Cauda equina-syndrom | Diagnos och behandling
Klinisk bild
Tecken och symtom
Ett eller flera av följande symtom måste föreligga.
- Dysfunktion i urinblåsa och/eller tarm
- Minskad känsel i sadelområdet
- Sexuell dysfunktion, med eventuellt neurologiskt bortfall i nedre extremiteten (motorisk/sensorisk förlust, reflexförändring).
Dessa symtom kan vara förknippade med ländryggssmärta, eftersom den vanligaste orsaken till cauda equina-syndrom är ett diskbråck i ländryggen.
Tre typer av cauda equina-syndrom kan observeras, baserat på patientens presentation:
- Snabbt insättande cauda equina-symtom utan tidigare ryggproblem
- Akut uppkomst av blåsdysfunktion och eller cauda equina-symtom tillsammans med en historia av ryggproblem och ischias
- Gradvis tilltagande debut av cauda equina-symtom med långvariga ryggproblem. Ofta förekommer spinal stenos.
Den första typen av cauda equina-syndrom är sällsynt. Typ 2 är den vanligaste formen av cauda equina-syndrom. Den sista typen, med långsamt förlopp, förekommer oftare hos äldre personer och är vanligtvis inte akut. Det krävs dock noggrann övervakning av symtomen, särskilt som personer i denna åldersgrupp kan vara omedvetna om vikten av att ändra blås- och tarmfunktionen. De kan ofta hänföra det till sin stigande ålder. De kan också vara mindre sexuellt aktiva, vilket kan maskera symtom på sexuell dysfunktion.
Klassificeringen ovan baseras på hur symptomen yttrar sig. Följande klassificering är dock den mest använda, även om den är användbar och lätt att komma ihåg.
CESI/CESR-klassificering
Detta klassificeringssystem definierar 5 stadier av cauda equina-syndrom.
- Misstänkt cauda equina-syndrom (CESS) är när det finns bilateral ischias eller en förlust av motorisk eller sensorisk funktion i benen. När det gäller dessa symtom kallas detta för klinisk CESS. Radiologisk CESS å andra sidan är när ett stort diskbråck finns på MRT, vilket komprimerar cauda equina. Detta stadium kan åtföljas av varierande neurologiska symtom och tecken och en antydan till sfinkterstörning.
- Tidigt cauda equina-syndrom (CESE) definieras som cauda equina-syndrom med enbart symtom. Blås-, tarm- och sexualfunktionen är normal. Miktionsmönstret kan vara förändrat, men den perineala känslan är normal. Eller så kan det finnas en förändring i den perineala känslan med normal blåsfunktion.
- CESI definieras som inkomplett cauda equina-syndrom. Patienten har problem med att urinera och dessa uppstår på grund av ett neurogent ursprung. Dessa symtom kan omfatta förändrad känsla vid urinering, minskad lust att tömma sig, dåligt urinflöde, behov av att anstränga sig och förändrad perineal känsla. Men dessa symtom leder inte till att blåsans funktion går förlorad. Dessa personer har fortfarande kontroll över urinblåsan och kan fortfarande tömma den, även om det är svårare.
- Cauda equina-syndrom med retention (CESR) å andra sidan avser cauda equina-syndrom med smärtfri retention av urinblåsan. Dessa patienter har inte längre kontroll över sin urinblåsa. Urin kvarhålls och överflöd förekommer, även om det är smärtfritt. När patienterna befinner sig i detta skede är det omöjligt att vända utvecklingen.
- Komplett cauda equina-syndrom (CESC) innebär en total förlust av sensorisk och motorisk funktion
Undersökning
Det är olämpligt att bara fråga om patienten är inkontinent. Inkontinens är ett sent stadium av CES, och i de flesta fall sker det subtila förändringar av urinens känsel, flöde och frekvens som måste utredas innan inkontinens uppstår. På samma sätt måste både subjektiva och objektiva egenskaper hos perineal, perianal och genital känsel bedömas. - Från Lavy et al, International Orthopaedics (2022)
Subjektiv undersökning
Den subjektiva undersökningen är mycket viktig, särskilt tidigt i förloppet av cauda equina-syndromet. Det finns fem karakteristiska drag för cauda equinas syndrom. Det finns dock ingen kronologi i hur symptomen uppträder.
- Bilateral neurogen ischias, upplevelse av bilateral svaghetReducerad perineal känsel: känselstörning i "sadelregionen"
- Urinvägsdysfunktion och tarmdysfunktion
- Blåsdysfunktion är det vanligaste rapporterade symtomet och kan variera från ökad urinfrekvens, miktionssvårigheter, förändrad urinström, urininkontinens och urinretention.
- Förlust eller minskad anal tonus kan vara tydlig om en patient rapporterar tarmdysfunktion.
- Tarmdysfunktion kan innefatta avföringsinkontinens, oförmåga att kontrollera tarmrörelserna och/eller oförmåga att känna när tarmen är full med påföljande överflöd.
- Förlust av sexuell funktion
- Domningar i sadeln
Det är viktigt att notera att regelbundet förskrivna smärtstillande läkemedel mot (rygg)smärta, t.ex. opioider, kan orsaka symtom som maskeras som CES.
Klinisk undersökning
Den systematiska översikten av Hoeritzauer et al. (2018) fann 7 studier av diagnostisk noggrannhet för cauda equina-syndrom, men ingen var korrekt när det gällde att identifiera förekomsten av patologin.
En fullständig neurologisk undersökning omfattar dermatomtestning, myotomtestning för att hitta muskelsvaghet och reflexprov. Sensorisk testning kan utföras genom att utvärdera känslan vid lätt beröring och stick i sadelområdet, inklusive skinkorna, insidan av låren och den perianala regionen.
Om du misstänker att skadan sitter högre upp (i centrala nervsystemet) bör tester av övre motorneuron utföras, t.ex. Babinski-reflexen, klustertest, test av muskeltonus, ledställningskänsla och gångtest.
Angus et al. (2021) fann retrospektivt att personer med cauda equina-syndrom oftare hade en förlust av akillessenereflexen både unilateralt och bilateralt.
Cauda equina-syndromet är en klinisk diagnos men bör stödjas av bilddiagnostik (MRT) eftersom det kan finnas olika orsaker till att symtomen uppkommer.
Behandling
Tidig och lämplig remittering
Personer med cauda equina-syndrom (CES) remitteras vanligen sent, när den neurologiska skadan inte längre kan återställas. De symtom och/eller tecken som anges i riktlinjerna för akut remittering, bilddiagnostik och behandling av CES är sådana som kännetecknar sent debuterande, irreversibel CES. Det kan vara för sent att remittera patienten vid det här laget. Todd år 2017 föreslog en uppsättning av verkliga röda flaggor och vita flaggor. Vita flaggor är flaggor för "nederlag och kapitulation", vilket innebär att om du hittar dessa tecken och symtom kan skadan redan vara oåterkallelig och därmed kan det redan vara för sent att remittera patienten. Därför är det viktigt att vara uppmärksam på varningssignaler som varnar för ytterligare skador som kan undvikas.
Hänvisning till akutmottagning
Om en patient klagar över ryggsmärta, bensmärta eller båda, och om något av följande symtom nyligen (inom två veckor) har debuterat, behövs en akut remiss till närmaste enhet med akut MRT-service.
- Svårighet att initiera miktion eller försämrad känsla av urinflöde;
- Förändrad perianal, perineal eller genital känsel S2-S5 dermatomer - området kan vara litet eller lika stort som en hästsadel (subjektivt rapporterat eller objektivt testat);
- Allvarlig eller progressiv neurologisk funktionsnedsättning i båda benen, t.ex. stor motorisk svaghet vid knäextension, ankeleversion eller fotdorsalflexion;
- Förlust av känslan av rektal fyllighet;
- Sexuell dysfunktion - oförmåga att få erektion eller ejakulation eller förlust av vaginal känsel.
Brådskande remiss = remiss inom 2 veckor
Om din patient har plötsligt insättande bilateral bensmärta eller unilateral bensmärta som utvecklats till bilateral bensmärta utan CES-tecken eller symtom, ska du skriva en akut remiss, vilket innebär att patienten måste ses inom 2 veckor.
Skyddsnät
I ett tidigt skede av cauda equinas syndrom kan symtomen vara vaga. För att säkerställa att patienterna vet hur och när de ska söka vård vid rätt tillfälle är det viktigt med skyddsnät för patienter som upplever ryggsmärta tillsammans med andra symtom. När du gör en akut remiss är det också viktigt att utbilda patienten i att känna igen eventuella varningssignaler. Om tecken och symtom förvärras bör du göra en akut remiss. Patientkortet nedan kan vara värdefullt för att skapa ett säkerhetsnät för din patient. Detta kort finns på 30 olika språk på följande länk.
Referenser
