Greater Trochanteric Pain Syndrome | Diagnos och behandling

Inledning

Gluteal tendinopati eller GTPS (Greater Trochanteric Pain Syndrome) beskriver lateral höftsmärta som härrör från irritation av senorna i gluteus medius och minimus. Förr kallades det trokantär bursit, men nomenklaturen har ändrats i takt med att det kommit fram mer bevis från radiologiska, histologiska och kirurgiska studier som visar icke-inflammatoriska förändringar i senorna snarare än inflammation i bursan(Grimaldi et al. 2016).

Generellt sett befinner sig senor som utsätts för normal och regelbunden belastning i ett tillstånd av homeostas; en något högre belastning än normalt leder till ett anabolt biologiskt nettosvar som resulterar i ökad draghållfasthet och gynnar senans lastbärande förmåga.

En stillasittande person kan inte framkalla dessa anabola nettosvar genom regelbunden belastning av senorna och övervikt kräver större bärförmåga, vilket kan framkalla katabola biologiska svar och minska senornas draghållfasthet.

Å andra sidan, en mycket aktiv person som upprepade gånger utsätter senan för belastningar som är mycket större än normalt utan tillräcklig återhämtningstid hindrar senan från att anpassa sig på lämpligt sätt och kan leda till utveckling av tendinopati(Magnusson et al. 2010).

Epidemiologi

Gluteal tendinopati anses vara den vanligaste tendinopatin i de nedre extremiteterna och är vanligast hos kvinnor över 40 år(Albers et al. 2014, Segal et al. 2007). Typiska patienter tenderar att vara ganska stillasittande och överviktiga, men tillståndet kan också förekomma hos idrottare, särskilt löpare(Del Buono et al. 2012).

UTJÄMNA DIN DIFFERENTIALDIAGNOS VID LÖPARRELATERAD HÖFTSMÄRTA - GRATIS!

• • Namn*
• • E-post*

Δ

Klinisk bild och undersökning

Enligt Grimaldi et al. (2015)är det utmärkande symptomet för tillståndet måttlig till svår smärta och ömhet över trochanter major med möjlig utstrålning till laterala låret. Det är svårt att sova på det drabbade benet, vilket försämrar sömnkvaliteten. Långvarigt sittande och efterföljande uppresning från sittande position är smärtsamt, särskilt från låga sittpositioner där höften är böjd mer än 90°. Detta beror på att drag- och tryckkrafterna i senorna runt trochanter major är högre i dessa positioner.

Fysisk undersökning

Grimaldi et al. (2016) genomförde en studie av diagnostisk noggrannhet med olika diagnostiska tester som jämfördes med MR-fynd som tyder på gluteal tendinopati.

Grimaldis studieupplägg efterliknar kliniska situationer bättre eftersom vi inte ser den symtomfria patienten och att döma av deras resultat kan ett positivt test praktiskt taget fastställa att gluteal tendinopati föreligger, även om det inte är möjligt att utesluta tillståndet med ett negativt test, vilket är anledningen till att vi ger det ett starkt kliniskt värde för att inkludera tillståndet.

Du bör utesluta nedre delen av ryggen eller SI-leden som en möjlig källa till somatisk refererad smärta till den laterala höftregionen.
För att ställa diagnosen krävs i huvudsak(Grimaldi et al. 2017):

1) Smärta vid palpation

Smärta vid palpation var det mest specifika testet i studien med en sensitivitet på 80% och en specificitet på 46,7%. Detta var det känsligaste testet i studien och på grund av dess negativa sannolikhetskvot på punkt fyra tre ger vi det ett ganska svagt kliniskt värde för att utesluta gluteal tendinopati

2) 1 positivt aktivt test av följande: (t.ex. FADER-R, ADD-R, SLS)

SLS

Testet Single leg stance var det mest specifika testet i studien.

FADER-R

För att utföra testet ligger patienten på rygg. Flexa sedan höften till 90°, adducera höften och lägg till extern rotation till slutet av omfånget. Be nu patienten att utföra isometrisk intern rotation mot ditt motstånd, vilket kommer att öka både drag- och tryckkrafterna på senan i gluteus medius och minimus. Ett positivt test är en reproduktion av patientens laterala höftsmärta i området kring trochanter major på minst 2/10 på NPRS.

ADD-R

För att utföra testet ligger patienten på bänken i diagonalt sidoläge på den icke påverkade sidan med höft och knä böjda till 80-90 grader.

Stöd det drabbade benet med knät utsträckt, i neutralt läge så att benet är i linje med bålen. De främre höftbenskotorna är vinkelräta mot behandlingsbordet. Samtidigt som bäckenet stabiliseras förs benet med övertryck till höftadduktion i end-range. Därefter ombeds patienten att utföra isometrisk höftabduktion mot motstånd. Denna position ger både passiva och aktiva drag- och tryckbelastningar på senorna i Gluteus medius och minimus.  Ett positivt test är en reproduktion av patientens laterala höftsmärta i området kring trochanter major på minst 2/10 på NPRS.

3) Bildbevis som korrelerar med kliniska tecken och symtom

Behandling

Grimaldi et al. (2015) skrev en klinisk kommentar om den föreslagna behandlingen av tillståndet eftersom det fortfarande saknas studier av hög kvalitet. Dessa rekommendationer baseras på patobiologi, allmän information om smärtlindring av senor samt principer och koncept för optimering av funktionen hos höftabduktormusklerna, höftrörelser och uppriktning av nedre extremiteterna.

Som vid många, om inte alla, tendinopatier är belastningshantering en av de viktigaste principerna för rehab. När det gäller GTPS vill vi undvika kompression och stretch. Här är några saker du bör tänka på för att undvika:

Aspekter att ta hänsyn till för att minska komprimeringen

Undvik höftadduktion ("hänga på en höft" när du står, står med benen i kors, sitter med korsade knän eller knäna ihop, samt att sova i sidoläge. Eftersom sömnen ofta är störd vid GTPS följer här några tips: att sova på rygg med benen lätt abducerade minskar kompressionen på senorna, och du kan också använda en kudde mellan benen när du sover i sidoläge. Om symtomen är bilaterala kan den andra höften dämpas med en äggskalsmadrass

Aspekter att ta hänsyn till vid minskning av dragbelastningen

Alla aktiviteter som innebär en snabb sträcknings- och förkortningscykel (kontraktion) bör minskas. För idrottare kan det innebära att man tillfälligt undviker långdistanslöpning, löpning i högt tempo, backlöpning och plyometrisk löpning. Vattenbaserad träning kan fungera som ett tillfälligt alternativ.

Isometriska övningar

Isometriska övningar har visat sig vara en bra utgångspunkt vid rehabilitering av tendinopati, även om den optimala belastningsdosen för glutealmuskulaturen ännu inte har fastställts. En bra utgångspunkt för isometriska övningar i GTPS är att utföra isometrisk abduktion i sidoläge. Här bör patienten använda kuddar mellan benen för att hindra höften från att adduceras.

Vid bilaterala problem kan patienten ligga på rygg med höfterna lätt abducerade och en theraloop kan användas för lätt motstånd. Även att utföra det stående är ett alternativ.  Patienterna ombeds att öka kontraktionen långsamt och minimera smärtan. De kan hålla sammandragningen i cirka 45 sekunder och upprepa den 4 gånger flera gånger per dag.

Hemövningar med låg hastighet och hög belastning

Som ett nästa steg kommer vi att titta på övningar med låg hastighet och hög belastning som enkelt kan göras hemma. Här måste en fin balans hittas eftersom det finns en risk för potentiell överbelastning och därmed förvärring av senan. En bra indikator för att bedöma framsteg är förändringen av nattlig smärta som är vanligt förekommande vid GTPS.

Även om vi kan rikta in oss på höftabduktorerna i en sidoliggande position med övningar som (bandade) clamshells eller abduktion, har viktbärande övningar högre rekrytering av sätesmusklerna än icke-viktbärande övningar.

Exempel på övningar kan vara:

• Sliders med band: Patienten står bakom en stol för att få stöd. Med theraloopen runt anklarna och foten på den drabbade höften på en glidmatta eller handduk, för patienten långsamt benet i abduktion och återgår till startpositionen.
• Sidostepp: Ibland, beroende på patientens tillstånd, kan sidestepp med fokus på det skjutande benet vara tillräckligt för att börja engagera höftabduktorerna

Övningarna bör göras minst 3 gånger i veckan till en början med måttlig intensitet och få repetitioner. Följ noga senans reaktivitet under de 24 timmar som följer efter övningarna för att fastställa en lämplig belastning. Se detta diagram för en tumregel. Som tidigare nämnts är en bra indikator på framgång också en förändring av nattvärken.

Träningsprotokoll för GTPS

Under den senaste tiden har Mellor et al. (2018) genomförde en prospektiv, enkelblind, randomiserad klinisk studie där utbildning plus träning jämfördes med användning av kortikosteroider och en avvaktande strategi. Denna försöksdesign gör det möjligt för oss att analysera om övningar ovanpå utbildningen är bättre än den naturliga kursen.

Efter åtta veckor var träningsgruppen signifikant bättre än de två andra grupperna när det gällde smärta och global upplevd förändring med en 80% framgångsgrad. Vid 12-månadersuppföljningen var träningsgruppen återigen bättre när det gäller global upplevd förändring än vänta-och-se-gruppen och gruppen som fick kortikosteroidinjektioner och kan därmed betraktas som ett effektivt sätt att behandla gluteal tendinopati.

Träningsgruppen fick utbildning om tillståndet, råd om belastningshantering och följande övningar för att gradvis bygga upp senornas kapacitet:

Övningarna utfördes under 14 individuella sessioner med en sjukgymnast under åtta veckor samt dagligen i hemmet. För alla övningar används Borg-skalan för att kontrollera svårighetsgraden. Uppvärmningen gjordes på en lätt nivå på 11-12, funktionell omskolning på en 13-15 så något hård till hård nivå och riktad förstärkning som rörde sig mot en hård till mycket hård nivå på 14-17 på Borg-skalan. Ingen förändring av den trokantära smärtan kunde accepteras under den funktionella träningen. Maximalt NPRS 5/10 tolererades så länge det lindrades efter övningen och inte ökade smärtan på natten eller nästa morgon.

Här är övningarna från protokollet i skrift:

Uppvärmning/aktivering med låg belastning Övningar

• Statisk abduktion i ryggläge
• Statisk abduktion i stående

Funktionella träningsövningar:

• Överbryggande (dubbla ben)
• Offset-bryggning
• Hover med en fot
• Enkel bensträckare
• Knäböj (dubbla ben)

Enbensfokuserad övning

• Offset knäböj
• Knäböj med ett ben
• Step-ups
• Scooter (glidande utfall på en matta)

Stärkande övningar

• Sidosteg
• Bandets sidoglidskenor (dörrglidskenor)
• Mini knäböj bilateral abduktion

Vill du veta mer om GTPS? Kolla sedan in följande resurser:

• Gluteal vs. Sham Exersies i Gluteal Tendinopathy (forskningsöversikt)
• Stötvågens roll vid behandling av kronisk tendinopati - vanliga frågor och svar (Blogginlägg )
• Podcast avsnitt 007 - Höftsjukdomar med Glen Robbins och Benoy Mathew

Referenser

Albers S, Zwerver J, Van den Akker-Scheek I. Incidens och prevalens av tendinopati i nedre extremiteterna i den allmänna befolkningen. Br J Sports Med. 2014;48

Del Buono A, Papalia R, Khanduja V, et al. Behandling av smärtsyndromet vid trochanter major: en systematisk genomgång. Br Med Bull. 2012;102:115-31.

Ganderton, Charlotte, et al. "Glutealbelastning jämfört med skenövningar för att förbättra smärta och dysfunktion hos postmenopausala kvinnor med Greater Trochanteric Pain Syndrome: En randomiserad kontrollerad studie." Journal of Women's Health (2018).

Grimaldi, Alison, et al. "Gluteal tendinopati: en genomgång av mekanismer, bedömning och behandling." Sportmedicin 45.8 (2015): 1107-1119.

Grimaldi, Alison, et al. "Användbarheten av kliniska tester för att diagnostisera MR-bekräftad gluteal tendinopati hos patienter med lateral höftsmärta." Br J Sports Med (2016): bjsports-2016.

Magnusson SP, Langberg H, Kjaer M. Patogenesen vid tendinopati: balansering av svaret på belastning. Nat Rev Rheumatol. 2010;6(5):262-8.

Mellor, Rebecca, et al. "Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy: prospective, single blinded, randomised clinical trial." bmj 361 (2018): k1662.

Picavet, H. S. J., och J. S. A. G. Schouten. "Muskuloskeletal smärta i Nederländerna: förekomst, konsekvenser och riskgrupper, DMC3-studien." Smärta 102.1-2 (2003): 167-178.

Segal NA, Felson DT, Torner JC, et al. Greater trochanteric pain syndrome: epidemiologi och associerade faktorer. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(8):988-92.

Strauss EJ, Nho SJ, Kelly BT. Greater trochanteric smärtsyndrom. Sports Med Arthrosc. 2010;18(2):113-9.