Glenohumeral artros | Diagnos och behandling

Gå till

Bli medlem hos oss

Glenohumeral artros | Diagnos och behandling

Ledbrosk, subkondralt och periartikulärt ben samt periartikulära mjukdelar som ligament, muskler och synovia påverkas alla av den degenerativa ledsjukdomen osteoartrit (OA). Förutom obehag, stelhet och rörelseinskränkningar i lederna orsakar OA även radiologiska avvikelser som osteofytbildning, periartikulära cystor och subkondral skleros. Dessa egenskaper hos en glenohumeral ledskada utgör definitionen av GHOA (Ibounig et al., 2021).

Upp till 17% av alla med axelsmärta, en patientgrupp som har tredubblats under de senaste 40 åren, har degenerativa avvikelser i glenohumeralleden (GH) (Harkness et al., 2005).

Det är viktigt att notera att de kliniska och radiologiska definitionerna av OA skiljer sig åt. Radiologisk OA innebär inte symtom i sig. På samma sätt kan OA som klinisk diagnos gå hand i hand med radiologiska förändringar som kan vara såväl lindriga som allvarliga (Dieppe och Lohmander 2005). Det finns många klassificeringar när det gäller radiologisk glenohumeral artros (GHOA), som inte omfattas av detta inlägg.

Patofysiologi

Figur 1 ibounig et al 2021 glenohumeralleden oa — Ibounig et al, 2021

Båda finns rikligt i ben, men brosket saknar både nerver och blodkärl. Ett bra ledbrosk minskar friktionen och fördelar statiska och dynamiska ledbelastningar. En kollagen- och proteoglykanrik broskmatris upprätthålls av glest utspridda broskceller. Kvaliteten på denna matris är avgörande för att brosket ska fortsätta att fungera som det ska. Artros orsakar förändringar i ledbrosket som innefattar en progressiv proteolytisk nedbrytning av matrix och en ökad produktion av samma eller något annorlunda matrixkomponenter i kondrocyterna (Heinegård et al, 2004).

Den vanligaste benförändringen vid GHOA är bildandet av osteofyter, vilket beror på stimulering av kondrocyter och enchondral ossifikation i övergångsområdet mellan hyalint brosk och synovialmembran (Kerr et al., 1995).

De periartikulära vävnaderna som synovia och subkondralt ben är tätt innerverade och är de mest sannolika källorna till nociceptiva stimuli, medan ledbrosket i allmänhet är okänsligt (Kidd et al., 2004).

Symtom som smärta nattetid och i vila kan potentiellt orsakas av förändrad biomekanik eller skadat brosk, vilket skulle öka det intraossösa trycket i det subkondrala benet, men det finns ingen välgrundad teori som bevisar detta. En individs smärtupplevelse påverkas av lokala och centrala smärtbanor samt av psykosociala och socioekonomiska faktorer i sammanhanget, förutom av lokala anatomiska element i och runt leden. Precis som ibland observeras i fall av arbetsskador, där ersättningskrav ofta är förknippade med sämre resultat, kan kontextuella faktorer som depression, ångest, copingmekanismer och patientens utbildningsnivå förklara en del av de ofta observerade skillnaderna mellan subjektiva symtom och objektiva radiologiska fynd av ledskador (Summers et al., 1988, Creamer et al., 1998, Koljonen et al., 2009).

Gillar du det du lär dig?

Följ en kurs

Lär dig varifrån som helst, när som helst och i din egen takt
Interaktiva onlinekurser från ett prisbelönt team
CEU/CPD-ackreditering i Nederländerna, Belgien, USA och Storbritannien

Alla kurser

Klinisk presentation och undersökning

Kända riskfaktorer

Enligt Ibounig et al (2021) och Michener et al (2023):

Ålder
Genetik
Glenoid dysplasi
Fetma (oklart)
Överdriven motion
slapphet i lederna
Ledtrauma: dislokation, frakturer
Artropati i rotatorkuffen
Överliggande byggnadsarbeten
Före detta tyngdlyftare och kastsportare
Inflammatorisk artrit
Avaskulär nekros

Klinisk bild

En djupt värkande och aktivitetsrelaterad ledsmärta, vanligen baktill, hos en äldre patient; vanligen 60 plus även om det kan förekomma tidigare. En passiv ROM-restriktion är en viktig indikator på GHOA. Smärta på natten och i vila kan också förekomma. Mekaniska symtom kan uppstå efter sjukdomsförloppet, t.ex. fång och låsning.

Resultaten av den kliniska undersökningen av GHOA i ett tidigt skede kan vara subtila, men när sjukdomen fortskrider blir de mer uppenbara. Kliniska tecken inkluderar begränsat passivt rörelseomfång, särskilt extern rotation, samt ömhet i ledlinjen vid palpation, krepitus och smärta vid ledrörelse. En artropati i rotatorkuffen kan diagnostiseras om en undersökning visar muskelatrofi eller vätskeansamling (även känt som "vätsketecknet" eller "gejsertecknet", som uppstår när synovialvätska från glenohumeralleden läcker in i bursan subacromial-subdeltoid)(Ibounig et al., 2021).

Diagnos

Diagnosen ställs genom att kombinera den kliniska bilden med en noggrann anamnes tillsammans med en fysisk undersökning och bilddiagnostiska undersökningar(Michener et al., 2023).

British Elbow and Shoulder Society (BESS) föreslog följande kriterier: smärta i mer än 3 månader, ingen instabilitet, ingen lokaliserad smärta i AC-leden vid manuell undersökning, en global minskning av ROM, särskilt i passiv extern rotation med armen vid sidan, och röntgenbilder för att bekräfta diagnosen(Rees et al., 2021).

Bildbehandling

En anteroposterior eller axillär RX är den vanligaste bildtekniken för att diagnostisera GHOA. MRT kan vara användbart för att utesluta de differentialdiagnoser som anges nedan(Michener et al., 2023).

Differentialdiagnoser

Det här är vanliga klagomål att ha i åtanke som differentialdiagnos:

Fulltjock ruptur av rotatorkuffen
Rotatorkuffrelaterad smärta i axeln
Smärta i AC-led
Frusen axel
Instabilitet i axeln
Parsonage Turners syndrom
Osteonekros
RA
Septisk artrit
Kristallartropatier
Akromioklavikulär OA
Neoplasm
Brachial plexit

Gillar du det du lär dig?

Följ en kurs

Lär dig varifrån som helst, när som helst och i din egen takt
Interaktiva onlinekurser från ett prisbelönt team
CEU/CPD-ackreditering i Nederländerna, Belgien, USA och Storbritannien

Alla kurser

Behandling

Medicinering

Det finns starka belägg för att frekvent administrering av oral paracetamol minskar artrosrelaterad smärta i allmänhet(Bijlsma et al., 2002). Det är riskfritt och har en låg förekomst av biverkningar. Eftersom de minskar smärta som orsakas av inflammation och synovit har icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel också visat sig vara fördelaktiga vid behandling av artros i allmänhet. På grund av deras stora biverkningsprofil rekommenderas de dock inte som förstahandsbehandlingar(Seed et al., 2009). I likhet med detta rekommenderas inte opiatbaserad analgesi för långtidsanvändning på grund av den negativa effektprofilen och beroenderisken, även om det har visat sig vara effektivt för smärtlindring(Jawad et al., 2005).

Injektioner med kortikosteroider

Det finns inga belägg för rutinmässig användning av injektioner med kortikosteroider(Gross et al., 2013).

Suprascapulär nervblockad

Suprascapularnervens afferenta fibrer kan fastna i skadad vävnad eller bli överkänsliga till följd av ihållande, olöst smärta hos patienter med kroniska axelbesvär. Flera kliniker använder suprascapulär nervblockad (SSNB) för att behandla både akuta och ihållande axelbesvär(Chang et al., 2016).

Kirurgi

Det finns olika kirurgiska tekniker för att behandla GHOA. De vanligaste är listade nedan.

Artroskopi

Avlägsnande av lösa kroppar, osteofytresektion, debridering av kondralflikar eller degenerativ vävnad, kapselavlastning, bicepstenotomi eller tenodese, subakromiell dekompression och ledsköljning är några av de ingrepp som kan bli aktuella här. En eller flera av dessa tekniker kan användas på yngre patienter där ledplastik kanske inte är lämplig.

De många olika tekniker som används gör det svårt att dra slutsatser om hur effektiva de olika metoderna är.

Hemi-artroplastik

Hemiartroplastik är ett kirurgiskt ingrepp där det skadade humerushuvudet ersätts med ett protesimplantat samtidigt som patientens naturliga glenoidalhåla bevaras. Tekniken används ofta vid proximala humerusfrakturer, men den omvända totala axelartroplastiken kan ge bättre resultat jämfört med denna teknik(Shukla et al., 2016, Ferrel et al., 2017).

Resurfacing av humerushuvudet

Den skadade ytan på humerushuvudet ersätts med ett slätt protesimplantat, vilket bevarar så mycket friskt ben som möjligt samtidigt som ledfunktionen i axeln återställs. Enligt Soudy et al. (2017) är resultaten av denna teknik gynnsamma.

Anatomisk total axelartroplastik

Denna teknik placerar en protes på glenoid och humerushuvudet, vilket skapar konstgjorda ledytor. Denna kirurgiska teknik ger goda resultat när det gäller funktion och smärta(Flurin et al., 2013).

Omvänd total axelartroplastik

Kirurgiskt ingrepp som innebär att en skadad axelled ersätts med en protes där kul- och hylskomponenterna byts ut, vilket gör att deltamuskeln kan kompensera för förlusten av rotatorkuffens funktion och återställa armens rörlighet. Denna teknik används därför ofta när rotatorkuffens funktion är kraftigt nedsatt. Ingreppet står sig väl i jämförelse med de funktionella och smärtmässiga resultaten av anatomiska totala axelartroplastiker(Burden et al., 2021; Flurin et al., 2013).

Konservativ vård

Även om många kirurgiska alternativ beskrivs ovan drogs slutsatsen i en systematisk Cochrane-översikt som undersökte flera tekniker (total axelartroplastik, hemiartroplastik, artroskopisk debridering, interpositionell artroplastik och broskreparation/implantat) att det är okänt om kirurgi för GHOA ger fördelar jämfört med sedvanlig vård eller icke-kirurgisk behandling(Singh et al., 2011).

Effekten av sjukgymnastik som fristående behandling har inte undersökts i några studier. I en studie av Guo et al (2016) med 129 patienter i åldern 65 år och äldre observerades ihållande förbättringar av smärta och funktion efter en 3-årsuppföljning som en del av en multimodal behandlingsstrategi.