Patellainstabilitet | Diagnos & behandling

Introduktion och patomekanism

Patellainstabilitet drabbar främst aktiva ungdomar och når sin topp i åldern 10-20 år. Den utgör upp till 3% av de akuta knäskadorna och återfallsfrekvensen varierar beroende på källa men är vanligt förekommande.

Patomekanism

Quadriceps sena utövar en kraft på knäskålen som är något lateral i förhållande till mittlinjen och detta motverkas av vastus medialis och det mediala patellofemorala ligamentet. När anatomiska egenskaper som trokleär dysplasi, en ökad Q-vinkel, patella alta, ökat avstånd mellan tuberositas tibia och trokleär spår och torsionsavvikelser föreligger kan de ytterligare öka risken för patellainstabilitet eller patellaluxation. På grund av subluxation eller dislokation av patellan kolliderar det retropatellara brosket med den laterala femurkondylen. Broskdefekter är därför vanliga och i cirka 90% av fallen är det mediala patellofemorala ligamentet avslitet eller uttänjt. Traumatiska dislokationer är oftast förknippade med mer broskskador på grund av den högenergiska mekanismen.

Klinisk bild

Patellaluxation är vanligast vid idrott men kan i vissa fall uppstå atraumatiskt. Vid en traumatisk händelse är knäet oftast böjt och utsätts för en valguskraft eller får ett främre eller medialt slag mot knäet. Patienten kommer troligen att berätta att knäet ger vika och att det hörs en "smäll" som kan följas av svullnad och eventuellt hemartros. Majoriteten av dessa skador minskar spontant och ibland kan förekomsten av hemartros vara det enda tecknet som indikerar att en luxation har inträffat.

Två "patienttyper" som upplever patellainstabilitet föreslås av Hiemstra et al. (2014)

1. WARPS: Står för "Svag, atraumatisk, riskfylld anatomi, smärta och subluxation". I denna grupp ingår yngre patienter med nedsatt styrka i quadriceps och nedsatt neuromuskulär kontroll (särskilt av vastus medialis) samt nedsatt bålstabilitet. Denna grupp är dessutom förknippad med anatomiska problem som bidrar till patellainstabilitet och återkommande patellainstabilitet, t.ex. trokleär dysplasi, grunt och kort trokleärt spår, pes planus, stort avstånd mellan tuberositas tibia och trokleärt spår, ökad ligamentös laxitet, förstärkt patellarlutning, valgusinriktning av extremiteterna och rotationsavvikelser i tibia och femur. De uppvisar oftare symtom på patellofemoral smärta och återkommande subluxationer snarare än rena dislokationsepisoder. Rörelser som kräver minimal kraft ligger vanligtvis till grund för deras instabilitetssymtom och subluxationer eller dislokationer uppstår ofta utan trauma.

1. STAID: "STrong, Anatomy normal, Instability and Dislocation". I denna grupp finns fler patienter som drabbas av patellaluxation vid en högre ålder och i högre grad ensidigt. De tenderar att ha starkare quadricepsstyrka och bålstabilitet och inga tydliga predisponerande anatomiska faktorer. Dislokationen är traumatisk till sin natur och ofta har de inte haft några besvär med patellofemoral smärta innan de drabbades av dislokationen.

Undersökning

Inspektion

Om knäskålen fortfarande är ur led kommer den med största sannolikhet att förskjutas i sidled. I mer subtila fall av patellainstabilitet med återkommande subluxationer syns ofta tecken på svaghet och bortfall av quadriceps. Bedöm extremiteternas inriktning och förekomsten av en ökad Q-vinkel. Många patienter har sin extremitet i valgusposition, vilket kan bero på femoral anteversion, hyperpronation av foten eller extern tibial torsion, men också på svag höftmuskulatur

Funktionell bedömning

Rörelseomfång och styrka i nedre extremiteterna bör bedömas bilateralt, men en jämförelse med normativa värden kan vara intressant om det finns bilaterala styrkebrister.

Provokation

• -Test av patellarförståelse
• Förståelsetest för rörlig patellar

Aktiv undersökning

J-tecknet kan vara en indikation på patellamisshandel. Vidare kan (o)förmåga att röra och belasta knäleden samt tecken på oro under rörelse noteras.

• Passiv undersökning

Smärta och svullnad försvårar ofta en passiv bedömning. När det är möjligt visar undersökningen ofta på ömhet vid lårbenets och knäskålens mediala epikondyl och oro vid lateral förskjutning av knäskålen. Den laterala femorala epikondylen kan vara öm från kollisionen med patella under luxation och/eller reposition. Ömhet över ursprunget till det mediala patellofemorala ligamentet (Bassetts tecken) kan tyda på en ligamentruptur. En ökad lateral glidning av patella (2 eller 3 kvadranter av patellabredden) tillsammans med oro kan ge en uppfattning om ligamentös laxitet eller ruptur.

Allmän laxitet i ligamenten kan bedömas med Beighton score. Vissa författare beskriver en påtaglig defekt längs mediala retinakulum eller mediala patellofemorala ligamentet.

Ett positivt patellar grind test kan tyda på en kondralskada.

En lateral lutning av knäskålen kan tyda på ett stramt lateralt retinaculum.

Behandling

Börja med full viktbäring när det tolereras och öka rörelseomfånget gradvis tillsammans med proprioception och styrkerehabilitering. Hypermobilitet kan öka risken för att få knäskålen ur led, så det är viktigt med god styrka och neuromuskulär kontroll i hela rörelseomfånget.

• Stabiliteten i patellofemoralleden upprätthålls av de statiska stabilisatorerna (ledens anatomi), de aktiva stabilisatorerna (M. Quadriceps femoris) och passiva stabilisatorer (retinakulära ligament). Eftersom endast de aktiva stabilisatorerna kan tränas med konservativ behandling bör effektiv förstärkning initialt fokusera på att motverka patellas överdrivna laterala förskjutning och knäets valgusposition. Därför kan vastus medialis och glutealmuskulaturen tränas redan tidigt i rehabiliteringen. Patienten ska vara tillräckligt stark för att kunna motstå externa rotationsmoment som orsakas av valguskrafter, t.ex. vid tackling i rugby. Även här spelar hamstringsmuskulaturen en viktig roll.

• Korsett eller McConnell-tejpning kan hjälpa patienten att återgå till sportaktiviteter eller övervinna sin rädsla för att belasta knäet i den första fasen av rehabiliteringen. Ledade knäortoser eller laterala stabiliseringsortoser kan förbättra patientens känsla av stabilitet och öka förtroendet för knäet.

Referenser

Petri M, Ettinger M, Stuebig T, Brand S, Krettek C, Jagodzinski M, Omar M. Aktuella koncept för patellaluxation. Arch Trauma Res. 2015 Sep 1;4(3):e29301. doi: 10.5812/atr.29301. PMID: 26566512; PMCID: PMC4636822.

Hiemstra LA, Kerslake S, Lafave M, Heard SM, Buchko GM. Införande av ett klassificeringssystem för patienter med patellofemoral instabilitet (WARPS och STAID). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 nov;22(11):2776-82. doi: 10.1007/s00167-013-2477-0. Epub 2013 Mar 28. PMID: 23536205.

Johnson DS, Turner PG. Behandling av förstagångsdislokation av laterala patellar. Knä. 2019 Dec;26(6):1161-1165. doi: 10.1016/j.knee.2019.10.015. Epub 2019 Nov 11. PMID: 31727430. 

Baryeh K, Getachew F. Patella dislokation: en översikt. Br J Hosp Med (Lond). 2021 Aug 2;82(8):1-10. doi: 10.12968/hmed.2020.0429. Epub 2021 Aug 4. PMID: 34431342. 

Ménétrey J, Putman S, Gard S. Återgång till idrott efter patellaluxation eller efter operation för patellofemoral instabilitet. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 okt;22(10):2320-6. doi: 10.1007/s00167-014-3172-5. Epub 2014 Jul 22. PMID: 25047793; PMCID: PMC4169614. 

Weber AE, Nathani A, Dines JS, Allen AA, Shubin-Stein BE, Arendt EA, Bedi A. Ett algoritmiskt tillvägagångssätt för behandling av återkommande lateral patellaluxation. J Bone Joint Surg Am. 2016 Mar 2;98(5):417-27. doi: 10.2106/JBJS.O.00354. Erratum i: J Bone Joint Surg Am. 2016 Jun 15;98(12):e54. PMID: 26935465.

Martin RK, Leland DP, Krych AJ, Dahm DL. Behandling av patellaluxation vid förstagångsbehandling och utvärdering av riskfaktorer för återkommande patellainstabilitet. Sports Med Arthrosc Rev. 2019 Dec;27(4):130-135. doi: 10.1097/JSA.0000000000000239. PMID: 31688530. 

Ling DI, Brady JM, Arendt E, Tompkins M, Agel J, Askenberger M, Balcarek P, Parikh S, Shubin Stein BE. Utveckling av en multivariabel modell baserad på individuella riskfaktorer för återkommande lateral patellaluxation. J Bone Joint Surg Am. 2021 Apr 7;103(7):586-592. doi: 10.2106/JBJS.20.00020. PMID: 33787553.