Medial epikondylalgi / Golfarens armbåge | Diagnos & behandling
Medial epikondylalgi / Golfarens armbåge | Diagnos & behandling
Introduktion & Epidemiologi
Medial epikondylalgi, mer känd som golfarens armbåge, är en tendinopati i den gemensamma handledsböjaren och pronatormuskelns ursprung vid den mediala epikondylen. I jämförelse med sin "storebror" tennisarmbåge är golfarmbåge 4 till 7 gånger mindre vanligt. En studie av Leach et al. (1987) nämner till och med att LE är 7-10 gånger vanligare än medial epikondylalgi. I en studie av den amerikanska militären var incidensen för golfarens armbåge 0,81 per 1000 personår(Wolf et al. 2010).
Medial epikondylalgi anses bero på överbelastning av det vanliga flexor-pronatorsenkomplexet (inklusive pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor digitorum superficialis och flexor carpi ulnaris). Överdriven valgusbelastning har också kopplats till utvecklingen av smärta i den mediala armbågen(Mishra et al. 2014).
Termen epikondylit har med tiden ifrågasatts eftersom histologiska studier inte har kunnat påvisa inflammatoriska celler (makrofager, lymfocyter och neutrofiler) i den drabbade vävnaden. Dessa studier visade fibroblastisk vävnad och vaskulär invasion som ledde till termen "tendinos". Detta definierar snarare en degenerativ process som kännetecknas av ett överflöd av fibroblaster, vaskulär hyperplasi och ostrukturerat kollagen (De Smedt et al. 2007)
Klinisk presentation och undersökning
Smärta i armbågen är det vanligaste besväret hos patienter med epikondylalgi. Patienter tenderar ofta att ignorera tidiga symtom och uppsöker vårdpersonal sent. Anamnesen beskriver antingen trauma eller repetitiva ensidiga arbetsuppgifter på jobbet, under ADL eller sport med gradvis smärtdebut(Orchard et al. 2011). Smärtan förvärras vanligen vid aktivitet och lindras vid vila och kan eventuellt stråla ned i underarmen längs handledsböjarmusklerna. Dessutom kan patienterna uppleva svaghet i handen och ha svårt att bära föremål(Pitzer et al. 2014).
Även om medial och lateral epikondylit liknar varandra visar en studie av Pienimäki et al. (2002) jämförde de två tillstånden i två kroniska grupper och fann att minskningen av greppstyrkan är mindre allvarlig vid medial epikondylalgi och att smärtan är mer utbredd vid lateral epikondylalgi.
Undersökning
För en noggrann bedömning och differentialdiagnos bör halsryggen, axeln, armbågen och handleden undersökas vid båda tillstånden. Patienter med medial epikondylalgi uppvisar ömhet vid ursprunget av den gemensamma flexor-pronatorsenan i underarmen, vid eller strax distalt om den mediala epikondylen.
I litteraturen finns endast två ortopediska tester beskrivna för att bedöma medial epikondylalgi. Se filmerna nedan för att lära dig hur du utför dem:
Det andra testet, Polk's Test, beskrivs av Polkinghorn et al. (2002) belastar både den laterala epikondylen i fas I av testet och den mediala epikondylen i den andra fasen av testet:
TITTA PÅ TVÅ 100% KOSTNADSFRIA WEBBSEMINARIER OM AXELSMÄRTA OCH SMÄRTA I HANDLEDEN PÅ ULNASIDAN
Behandling
Eftersom litteraturen om medial epikondylalgi är knapphändig baseras behandlingsrekommendationerna på allmän litteratur om tendinopati och på överföring av kunskap om tennisarmbåge till golfarmbåge. Först och främst..: Senor blir inte bättre av att vila. Även om du kan komma undan med generell vila vid reaktiv tendinopati, kommer det aldrig att hjälpa att inte belasta din sena med en sena som befinner sig i ett sent skede av nedbrytning eller degeneration eftersom det ytterligare minskar senans kapacitet att ta belastning. Enligt vår erfarenhet upplever de flesta patienter som utövar overhead- eller racketsporter att smärtan minskar när de slutar med sin sport, men att de i själva verket upplever mer smärta och funktionsnedsättning när de försöker återuppta sin sport efter uppehållet.
Dessutom har ny forskning visat att den inflammation som ses i senor inte är den klassiska inflammation som vi ser i andra vävnader i kroppen. Dessutom visar litteraturen att vi inte kan förändra den patologiska delen av en sena. Det är därifrån uttrycket "byt munk, inte hål" kommer. Av dessa skäl är det inte meningsfullt med behandlingsalternativ som syftar till att minska inflammationen eller att förändra den patologiska delen av senan.
Låt oss nu titta på ett möjligt rehabprogram som är meningsfullt:
Minska irriterande aktiviteter med hög och snabb belastning:
Precis som i andra senor är det höga och snabba belastningsaktiviteter - vilket innebär att senan måste lagra och frigöra energi snabbt - som är den främsta orsaken till överbelastning av senan. Det är också därför som golfarens armbåge ofta ses hos överkroppsidrottare eller racketsporter som använder sig av senans elastiska rörelse vid armbågen och handleden när de kastar eller slår en boll. Det är inte nödvändigt att avbryta alla aktiviteter med hög och snabb belastning, men det rekommenderas att minska volymen - dvs. antingen frekvensen, varaktigheten eller antalet repetitioner och intensiteten - till en nivå som gör att patientens smärtförvärring avtar inom 24 timmar efter aktiviteten. Så i mitt personliga fall minskade jag antalet gånger jag spelade per vecka från 4 till 2 eller 3 och försökte undvika att spela på varandra följande dagar. Dessutom försökte jag att inte spela matcher för att slippa servera. Genom att göra detta kunde jag bryta den nedåtgående spiralen där min armbåge blev värre och värre tills smärtan åtminstone höll sig på en stabil nivå.
Kompletterande alternativ
Vissa patienter har positiva erfarenheter av att använda tandställning, kinesiotaping, torr nålning, massage eller is. Även om dessa alternativ kan läggas till baserat på patientens och terapeutens preferenser, bör man vara medveten om att inget av dessa alternativ kommer att öka senans kapacitet att bära belastning på medellång och lång sikt. Enligt min personliga erfarenhet har användning av ibuprofen en positiv kortsiktig effekt på sensmärta och stelhet. Litteratur har också visat att det hämmar uttrycket av viktiga marksubstansproteiner för svullnad av senor i in vitro-senpreparat. Samtidigt vill du inte bli beroende av mediciner i mer än en vecka eller två som eventuellt kan orsaka magproblem.
Tidig rehab: Tungt och långsamt motstånd övningar
Precis som vid andra tendinopatier är de absoluta grunderna för senrehabilitering långsamma och tunga motståndsövningar. Det bästa alternativet för att rikta in sig på handledsböjarnas gemensamma ursprung är hantelcurls med en vikt som kan flyttas av patienten med tolerabel smärta i någonstans mellan 5-15 repetitioner. Om din patient inte har hantlar hemma kan han eller hon använda en ryggsäck fylld med vikt eller en vattenflaska. Det är viktigt att hålla en takt som inte är snabbare än 2-3 sekunder upp och 2-3 sekunder ner eftersom vi vill ha en långsam belastning på senan. Låt patienten utföra plus eller minus 3 set varannan dag. Denna frekvens härrör från Magnussen et al. 2010 som har visat att intensiv belastning av senor resulterade i en nettokollagennedbrytning på upp till 36 timmar. De belastningar som ingick i denna studie var dock enorma, som att springa i 36 kilometer. I mitt personliga fall föredrar jag att dagligen utföra hantelcurls i 3 set med en vikt som jag kan flytta runt 10 gånger med tolerabel smärta. Försök att utmana dig själv eller din patient och öka antalet repetitioner och så småningom vikten under loppet av dagar och veckor.
Förutom handledsböjarna vill du också rikta in dig på pronator teres, vars sena också utgår från den mediala epikondylen och som också ofta är påverkad. För den här muskeln och senan utför vi pronation med ett huvudtungt föremål som en hammare, tennisracket eller kvast. Du kan öka motståndet genom att lägga mer vikt på kvastskaftet. Återigen, utför cirka 3 set med 5-15 repetitioner med en kadens på cirka 3 sekunder och tolerabel smärta. Utveckla övningen genom att göra fler repetitioner eller genom att öka hävstångseffekten eller vikten.
Inriktning mot axeln
Här vill jag passa på att tipsa våra kollegor på E3 rehab som har hittat två studier av Elmaboud et al. (2016) och Nabil m.fl. (2019) som visar att axelns maximala vridmoment för extern rotation, extension och abduktion är lägre hos patienter med tennis- och golfarmbåge. Om axelmusklerna inte kan absorbera belastningen vid överkropps- eller racketsporter kan stressen överföras till de distala lederna i den övre leden. Därför kan det vara vettigt att inkludera övningar som riktar in sig på extern axelrotation, t.ex. cable pulley, abduktionsövningar, t.ex. laterala höjningar, och axelförlängningsövningar, t.ex. pullovers.
Ulnarisnervens glidbanorEnligt Donaldson et al. (2013) kan samtidig ulnarisneurit förekomma i upp till 50% av de fall som lider av medial epikondylalgi. Det innebär att vi inte bara måste fokusera på senorna och musklerna i handledsböjarna och underarmspronatorerna utan även på ulnarisnerven. Klicka på informationsknappen i det övre högra hörnet för att lära dig hur du undersöker ulnarisnerven.
För att rikta in sig på ulnarisnerven kan du utföra ulnarisnervssliders och -tensioners. Vi rekommenderar att du börjar med de mindre provocerande sliders och går vidare till tensioners så snart sliders tolereras väl av patienten. För att utföra slidern hemma ombeds patienten att abducera axeln, sträcka ut fingrarna och handlederna, pronera underarmen och flexa armbågen. Därefter förs handen mot huvudet samtidigt som huvudet och nacken flyttas till den ipsilaterala sidan i ett försök att flytta ulnarisnerven proximalt. För att flytta ulnarisnerven distalt igen, vänd på båda rörelserna.
För att utföra en tensioner utförs samma rörelser i de övre extremiteterna, men huvudet flyttas kontralateralt. Det finns inget strikt antal repetitioner. Vi rekommenderar generellt att du gör cirka 10 till 20 repetitioner flera gånger per dag på daglig basis.
Vill du lära dig mer om armbågsbesvär? Kolla sedan in våra bloggartiklar och forskningsöversikter:
- 7 viktiga fakta du inte kände till om senor
- Isometri vid tendinopati - ett mirakelvapen för att minska smärtan?
Referenser
Orchard, J., och Kountouris, A. (2011). Behandlingen av tennisarmbåge. Bmj, 342.
