detta steg inledas.
• Tungt, långsamt motstånd mellan 10° och 60° knäflexion initialt och fortsätt mot och över 90° flexion när smärtan tillåter. Dessa inkluderar benpressar, knäböj, hack squats, split-squat och sittande knäextensioner. Börja med två ben och gå över till ett ben så snart smärtan tillåter. Kongsgaard et al. använde 3 till 4 set varannan dag med ett motstånd motsvarande 15RM och fortsatte sedan till 6RM. Fortsätt med steg 1-övningarna under dagarna mellan de tunga övningarna med långsamt motstånd.

 Steg 3- Laddning av energilagring: Ökad belastningstolerans och förbättrad effekt

• När god styrka har uppnåtts och idrottaren tolererar belastningar på ett ben med cirka 150% av kroppsvikten (t.ex. 4 set med 8 reps av ettbenspress) kan denna fas inledas om ingen smärta utöver NRS 3/10 uppträder inom 24 timmar efter träningen.
• Inledningen kan vara en bilateral benpress med en belastning på 3 gånger kroppsvikten (eller 1,5 gånger om det är ett ben) eftersom detta ger en patellakraft som motsvarar de krafter som uppstår vid landning från ett vertikalt hopp
• Hoppsekvenser med stopplandningar, hopp och landning, acceleration och retardation, skärning och riktningsändringar
• Volymen (antalet hopp, kontakter) utvecklas före intensiteten (höjd, hastighet)
• Utför var tredje dag och fortsätt med isometrisk belastning och isotonisk belastning varannan och var tredje dag.

Steg 4 - Återgång till idrott

• Gradvis återgång till träning och tävling där träningen inledningsvis motsvarar volymen och intensiteten i steg 3-övningarna och sedan övergår till en volym och intensitet som krävs av den idrottsspecifika situationen.
• Upprätthållande av steg 2-övningar minst två gånger i veckan och eventuellt steg 1-övningar före eller efter träning.

Tänk på att hela rehabprocessen kan vara långsam och ibland ta mer än 6 månader. En studie av Bahr et al. (2014) att endast 46% av idrottarna med patellar tendinopati kunde återgå till full träning och var smärtfria efter ett excentriskt träningsprogram i 12 månader.

Vill du lära dig mer om hur man behandlar senor? Kolla sedan in våra bloggartiklar:

• 6 Riskfaktorer för tendinopati som du behöver känna till (#5 kanske överraskar dig!)
• Isometri - ett underbart vapen för att minska smärta?
• 7 viktiga fakta du inte kände till om senor

Referenser

Bahr, M. A., & Bahr, R. (2014). Hoppfrekvensen kan bidra till risken för hopparknä: en studie av interindividuella skillnader och könsskillnader i totalt 11 943 videofilmade hopp under träning och match hos unga elitvolleybollspelare. British journal of sports medicine, 48(17), 1322-1326.

Cook, J. L., Khan, K. M., Harcourt, P. R., Grant, M., Young, D. A. och Bonar, S. F. (1997). En tvärsnittsstudie av 100 idrottare med hopparknä som behandlats konservativt och kirurgiskt. Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. British journal of sports medicine, 31(4), 332-336.

Holden, S., Lyng, K., Graven-Nielsen, T., Riel, H., Olesen, J. L., Larsen, L. H., & Rathleff, M. S. (2020). Isometrisk träning och smärta vid patellar tendinopati: en randomiserad crossover-studie. Journal of science and medicine in sport, 23(3), 208-214.

Kongsgaard, M., Kovanen, V., Aagaard, P., Doessing, S., Hansen, P., Laursen, A. H., ... & Magnusson, S. P. (2009). Kortikosteroidinjektioner, excentrisk knäböjsträning och tung långsam motståndsträning vid patellar tendinopati. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 19(6), 790-802.

Malliaras, P., Cook, J., Purdam, C., & Rio, E. (2015). Patellar tendinopathy: clinical diagnosis, load management, and advice for challenging case presentations. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 45(11), 887-898.

Malliaras, P., Barton, C. J., Reeves, N. D., & Langberg, H. (2013). Belastningsprogram för akilles- och patellartendinopati: en systematisk granskning som jämför kliniska resultat och identifierar potentiella mekanismer för effektivitet. Idrottsmedicin, 43, 267-286.

Rio, E., Kidgell, D., Purdam, C., Gaida, J., Moseley, G. L., Pearce, A. J., & Cook, J. (2015). Isometrisk träning framkallar smärtlindring och minskar hämning vid patellar tendinopati. British journal of sports medicine, 49(19), 1277-1283.