Iliotibiellt bandsyndrom | Diagnos och behandling för fysioterapeuter

Inledning

I litteraturen finns olika definitioner av Iliotibial Band Syndrome (ITBS), som ibland kallas Iliotibial Band Friction Syndrome, löparknäeller tractus iliotibialis syndrom (TITS). Det är den vanligaste löparskadan på knäets laterala sida(Ellis et al. 2007) och det näst vanligaste överbelastningssyndromet i knäleden efter patellofemoralt smärtsyndrom(Aderem et al. 2015).

Det finns en omfattande forskning om etiologin bakom ITBS, men det går inte att ge någon enhetlig definition av den underliggande patologiska skademekanismen. Den senaste förklaringen är en kombination av att den distala iliotibiala kanalen pressas mot den laterala femorala epikondylen under repetitiv flexion - särskilt vid cirka 30° knäflexion. Dessutom bidrar kompression av den starkt innerverade fettkudden till nociception(Baker et al. 2016, Taunton et al. 2002, Fredericson et al. 2000, van der Worp et al. 2012, Farrel m.fl. 2003, Ellis et al. 2007, Fairclough et al. 2006, Fairclough et al. 2007).

Frågan är fortfarande varför irritationen uppstår överhuvudtaget. Flera studier har undersökt betydelsen av inre riskfaktorer, t.ex. styrka i sätesmuskulaturen och knäextensor/flexorstyrka, samt yttre faktorer, t.ex. specifika aspekter av träningen(van der Worp et al. 2012).
Aderem et al (2015) rapporterar om modifierbara och icke-modifierbara faktorer där de tidigare nämnda faktorerna är modifierbara och egenskaper som anatomisk benlängdsskillnad eller en mer framträdande lateral femoral epikondyl är icke-modifierbara.

Epidemiologi

ITBS förekommer sällan hos stillasittande personer och ses oftast hos fysiskt aktiva individer. Incidensen och prevalensen av löprelaterade skador (RRI) som uppkommer under tävling eller träning varierar mellan 25% och 65%, varav ITBS beräknas utgöra 5% - 14% av fallen. Detaljerad och korrekt rapportering av förekomsten är svår eftersom många studier inte bara rapporterar förekomsten av ITBS och egenskaperna hos denna grupp utan rapporterar förekomsten av alla knäskador(van der Worp et al, 2012).

UTJÄMNA DIN DIFFERENTIALDIAGNOS VID LÖPARRELATERAD HÖFTSMÄRTA - GRATIS!

• • Namn*
• • E-post*

Δ

Klinisk bild och undersökning

I den tidiga fasen av ITBS rapporterar patienterna vanligtvis en skarp brännande smärta i det laterala knäet under löpning, som framkallas efter en viss sträcka eller tid. Symtomen uppträder främst under hälisättning och tidig flexion (20-30°), som minskar eller försvinner när aktiviteten upphör(Orchard et al. 1996, Fredericson m.fl. 2000).
Omvänt framkallas dessa symtom när individen börjar springa igen.

Om ITBS inte hanteras och kvarstår under en längre tid är det troligt att symtomen ökar till en punkt där inte ens upphörande av aktiviteten leder till att symtomen försvinner. Patienten kan sedan till och med uppleva välbekant smärta under ADL-aktiviteter som att gå, gå i trappor eller sitta under långa perioder med ett böjt knä(Fredericson et al. 2000).

Lindenberg-klassificeringen delar in ITBS i 4 kategorier:

1. Smärtdebut efter löpning, ingen begränsning av distans och hastighet
2. Smärtdebut under löpning, ingen begränsning av distans och hastighet
3. Smärta som uppstår under löpning, begränsning av distans eller hastighet
4. Smärta förhindrar löpning

Fysisk undersökning

Din anamnes bör innehålla det mesta av den information som krävs för att ställa upp hypotesen om ITBS (tecken och symtom, utlösande faktorer, plats, debut osv.) Under din undersökning kan du bedöma om det finns svullnad runt den laterala femorala epikondylen och ömhet vid palpation av tractus iliotibialis 2-3 cm proximalt om den laterala ledlinjen. Statisk och dynamisk observation av den nedre extremiteten kan bidra till att identifiera modifierbara riskfaktorer, t.ex. bristande styrka i gluteus eller quadriceps. En enkel bedömning du kan göra är en knäböj på ett ben och observera rörelsekvaliteten (femoraltorsion, tibialtorsion, valgus/varus, kompensatorisk rörelse av foten) eftersom dessa kan leda till ökad intern rotation eller adduktormoment vid svaga höftabduktormuskler/externa rotatormuskler. Löpbedömning på ett löpband kan hjälpa till att identifiera crossover-gång eller ovanligt stora steg, vilket ökar belastningen på iliotibialbandet.

Dessutom beskrivs två specialtester specifikt för ITBS:

Det andra vanliga testet är Renne's Test:

Behandling

Så innan vi diskuterar vad du kan göra för att rehabilitera ITBS, låt oss först titta på vad du inte bör göra: Eftersom ITB inte kan förlängas är stretching inte ett användbart behandlingsalternativ. Inte heller foam rolling som - tvärtemot vad många tror - inte löser upp eller bryter ner sammanväxningar. Med tanke på att ITBS förmodligen är en kompressionsskada kan dessa två behandlingar faktiskt förvärra situationen.

Så vad ska vi göra i stället? När det gäller rehab för löpare måste vi fokusera på följande 3 huvudkomponenter, som föreslogs av Willy & Meira (2016). Dessa är..:

1. Toppbelastningar, som kommer att hanteras med tung långsam motståndsträning
2. Energilagring och energifrisättning, som vi tränar med plyometriska övningar och
3. Kumulativa belastningar kommer att hanteras genom en gradvis återgång till löpning inklusive omskolning.

Vår kollega Tom Goom har föreslagit följande 5 steg för att utveckla ITB-rehabiliteringen hos löpare, vilket även inkluderar de 3 huvudkomponenterna i rehabiliteringen:

Steg 1 - Den smärtdominerade fasen: Minska irritabiliteten (utan att ge avkall på kapaciteten)

Hur vet du att din patient befinner sig i steg 1? Det handlar om patienter som ofta har slutat springa helt och som upplever smärta i trappor och vid snabb gång.

I denna fas bör patienten minska överbelastningen genom aktiviteter som ytterligare provocerar ITB. Samtidigt vill vi inte att aktiviteterna ska upphöra helt, utan vi vill hålla deras allmänna aktivitetsnivå så hög som möjligt.

Konkret bör patienten sluta med löpning - särskilt löpning i terräng eller utförslöpning - men övergå till snabb gång på löpband med en lutning på cirka 8 till 10 grader. Om detta inte heller är möjligt bör patienten undersöka om cykling med låg sadel eller simning är smärtfria alternativ.

Följande övningar är alternativ med låg belastning som fokuserar på att stärka höftabduktorerna och -extensorerna:

1. Clamshells
2. Sidoliggande abduktion
3. Thomas-övning / ITB-exkursion Övning: 10x10s håll

Steg 2 - Den belastningsdominerande fasen

Den belastningsdominerande fasen inleds så snart patienten kan gå ner för trappor utan smärta.

Steg 2: HSR-utbildning för att hantera toppbelastningar körs

Därefter går de in i steg 2 som huvudsakligen fokuserar på tung, långsam motståndsträning. Samtidigt som du fortsätter att gå på löpbandet i uppförsbacke, fortsätter du med övningarna från steg 1:

1. Sidoliggande abduktion 🡪 Sidoplanka
2. Thomas Exercise 🡪 Enbensbroar
3. Brandposter
4. Split Squats (träningsbenet är det efterföljande benet, flytta så mycket vikt som möjligt till det bakre benet)
5. Utfall i sidled mot ett motståndsband

3 set med 10-12 repetitioner övergick till 4 set med 6-8 repetitioner med ökat motstånd/vikt och nära muskulär failure på sista repetitionen. Dessa övningar med tungt och långsamt motstånd ska utföras 3 gånger i veckan tills du kan börja springa igen i steg 5. Detsamma gäller för gång på löpband i uppförsbacke, som kan avbrytas så snart löpningen kan återupptas.

Etapp 3: Plyometri för att hantera energilagring och energifrigörelse under löpning

När man rehabiliterar en patient med ITBS är det viktigt att inse att ITB fungerar på samma sätt som en sena på så sätt att den lagrar och frigör energi under löpningen, vilket nämns i en studie av Eng et al. (2015). Därför måste vi träna upp ITB-funktionen så att den kan hantera energilagring och energiavgivning utan den kumulativa belastning som vi får genom löpning. Det faktum att ITB fungerar som en sena borde också få oss att undra varför många metoder försöker minska styvheten och förlänga den. Om det är något vi vet om senor så är det att de måste vara stela för att fungera effektivt som fjädrar och att en förlängning - som vid rupturer i hälsenan - gör dem ineffektiva. För att bekräfta detta visade en studie av Friede et al. (2020) visade att sjukgymnastik förbättrade resultaten för patienter med ITBS och faktiskt ökade stelheten i ITB med 14%. Exempel på plyometriska övningar som går från enkla till mer avancerade är

Plyometri för nybörjare

1. Mini knäböjshopp
2. Omvänd utfall + hopp
3. Lateral skridskoåkare (med band eller steg)
4. Tempolöpning med elastiska band

Plyometri avancerad

1. Delade hopp
2. Knäböjshopp till landning på ett ben
3. Enbenshoppning framåt och bakåt

Steg 3 används som en ganska kort (~1 vecka) brygga från steg 2 till steg 4

Steg 4: Återgång till löpning på jämn nivå + omskolning av gång

Så snart steg 4 inleds fasas de plyometriska övningarna ut under den andra eller tredje veckan.

Löpning bör återinföras på ett graderat sätt. För att ge dig en konkret plan för hur du ska bygga upp löpningen kan du ladda ner vår löparplan "Från soffan till 5 km" gratis. Den här pdf-filen är ett av många användbara dokument från vår onlinekurs i löprehab.

En bra idé är att gradvis minska löpbandets lutningsvinkel från 8-10 grader till 5 grader tills löparen kan springa på plan mark eller utomhus igen. Det finns ett par biomekaniska faktorer som kan påverkas genom spegelträning. Tänk på att anpassningar av gångstilen ska vara specifika för löparen framför dig och inte gäller alla fall:

• Ökad stegbredd: Medan korslagda löpsteg vanligtvis belastar ITB mer, minskar kompressionen om du springer med ett bredare löpsteg. Du kan träna detta genom att ge patienten signaler som "Gå inte över linjen" efter att du har ritat en linje med krita i mitten av löpbandet.
• Förbättra knäfönstret: Det innebär att det finns utrymme mellan knäna när man analyserar deras löpmönster bakifrån. En ledtråd för att uppnå ett större knäfönster kan vara att säga till din patient "Låt inte knäna kyssas" eller så kan du sätta lite tejp på utsidan av båda knäna och säga till patienten att "skjuta isär markörerna".
• Om patienten uppvisar ett bäckenfall, även kallat Trendelenburg-tecknet, kan du sätta markörer på höftbenskammen och uppmana patienten att "hålla markörerna på rätt nivå".
• Öka kadens: Öka kadenshastigheten med ca 5-10%, vilket kan uppnås med hjälp av t.ex. en metronom och minskar den maximala belastningen på knät samt den maximala höftadduktionen.

Omskolning av löpning är särskilt viktigt, vilket en studie av Willy et al. (2012) visade att styrketräning av sätesmusklerna förändrar löpmekaniken. I samma studie bekräftade de att Mirror Gait Retraining däremot är effektivt för att förbättra löpmekaniken.

Etapp 5: Återgå till utförslöpning och terränglöpning

I detta sista steg 5 bör löparen gradvis öka sin löpvolym. Trail- och downhill-löpning kan gradvis läggas till under separata dagar innan de kombineras i ett pass.

Okej, så först och främst en snabb utrop till löparexperterna Rich Willy, Tom Goom och Benoy Mathew för värdefull input till det här inlägget.

Vill du veta mer om Iliotibialt bandsyndrom? Kolla sedan in följande resurser:

• Iliotibiella bandsyndromet - Fakta eller F(r)iktion?
• Online Sports-konferens 2022
• Skumrullning - vettigt och inte vettigt
• Springa ett halvmaraton med ITB-smärta
• Framgångsrik återgång till löpning Webinar

Referenser

Aderem, Jodi, och Quinette A. Louw. "Biomekaniska riskfaktorer i samband med iliotibialt bandsyndrom hos löpare: en systematisk genomgång." BMC muskuloskeletala sjukdomar 16.1 (2015): 356.

Baker, Robert L., och Michael Fredericson. "Iliotibialt bandsyndrom hos löpare: biomekaniska konsekvenser och träningsinterventioner." Physical Medicine and Rehabilitation Clinics27.1 (2016): 53-77.

Ellis, Richard, Wayne Hing och Duncan Reid. "Iliotibialt bandfriktionssyndrom - en systematisk översikt". Manuell terapi 12.3 (2007): 200-208.

Farrell, Kevin C., Kim D. Reisinger och Mark D. Tillman. "Kraft och upprepning vid cykling: möjliga konsekvenser för friktionssyndrom i iliotibialbandet." The Knee 10.1 (2003): 103-109.

Fairclough, John, et al. "Det iliotibiala bandets funktionella anatomi under flexion och extension av knäet: konsekvenser för förståelsen av iliotibialt bandsyndrom." Anatomisk tidskrift208.3 (2006): 309-316.

Fairclough, John, et al. "Är iliotibialbandsyndromet verkligen ett friktionssyndrom?" Journal of Science and Medicine in Sport10.2 (2007): 74-76.

Fredericson, Michael, Marc Guillet och Len Debenedictis. "Snabba lösningar för iliotibialbandsyndrom." Läkaren och sportmedicinen 28.2 (2000): 52-68.

Friede, M. C., Klauser, A., Fink, C., & Csapo, R. (2020). Stelhet i iliotibiabialbandet och tillhörande muskler vid löparknä: Bedömning av effekterna av sjukgymnastik genom ultraljudselastografi med skjuvvåg. Fysioterapi inom idrott, 45, 126-134.

Orchard, John W., et al. "Biomekanik vid friktionssyndrom i iliotibiabialbandet hos löpare." Den amerikanska tidskriften för idrottsmedicin 24.3 (1996): 375-379.

Taunton, Jack E., et al. "En retrospektiv fall-kontrollanalys av 2002 års löparskador." British journal of sports medicine36.2 (2002): 95-101.

Van der Worp, Maarten P., et al. "Iliotibialbandsyndrom hos löpare." Idrottsmedicin 42.11 (2012): 969-992.

Willett GM, Keim SA, Shostrom VK, Lomneth CS. En anatomisk undersökning av Ober-testet. Am.J.Sports Med. 2016;44(3):696-701.er Test

Willy, R. W., Scholz, J. P., & Davis, I. S. (2012). Mirror gait retraining för behandling av patellofemoral smärta hos kvinnliga löpare. Klinisk biomekanik, 27(10), 1045-1051.

Willy, R. W., & Meira, E. P. (2016). Aktuella koncept inom biomekaniska åtgärder för patellofemoral smärta. International Journal of Sports Physical Therapy, 11(6), 877.

Illustration anpassad från: http: //www.bodyheal.com.au/blog/iliotibial-band-syndrome-symptoms-causes-treatment