Lateral epikondylalgi / tennisarmbåge | Diagnos och behandling

Introduktion & Epidemiologi

Lateral epidondylalgi är ett vanligt patientklagomål, som ofta kallas tennisarmbåge(Pitzer et al. 2014). Att lateral epikondylalgi (LE) förknippas med namnet tennisarmbåge beror på att tillståndet länge har förknippats med racketsporter och att uppskattningsvis 10-50% av tennisspelarna utvecklar LE under sin karriär(Van Hoofwegen et al. 2010).
Tennisarmbåge anses bero på överansträngning av muskeln extensor carpi radialis brevis (ECRB) genom repetitivt mikrotrauma som leder till primär tendinos i ECRB, med eller utan inblandning av extensor digitorum communis (De Smedt et al. 2007).

Termen epikondylit har med tiden ifrågasatts eftersom histologiska studier inte har kunnat påvisa inflammatoriska celler (makrofager, lymfocyter och neutrofiler) i den drabbade vävnaden. Dessa studier visade fibroblastisk vävnad och vaskulär invasion som ledde till termen "tendinos". Detta definierar snarare en degenerativ process som kännetecknas av ett överflöd av fibroblaster, vaskulär hyperplasi och ostrukturerat kollagen (De Smedt et al. 2007).

Tichener m.fl. (2013) genomförde en stor fall-kontrollstudie med 4998 patienter som retrospektivt screenats för riskfaktorer för utveckling av LE.
De fann att patologi i rotatorkuffen (OR 4,95), De Quervains sjukdom (Or 2,48), karpaltunnelsyndrom (OR 1,50), oral kortikosteroidbehandling (OR 1,68) och tidigare rökning (OR 1,20) var riskfaktorer som var förknippade med utvecklingen av tennisarmbåge. Diabetes, nuvarande rökning, triggerfinger, reumatoid artrit, alkoholintag och fetma visade sig inte ha något samband med LE.

En studie av Sanders et al. (2015) att den årliga förekomsten av LE minskade över tid från 4,5 per 1000 personer år 2000 till 2,4 per 1000 personer år 2012 i USA:s befolkning. De rapporterar att återfallsfrekvensen inom två år är så hög som 8,5% och att den förblivit konstant över tid. Andelen kirurgiskt behandlade fall inom två år tredubblades från 1,1% år 2000 till 3,2% efter 2009. Ungefär 1 av 10 patienter med kvarstående symtom efter sex månader behövde opereras.
I denna studie var medelåldern för diagnos 47 ±11 år med jämn fördelning mellan könen. Åldersgruppen mellan 40 och 49 år har därmed den högsta incidensen med 7,8 per 1000 manliga patienter och 10,2 per 1000 kvinnliga patienter.
De vanligaste rapporterade yrkena var kontorsarbetare/sekreterare följt av vårdpersonal, främst sjuksköterskor. Den högra armbågen var påverkad hos 63% (jämfört med 25% till vänster) och hos 12% av patienterna var båda armbågarna påverkade. Utifrån dessa uppgifter skulle man kunna anta att den dominanta armen drabbas oftare, eftersom uppskattningsvis 70-95% av världens befolkning är högerhänta (Holder et al. 2001)
Arbetsbegränsningar rapporterades hos 16% av patienterna och 4% saknade arbete i 1-12 veckor.

I en studie av den amerikanska militären var förekomsten av LE 2,98 per 1000 personår(Wolf et al. 2010).
En annan studie av Leach et al. (1987) nämner att LE är 7-10 gånger vanligare än medial epikondylalgi.

Klinisk presentation och undersökning

Smärta i armbågen är det vanligaste besväret hos patienter med epikondylalgi. Även om denna smärta kan vara akut på grund av trauma eller skada är det mer troligt att den utvecklas gradvis.
Patienterna har vanligen en historia av repetitiva grepp och belastning av underarmen(Orchard et al. 2011). Smärtan förvärras vanligen vid aktivitet och lindras vid vila och kan eventuellt stråla ned i underarmen längs handledens extensormuskler (LE). Dessutom kan patienterna uppleva svaghet i handen och ha svårt att bära föremål(Pitzer et al. 2014).

Undersökning

För en noggrann bedömning och differentialdiagnos bör halsryggen, axeln, armbågen och handleden undersökas vid båda tillstånden. Förutom att utesluta cervikal radikulopati i C5-C6 som en möjlig konkurrerande diagnos har funktionsnedsättning i nacke och axlar visat sig vara negativa prognostiska faktorer för återhämtning vid lateral epikondylalgi(Smidt et al. 2006). Patienter med lateral epikondylalgi uppvisar ömhet vid ECRB:s ursprung, vid eller strax distalt om den laterala epikondylen. Även om patienterna vanligtvis har ett normalt rörelseomfång kan vissa ha begränsningar i aktiv armbågsextension på grund av smärta i den laterala armbågen. Mild mjukdelssvullnad över extensorursprunget är inte ovanligt och vissa patienter har en fyllighet i anconeustriangeln(Orchard et al. 2011).

TITTA PÅ TVÅ 100% KOSTNADSFRIA WEBBSEMINARIER OM AXELSMÄRTA OCH SMÄRTA I HANDLEDEN PÅ ULNASIDAN

• • Namn*
• • E-post*

Δ

Behandling

Även om förloppet för LE är gynnsamt och 89% av patienterna rapporterar en förbättring av smärtan efter 1 års uppföljning, visar en randomiserad kontrollerad studie av Peterson et al. (2011) visade överlägsna resultat avseende smärta med daglig progressiv träning jämfört med en avvaktande strategi vid tre månaders uppföljning. För närvarande finns det inget allmänt samförstånd om vilken träningsform som är överlägsen den andra. Även om isometrisk träning i allmänhet verkar minska smärtan vid tendinopati, har Coombes et al. (2016) visade en ökning av smärtintensiteten efter en akut isometrisk övning som utfördes med en intensitet över, men inte under, den individuella smärttröskeln. Så även om isometrisk träning fortfarande kan ha en plats i rehabilitering av lateral epikondylalgi, kan träning över smärttröskeln vara mindre effektiv i armbågen jämfört med andra kroppsregioner.

En annan studie av Peterson et al. (2014) jämförde ett koncentriskt med ett excentriskt dagligt hemträningsprogram hos patienter med kronisk LE.  De fann en snabbare minskning av smärtan och en ökning av styrkan i den excentriska träningsgruppen från två månader och framåt. Båda grupperna förbättrades dock signifikant avseende smärta och styrka och den grova skillnaden mellan grupperna var inte signifikant vid 12 månaders uppföljning. Av denna anledning drar författarna slutsatsen att båda träningssätten kan användas för att förenkla utförandet av övningen, men att betona den excentriska arbetsfasen kommer förmodligen att ge en fördel.

Följande övningar beskrivs av Kenas et al. (2015) kan ingå i ett rehabprogram för lateral epikondylalgi. Vi har modifierat dem så att den koncentriska delen av övningen också ingår:

1)Förlängning av handleden:

• Låt patienten sitta med underarmen i pronation och stödd på låret eller något annat underlag.
• Armbågen ska vara böjd till cirka 60 grader.
• Utför sedan enkla hantelcurls på ett kontrollerat sätt.
• Om du vill isolera den excentriska delen kan du helt enkelt hjälpa till att föra tillbaka handleden till toppläget med den icke-involverade armen.

2) Handledssträckning med vridstång:

• Med armbågen böjd till 90 grader håller patienten i den nedre änden av vridstången i maximal handledsförlängning
• Med den icke involverade armen tar patienten tag i toppen av vridstången med handflatan vänd bortåt och böjer handleden maximalt, medan den involverade handleden hålls i extension
• Därefter för patienten armarna framför kroppen med båda armbågarna i extension och låter långsamt twiststången "lossa" genom att låta den berörda handleden gå in i excentrisk handledsextension.
• Om du vill isolera den excentriska delen av övningen flyttar du dig till startpositionen och börjar om.
• Om du vill inkludera den koncentriska delen av övningen kan du be patienten hålla twiststången framför kroppen.
• Låt honom sedan flytta den drabbade handleden till full flexion för den koncentriska delen.
• Därefter tillåts handleden långsamt att röra sig i extension igen under excentrisk kontraktion.
• En trevlig bonus med den här övningen är att den icke involverade sidan också tränas koncentriskt eller isometriskt i den senare modifieringen.

3) Supination med ett elastiskt band:

• Förankra ett elastiskt band i en stolpe i armbågshöjd.
• Med en armbåge böjd till 90 grader håller patienten fast i det elastiska bandet i maximal pronation och går bort från ankaret så att bandet är under spänning
• Därefter uppmanas patienten att utföra kontrollerad supination för den koncentriska delen och motstå rotation av underarmen till pronation igen för den excentriska delen
• Om du bara vill isolera den excentriska delen, börja i full supination med lite spänning på bandet och öka spänningen genom att ta ett steg i sidled bort från stången.
• Rotera sedan 180 grader till positionen med handflatorna nedåt för att möjliggöra excentrisk supination.
• Därefter tar du ett steg tillbaka mot ankaret och återgår till startpositionen.

4) Supination med hammare eller hantel

• Med armbågen böjd till 60 grader tar patienten tag i den distala änden av ett hammarskaft med ett neutralt grepp så att den viktade sidan är överst.
• Därefter roteras underarmen långsamt 90 grader mot en position med handflatan nedåt för att möjliggöra excentrisk supination.
• Om du vill isolera den excentriska delen av övningen, för du tillbaka hammaren till startpositionen med den icke-involverade armen.
• Om du vill inkludera den koncentriska delen, försök att supinera underarmen så att hammaren återförs till startpositionen.

Författarna rekommenderar att man inkluderar en övning för handledsextension och en övning för handledssupination per träningspass med 2 set om 10 repetitioner. Varje repetition ska utföras långsamt och kontrollerat. Behandlingarna bör utföras 3 gånger i veckan med en viloperiod på 24-48 timmar emellan för att ge möjlighet till ordentlig återhämtning och en positiv nettosyntes av kollagen.

I likhet med tendinopati i andra kroppsregioner är god belastningshantering nyckeln till rehabilitering. Detta innebär att patienten tillfälligt bör undvika eller minska aktiviteter som förvärrar armbågssmärtan. Samtidigt måste träningsprogrammet ligga så nära senans nuvarande kapacitet som möjligt och utvecklas under rehabiliteringens gång för att driva på anpassningen. Av den anledningen rekommenderar vi att du börjar med en träningsvolym som patienten precis kan tolerera på ett smärtfritt sätt och att du noga observerar patientens reaktion på träningen under 24 timmar. Om smärtan inte förvärras mer än 24 timmar efter träningen kan träningsvolymen ökas gradvis genom att lägga till repetitioner, set eller intensitet i form av ökat motstånd.

Vill du lära dig mer om armbågsbesvär? Kolla sedan in våra bloggartiklar och forskningsöversikter:

• Rehabfallstudie för lateral armbågstendinopati
• Motstånd vid låg belastning Blodflödesbegränsning vs. Sham för tennisarmbåge
• Tillägg av styrkeövningar till ett multimodalt behandlingsprogram för lateral epidkondylalgi

Referenser

Coombes, B. K., Wiebusch, M., Heales, L., Stephenson, A. och Vicenzino, B. (2016). Isometrisk träning över men inte under en individs smärttröskel påverkar smärtupplevelsen hos personer med lateral epikondylalgi. The Clinical journal of pain, 32(12), 1069-1075.

Van Hofwegen, C., & Baker, C. L. (2010). Epikondylit i idrottarens armbåge. Clinics in sports medicine, 29(4), 577-597.

Kenas, A., Masi, M., och Kuntz, C. (2015). Excentriska interventioner för lateral epikondylalgi. Strength & Conditioning Journal, 37(5), 47-52.

Leach, R. E., och Miller, J. K. (1987). Lateral och medial epikondylit i armbågen. Clinics in sports medicine, 6(2), 259-270.

Orchard, J., och Kountouris, A. (2011). Behandlingen av tennisarmbåge. Bmj, 342.

Peterson, M., Butler, S., Eriksson, M., & Svärdsudd, K. (2011). En randomiserad kontrollerad studie av träning jämfört med väntelista vid kronisk tennisarmbåge (lateral epikondylos). Upsala journal of medical sciences, 116(4), 269-279.

Peterson, M., Butler, S., Eriksson, M., & Svärdsudd, K. (2014). En randomiserad kontrollerad studie av excentrisk vs. koncentrisk graderad träning vid kronisk tennisarmbåge (lateral armbågstendinopati). Klinisk rehabilitering, 28(9), 862-872.

Pienimäki, T. T., Siira, P. T., & Vanharanta, H. (2002). Kronisk medial och lateral epikondylit: en jämförelse av smärta, funktionsnedsättning och funktion. Archives of physical medicine and rehabilitation, 83(3), 317-321.

Pitzer, M. E., Seidenberg, P. H., och Bader, D. A. (2014). Tendinopati i armbågen. Medicinska kliniker, 98(4), 833-849.

Sanders Jr, T. L., Maradit Kremers, H., Bryan, A. J., Ransom, J. E., Smith, J., & Morrey, B. F. (2015). Tennisarmbågens epidemiologi och sjukvårdsbörda: en populationsbaserad studie. Den amerikanska tidskriften för idrottsmedicin, 43(5), 1066-1071.

De Smedt, T., de Jong, A., Van Leemput, W., Lieven, D. och Van Glabbeek, F. (2007). Lateral epikondylit i tennis: uppdatering om etiologi, biomekanik och behandling. British journal of sports medicine, 41(11), 816-819.

Smidt, N., Lewis, M., Windt, D. A. V. D., Hay, E. M., Bouter, L. M., & Croft, P. (2006). Lateral epikondylit i allmänpraktik: förlopp och prognostiska indikatorer på utfall. The Journal of rheumatology, 33(10), 2053-2059.

Titchener, A. G., Fakis, A., Tambe, A. A., Smith, C., Hubbard, R. B. och Clark, D. I. (2013). Riskfaktorer vid lateral epikondylit (tennisarmbåge): en fall-kontrollstudie. Handkirurgisk tidskrift (europeisk volym), 38(2), 159-164.

Wolf, J. M., Mountcastle, S., Burks, R., Sturdivant, R. X., & Owens, B. D. (2010). Epidemiologi av lateral och medial epikondylit i en militär population. Militärmedicin, 175(5), 336-339.