Meniskruptur | Diagnos & behandling för fysioterapeuter

Menisken är viktig för stabilitet, stötdämpning, fördelning av krafter, smörjning i knäet samt proprioception. (Englund et al. 2009)
Den mediala menisken har formen av ett C och är cirka 3 cm bred och 4-5 cm lång. Meniskens bakre horn är större än dess främre del. Det mediala hornet är i allmänhet fäst vid skenbenet. Det främre hornet är löst hos 3-14% av befolkningen. I allmänhet har den mediala menisken en bra kapselfästning via koronarligamenten.

Den laterala menisken har formen av en halvcirkel och har en större tibial yta än den mediala menisken. Den är cirka 3 cm bred och 3-4 cm lång och sitter fast på skenbenet framtill och baktill. Ligamentfästet i den laterala menisken är mindre utvecklat, vilket ger den större rörelsefrihet än den mediala menisken.

Meniskskador orsakas oftast av rotation av ett böjt knä till extension(Bansal et al. 2002).
Alla rörelser som kan leda till ledbandsskador i knäet kan också orsaka meniskskador(Solomon et al. 2002). Därför ses meniskskador ofta tillsammans med skador på det främre korsbandet (ACL). Vid akuta skador slits den laterala menisken oftare än den mediala(Smith et al. 2001). Å andra sidan slits den mediala menisken oftare av hos patienter med kroniskt korsbandsskadade knän som utsätts för ett nytt trauma(Murrel et al. 2001, Keene m.fl. 1993, Irvine et al. 1992).
Dessa olika scenarier leder också till olika lokalisering och typ av bristning: Vid en medial meniskskada (vid en kronisk korsbandsskada) ses oftare perifera rupturer i dorsalhornet och vid en lateral meniskskada (vid en akut korsbandsskada) ses oftare rupturer i dorsalhornet eller i den mittlaterala tredjedelen. (Shelbourne et al. 1991, Thompson et al. 1993, Smith et al. 2001).
Meniskerna kan skadas genom akut trauma eller långvarig överansträngning. Partiella eller fullständiga tårar i den mediala eller laterala menisken kategoriseras vidare i:

- Vertikala/longitudinella tårar kan utvecklas till tårar i hinkhandtag
- Radiala/tvärgående tårar kan utvecklas till tårar i papegojnäbben
- Horisontella tårar kan utvecklas till flap tårar

Epidemiologi

Förekomsten av meniskskador hos allmänläkare uppskattas till 2 av 1 000 patienter per år med ett förhållande mellan män och kvinnor på 2,5:1 (Belo et al. 2010). I en prospektiv kohortstudie inom primärvården i Nederländerna fick 35% av patienterna mellan 18 och 65 år med en akut knäskada diagnosen meniskruptur. I samma studie hade 11% en kombinerad bristning av främre korsbandet och menisken, medan 9% hade en kombinerad bristning av det mediala kollateralligamentet och menisken(Kastelein et al. 2008).
Medan traumatiska bristningar ofta uppstår i meniskernas periferi och ses hos patienter yngre än 30 år, tenderar mer komplexa och degenerativa mönster att uppstå hos äldre vuxna (Poehling et al. 1990).

Det bör nämnas att meniskförändringar som ses på magnetkameraundersökning verkar vara extremt vanliga även hos den asymtomatiska populationen.
I en studie av Beattie et al. (2005) uppvisade 43 av 44 asymtomatiska individer med en medelålder på 41,1 år (åldersintervall 20-68 år) minst en avvikelse i menisken.
27 personer (61,4%) hade avvikelser i minst tre av de fyra knäregionerna.

Det är viktigt att tillägga att meniskrupturer kan leda till knäartros (OA), men knäartros kan också leda till en spontan meniskruptur genom nedbrytning och försvagning av meniskstrukturen(Englund et al. 2009). Även om prevalensen av meniskrupturer är mycket hög hos asymtomatiska individer, har Bhattacharyya et al. (2003) fann en signifikant högre frekvens av meniskrupturer hos individer med symtomatisk OA. Dessutom visade en studie av Hunter et al. (2006) hittade en stark förening mellan menisk skador och brosk förlust.

Klinisk bild och undersökning

En meniskskada kan ge upphov till smärta och ödem och ett låst knä vid flexion och extension.
Risken för en meniskskada ökar om patienten är äldre än 40 år och har drabbats av ett rotationstrauma under belastning av knäet, vilket omöjliggör fortsatt aktivitet. En knäppande känsla vid trauma gör dessutom en meniskruptur mer sannolik(Wagemakers et al. 2008).

Andra kliniska tecken och symtom är(Décary et al. 2018, Wagemakers et al. 2008), :

- Isolerad medial eller diffus knäsmärta
- Knäbesvär med progressiv debut vid degenerativ meniskruptur
- Mild till svår smärta när man vrider på knäet under aktiviteter i det dagliga livet eller sport
- Svullnad i leden 12-24 timmar efter trauma
- Ömhet i ledlinjen
- Nedsatt AROM
- Smärta i slutet av rörelseomfånget

Fysisk undersökning

Shrier et al. (2010) menar att den fysiska undersökningen av meniskrupturer skiljer sig från diagnostiska tester eftersom meniskrupturer är heterogena till sin natur, till exempel posteriora och anteriora bristningar. Författarna anser därför att man inte bör förlita sig på sensitivitets- och specificitetsvärden vid meniskskador, utan att valet av fysiska tester snarare bör baseras på logiken bakom hur olika tester belastar olika delar av menisken.

Ett annat mycket vanligt test för att diagnostisera meniskrupturer är Appley-testet:

Andra ortopediska tester för att bedöma patellofemoral smärta är:

• Ömhet i ledlinjen
• Hoppskylt /Finochietto Test
• Thessaly-test
• Ege's Test
• Test av andgång
• Test av studsande hem

VMO:S OCH QUADS ROLL I PFP

• • Namn*
• • E-post*

Δ

Behandling

Meniskektomi eller partiell kirurgisk meniskreparation är en av de vanligaste ortopediska operationerna i världen. Under de senaste decennierna har dock detta ingrepp hamnat i skottgluggen eftersom flera randomiserade kontrollerade studier har visat lika tillfredsställande resultat med konservativ behandling. Sihvonen et al genomförde dessutom en randomiserad studie där man jämförde artroskopisk partiell meniskektomi med skenoperation, vilket inte visade någon skillnad och en till och med något högre risk för att utveckla OA i knäet 5 år efter operationen. Låt det sjunka in en stund.

Den konservativa behandling av meniskrupturer som beskrivs i litteraturen innebar därför vanligtvis en kombination av uppvärmning, rörlighet, styrka och ledkontroll/proprioceptiva övningar som utfördes 2-3 gånger per vecka under 12 veckor. Dessa sessioner var antingen övervakade eller utfördes självständigt av patienten. Patienterna bedömdes med validerade utfallsmått som KOOS, Lysholm knee score, Tegner activity scale och isokinetiska styrkemätningar.

Vi kommer att presentera ett par övningssekvenser för varje domän: