Lateral fotledsstukning | Diagnos och behandling

Gå till

Bli medlem hos oss

Lateral fotledsstukning | Diagnos och behandling

Som läkare har du säkert sett en hel del patienter med laterala fotledsstukningar. Men hur säker är du på din förmåga att korrekt diagnostisera och effektivt behandla denna vanliga skada? I det här inlägget kommer vi att fördjupa oss i den senaste forskningen om laterala fotledsstukningar, inklusive riskfaktorer som kan bidra till att de utvecklas, diagnostiska verktyg som hjälper till att skilja mellan olika typer av fotledsskador och evidensbaserade behandlingsalternativ som kan främja optimal läkning och förhindra framtida återfall. Oavsett om du är en erfaren idrottsmedicinsk specialist eller en primärvårdsläkare som ser enstaka fotledsskador kommer det här inlägget att ge värdefulla insikter och praktiska tips för att hantera detta alltför vanliga tillstånd.

Patomekanism

Plötslig snabb inversion och inåtrotation som belastar fotledens sidoligament är den vanligaste mekanismen. Andra möjligheter är en medial till lateral riktad yttre kraft mot benet när det planteras eller strax före planteringen, eller påtvingad plantarflexion vid t.ex. en blockerad spark(Andersen et al. 2004). Att landa efter ett hopp är en annan mekanism att ta hänsyn till. Ofta skylls det på en "dålig landning", men så är inte alltid fallet(Bagehorn et al. 2023).

Gillar du det du lär dig?

Följ en kurs

Lär dig varifrån som helst, när som helst och i din egen takt
Interaktiva onlinekurser från ett prisbelönt team
CEU/CPD-ackreditering i Nederländerna, Belgien, USA och Storbritannien

Alla kurser

Klinisk presentation och undersökning

Riskfaktorer

Vuurberg et al (2018) beskrev flera riskfaktorer:

Intrinsic:

Begränsad ROM för dorsalflexion
Nedsatt proprioception
Minskade brister i postural kontroll under försäsong (positivt balanstest med ett ben)
BMI (högt och/eller lågt, beroende på källa)
Höga mediala plantartryck under löpning
Minskad styrka
Minskad samordning
Minskad uthållighet i hjärt- och andningsorganen
Begränsad total ROM i fotleden
Minskad reaktionstid för peroneus
Kvinnor > män
Tidigare fotledsskada (även om resultaten är motstridiga)

Extrinsic:

Sport: aeroball, basket, inomhusvolleyboll, fältsporter, klättring
Mycket hopp och landningar i volleyboll
Spela fotboll på naturgräs
Fotbollsförsvarare
Höga klackar
Konkurrensrisken är högre hos pojkar än hos flickor

Historia

Bedöm skadans allvarlighetsgrad och bestäm lämplig behandling. Undersökningen bör inledas med en omfattande anamnes, inklusive skademekanism, eventuella tidigare skador eller operationer samt eventuella associerade symtom som smärta, svullnad eller instabilitet(Delahunt et al 2018).

En historia av tidigare stukningar är förknippad med mekaniska och sensomotoriska funktionsnedsättningar och ökar risken för återskador(Delahunt et al 2019).

Undersökning

Därefter ska en fysisk undersökning utföras för att bedöma skadans omfattning. Detta bör inkludera en bedömning av fotledens rörelseomfång, styrka och stabilitet. Specifika tester bör också utföras för att utvärdera ligamentens integritet, t.ex. anterior drawer test, talar tilt test och external rotation stress test. Dessa beskrivs nedan.

Test av främre lådan

Det främre talofibulära ligamentet är oftast skadat. Upprepning av den kända smärtan vid palpation eller belastning av ligamentet med passiv plantarflexion och inversion tyder på skada. Ett test av den främre lådan för att bedöma om avbrottet är fullständigt utförs bäst efter 4 till 6 dagar. Ett positivt test resulterar i ett sulcustecken(van Dijk et al 1996).

Talar tilt test

Detta test kan belasta det främre talofibulära ligamentet och/eller det calcaneofibulära ligamentet, beroende på utförandet.

Stresstest för extern rotation

Detta test kommer att belasta syndesmosen. Det är viktigt att utesluta eller utesluta samtidiga eller isolerade syndesmotiskador vid fotledsdistorsioner.

Calcaneofibulära ligamentet

Bedömning av det calcaneofibulära ligamentet kan göras genom palpation eller genom att ligamentet belastas i passiv dorsiflexion med inversion. Observera att ligamentet korsas av peronealsenorna och -skidorna, vilket gör det direkt palperbart i cirka 1 cm. Stresstesterna bör replikera den kända smärtan för att vara positiva.

Ottawas ankelregler

För att utesluta eventuella frakturer kan vi lita på Ottawas fotledsregler. En oförmåga att bära vikt fyra steg efter skadan eller smärta vid palpation på den bakre kanten av de distala 6 cm av den mediala eller laterala malleolen bör öka din misstanke om en möjlig fraktur. Om detta är fallet är en röntgenundersökning motiverad(Gomes et al 2022).

Utöver den fysiska undersökningen kan validerade utfallsmått användas för att bedöma fotledens funktionella status och följa utvecklingen under rehabiliteringen. Exempel på sådana mått är Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) och Lower Extremity Functional Scale (LEFS).

En fullständig lista över saker som ska utvärderas finns i tabellen nedan:

Delahunt utvärdering av fotledsstukning — Fig. 1, Delahunt et al 2019, BMJ

Övriga

Statisk postural balans, dynamisk postural balans och gång bör bedömas med t.ex. fotlyftstest respektive stjärnutslagsbalanstest(Delahunt et al. 2019).

Bildbehandling

Beroende på hur allvarlig skadan är kan bilddiagnostiska undersökningar som röntgen, ultraljud eller magnetröntgen beställas för att utvärdera skadans omfattning och utesluta andra skador som frakturer eller förskjutningar. Sammantaget är en grundlig undersökning som beaktar både fysiska och funktionella aspekter av skadan viktig för att korrekt diagnostisera och hantera akuta laterala fotledsdistorsioner(Delahunt et al 2018).

Stukning av hög fotled/Syndesmosskada

Förekomsten av skador på syndesmosligamenten i fotleden, med eller utan inblandning av sidoligamenten, har rapporterats vara 20%(Roemer et al. 2014). Ömhet vid palpation av syndesmosisligamenten är det mest känsliga testet medan klämtestet är det mest specifika(Sman et al 2015). Om båda är positiva innebär det en hög sannolikhet för skada på syndesmosisligamenten.

Palpation Syndesmosis Ligament

Kläm-test

Stresstest för extern rotation

Gillar du det du lär dig?

Följ en kurs

Lär dig varifrån som helst, när som helst och i din egen takt
Interaktiva onlinekurser från ett prisbelönt team
CEU/CPD-ackreditering i Nederländerna, Belgien, USA och Storbritannien

Alla kurser

Behandling

Kvantifiering av smärta under rehab är ett bra sätt att styra utvecklingen av träningsbaserad rehab. Andra variabler att ta hänsyn till är svullnad och ROM, som mäts med åttondelsmetoden respektive det viktbärande utfallstestet.

Se den här videon om du vill lära dig mer om åttondelsmetoden:

Vila, is, kompression, högläge (RICE)

Effekten av is och kompression för att minska skadeassocierade symtom efter akut LAS är inte väl underbyggd av studier. Även om kryoterapi har undersökts i 33 randomiserade kontrollerade studier med totalt 2337 deltagare, tyder de begränsade tillgängliga bevisen på att dess effekt för att minska akuta LAS-symtom är oklar. Effekten av enbart RICE, enbart kryoterapi eller enbart kompressionsbehandling för att förbättra smärta, svullnad eller patientens funktion vid akut LAS stöds inte av bevis. Fysioterapeuter bör därför noggrant utvärdera användningen av kryoterapi och överväga alternativa behandlingsmetoder för personer med akut LAS. (Vuurberg et al. 2018).

Medicinering

Patienter med akut LAS kan använda NSAID för att lindra smärta och svullnad, men försiktighet bör iakttas eftersom användningen av dessa läkemedel är förknippad med komplikationer och kan hämma eller fördröja den naturliga läkningsprocessen(Vuurberg et al. 2018).

Motståndsträning

Personer med kronisk instabilitet i fotleden har brister i fotledsstyrkan, så det är rekommenderat att bedöma denna med hjälp av handhållna dynamometrar(Delahunt et al. 2019). Det finns tecken på att höftstyrkan också är nedsatt hos personer med kronisk fotledsinstabilitet, och detta kan vara något att ta hänsyn till(McCann et al. 2017).

Övning

Fysioterapeuter rekommenderas att överväga att inleda träningsprogram tidigt efter en akut LAS-skada, eftersom dessa program har visat sig minska förekomsten av återkommande skador och funktionell instabilitet i fotleden samt leda till snabbare återhämtning och bättre resultat. För patienter med svåra fotledsstukningar kan övervakad sjukgymnastik vara mer effektiv än ett hemträningsprogram, eftersom det förbättrar fotledsstyrkan och proprioceptionen och möjliggör snabbare återgång till arbete och idrott. Det är dock viktigt att notera att vissa studier har motsagt dessa resultat och inte visat någon effekt av att lägga till övervakad träningsterapi till enbart konventionell behandling eller ingen förbättring av postural balans efter träningsterapi. Därför bör träningsprogram noggrant individualiseras utifrån patienternas behov, och nivån på övervakning och vägledning bör fastställas i enlighet med detta(Vuurberg et al. 2018).

Dessutom är det av största vikt att bedöma individens deltagandenivå före skadan för att kunna specificera träningsprogrammet(Delahunt et al. 2019).

Nyligen genomförda studier har visat att de flesta rehabiliteringsövningar som föreskrivs i aktuella RCT-studier är generiska, förenklade och inte fullt ut tar hänsyn till patomekaniken vid kontaktfria laterala fotledsdistorsioner, vilket kan begränsa effektiviteten i LAS-rehabiliteringen. Träningsinterventionerna bör innehålla träning av ledpositioner, rörelser i flera riktningar, flygfaser och landningar med en enda kroppsdel på ett progressivt sätt(Wagemans et al. 2022).

Manuell terapi

Manuell terapi i form av ledmobiliseringar kombineras bäst med ett träningsprogram. Mobilisering och träning verkar vara bättre än enbart hemmaträning(Cleland et al. 2013). De verkar öka ROM i dorsalflexion på kort sikt och minska smärtan(Loudon et al. 2013).

Kirurgi

Kirurgi behövs sällan om inte ytterligare strukturella delar är skadade, t.ex. vadbenet. "Enkla" akuta stukningar behandlas konservativt, medan en eventuell kronisk instabilitet kan kräva operation(Al-Mohrej et al. 2016).