BPPV / Benign paroxysmal positionell yrsel | Diagnos och behandling

Benign paroxysmal positionell vertigo, förkortat BPPV, är det vanligaste problemet i innerörat och orsaken till yrsel, eller en falsk känsla av att snurra. Vanliga orsaker är huvudtrauma eller öroninfektioner, även om de flesta fall verkar vara idiopatiska.BPPV kan orsakas av skräp i örats halvcirkelformade kanal, som fortsätter att röra sig efter att huvudet har slutat röra sig. Detta leder till en pågående rörelse som står i konflikt med annan sensorisk information.

De halvcirkelformade kanalerna är fyllda med en vätska som kallas endolymf. Det viktigaste sinnesorganet i varje kanal kallas crista, som stimuleras av cupulas rörelse. Huvudrotation orsakar relativ rörelse av endolymfan i den halvcirkelformade kanalen, vilket böjer cupula och de inbäddade hårstråna i hårcellerna och orsakar stimulering av den relevanta vestibulära nerven. Orsaken till BPPV tros vara kanalithiasis, som påverkar den bakre halvsirkelformade kanalen i 85 till 95% av alla fall. Vid kanalithiasis antas fritt flytande skräp i den halvcirkelformade kanalen fungera som en kolv och orsaka fortsatt rörelse av endolymfan även efter att huvudrörelsen har upphört. Detta orsakar rörelse av kupolen och böjning av hårstråna i hårcellerna och framkallar yrsel.

Omkring 20% av BPPV-fallen uppges försvinna inom 4 veckor och upp till 50% inom 3 månader utan behandling, men återfall rapporteras i 10-18% av fallen efter 1 år.

Klinisk bild

Det kan vara bra att komma ihåg att yrsel kräver en obalans mellan de två sidorna(Molnar et al. 2014). Inledningsvis bör läkarna kategorisera patientens yrsel i 1 av följande 3 typer:
1) yrsel
2) Lätt huvudvärk
3) Obalans

Detta tillvägagångssätt bygger på tidiga undersökningar av kronisk yrsel(Drachman et al. 1972). Följande tabell visar de tre huvudtyperna av yrsel och deras specifika underliggande sjukdomar:

Vertigo är en känsla av rörelse som snurrar eller lutar i huvudet, ett symptom som tyder på antingen perifer eller central vestibulär störning. All yrsel uppträder plötsligt, är episodisk och förvärras av huvudrörelser. Olika typer kan särskiljas genom varaktighet, miljö och associerade symtom(Molnar et al. 2014).
Yrsel är en känsla av svimning eller grådaskig syn, vilket tyder på hypotoni och dålig genomblödning i hjärnan. Obalans är en känsla av ostadighet som inte sitter i huvudet, vilket tyder på proprioceptiv eller cerebellär sjukdom (Molnar et al. 2014). Det finns dock en betydande överlappning mellan olika typer av yrsel(Kerber et al. 2017).
Följande frågor kan vara till hjälp för att ytterligare skilja mellan de 3 huvudtyperna av yrsel:

Undersökning

BPPV i bakre kanalen

Dix-Hallpike-manövern anses vara den bästa standarden för diagnos av BPPV i bakre kanalen. Avsaknaden av alternativa externa guldstandarder begränsar tillgången till data om känslighet och specificitet. Eftersom Dix-Hallpike-manövern är det bästa test vi har och betraktas som guldstandard, ger vi detta test ett högt kliniskt värde i praktiken.
Innan du genomför testet bör du informera patienten om att hans yrselsymtom kommer att återskapas och att han kan känna sig illamående. Se därför till att du har en hink till hands, ifall patienten skulle behöva den.

För att utföra Dix-Hallpike-testet ska patienten sitta på behandlingsbänken i lång sittställning med en kudde på bordet som ser till att patientens huvud sträcks ut 20° på en sekund. Ställ dig på den sida som ska undersökas och håll fast patientens huvud i 45 graders rotation mot den sida som ska testas. I det här fallet är patientens vänstra bakre halvsirkelformade kanal i linje med sagittalplanet. Instruera patienten att hålla ögonen öppna och för patienten bakåt i en snabb rörelse så att patientens huvud fortfarande roteras och sträcks ut till 20° av kudden.

Observera patientens ögon med avseende på nystagmusens latens, varaktighet och riktning. Nystagmus har vanligtvis en latens på cirka 5-20 sekunder och avtar inom 60 sekunder efter uppkomsten. Vid ett positivt test kommer patienten att uppleva yrsel under detta test.
Vid BPPV i bakre kanalen är nystagmusen uppåtriktad och torsionell, vilket innebär att ögats övre pol slår mot det beroende örat och den vertikala komponenten slår mot pannan.

När subjektiv yrsel och eventuell nystagmus har försvunnit kan patienten långsamt återföras till upprätt läge. Nystagmus kan återkomma i motsatt riktning efter att patienten återvänt till upprätt läge och bör då tillåtas att försvinna. Om det första resultatet är negativt ska Dix-Hallpike-testet upprepas för den andra sidan.

Om nystagmusen uppvisade ett lateralt slag eller ett nedåtriktat slag bör man misstänka lateral eller anterior BPPV. Om du dessutom misstänker BPPV hos din patient och den här manövern är negativ i båda riktningarna bör du bedöma den laterala kanalen med manövern Supine Head Roll. Den främre kanalen är sällan drabbad, 1-3% av alla BPPV-fall, och dess patofysiologi är dåligt känd. I dessa fall bör du vända dig till en specialist.

BPPV med lateral kanal

För att utföra Supine Head Roll-testet ska patienten ligga på rygg på behandlingsbänken och föra huvudet i 30 graders flexion för att rikta in den laterala halvcirkelformade kanalen i horisontalplanet. Rotera sedan snabbt 90 grader åt ena sidan och observera patientens ögon med avseende på nystagmus, som vanligtvis har en latens på 5-20 sekunder och avtar inom 60 sekunder efter insättandet. Efter att nystagmus avtagit (eller om ingen nystagmus framkallas) återförs huvudet till ryggläge med rakt ansikte uppåt. Efter att ytterligare framkallad nystagmus har avtagit vrids huvudet snabbt 90 grader till motsatt sida och ögonen observeras återigen med avseende på nystagmus

Vid ett positivt test kommer patienten att uppleva yrsel under detta test. Vid BPPV i laterala halva cirkulationskanalen är nystagmus huvudsakligen horisontell. Två potentiella nystagmusfynd kan förekomma:

• Geotropisk typ av nystagmus kännetecknas av en mycket intensiv horisontell nystagmus som slår mot jorden på den drabbade sidan och vanligtvis mindre intensivt slår mot jorden på den friska sidan. Det verkar troligt att i denna form av nystagmus är kalciumkarbonatresterna belägna i den halvcirkelformade kanalens långa arm
• Apogeotropisk typ: Mindre vanligt med en horisontell nystagmus som slår mot det översta örat på båda sidor. I det här fallet är det rimligt att anta att kalciumkarbonatresterna är placerade vidhäftande eller nära ampullan i den halvcirkelformade kanalen. I det här fallet är den sida som är motsatt den starkaste nystagmusen det drabbade örat.

LÄR DIG ATT BEHANDLA DEN VANLIGASTE ORSAKEN TILL YRSEL I DENNA KOSTNADSFRIA MINIVIDEOSERIE

• • Namn*
• • E-post*

Δ

Behandling

BPPV i bakre kanalen

Den modifierade Epley-manövern innebär en serie av fyra rörelser av huvud och kropp för att få bort skräpet ur den bakre halvsirkelformade kanalen.

I en Cochrane-översikt redovisade Hilton et al. (2014) fann att Epley-manövern var mer effektiv än skenmanövrar eller kontroll. Det var ingen skillnad när Epley jämfördes med Semont- eller Gans-manövern som du kan se genom att klicka i det övre högra hörnet. Chansen att lyckas i denna granskning beskrevs vara så hög som 80%. Var medveten om att Epley-manövern kan leda till illamående, vilket rapporterades hos 17-32% av patienterna. Se därför till att du har en hink till hands, ifall patienten skulle behöva den. Patienten bör informeras om att hans yrselsymtom kommer att återkomma och att han kan känna sig illamående. Dessutom måste du se till att patienten kan tolerera nackrörelser.

För att utföra den modifierade Epley-manövern ska patienten sitta på behandlingsbänken i lång sittställning med en kudde på bordet som ser till att patientens huvud förlängs till 20° på en sekund. Rotera patientens huvud 45 grader åt höger för att utföra manövern för den högra bakre halvsirkelformade kanalen. Så om ditt Dix-Hallpike-test var positivt i den här positionen, är det så här du börjar. Stegen är en exakt spegelbild för vänster sida. För nu patienten bakåt i en snabb rörelse så att patientens huvud fortfarande roteras och sträcks ut i 20 grader av kudden. Behåll denna position under 20-30 sekunder. Vrid sedan snabbt patientens huvud 90 grader mot den sida som inte är påverkad och håll denna position i ytterligare 20 sekunder. Låt därefter patienten rulla upp på vänster axel och snabbt vrida huvudet ytterligare 90 grader så att huvudet är vänt nedåt i 45 graders vinkel. Håll denna position i 20-30 sekunder. För därefter patienten till upprätt sittande position för att slutföra manövern.

Litteraturen har visat på de positiva effekterna av flera behandlingstillfällen för patienter med ihållande nystagmus efter den första manövern. Tänk på att kanalomvandling från den bakre till den laterala halvcirkelformade kanalen förekommer hos 6-7% av dem som behandlas med kanalitrepositionering. Därför är det viktigt att även känna igen kanalvarianten av BBPV.

Semonts befriande manöver innebär en serie rörelser av huvud och kropp för att få bort skräpet från den bakre halvsirkelformade kanalen.

Hilton et al. (2014) fann att Semont-manövern var mer effektiv än skenmanövrar eller kontroll. Det var ingen skillnad när Semont jämfördes med Epley-manövern. Chansen att lyckas med denna granskning beskrevs vara så hög som 85%. Var medveten om att manövern kan leda till illamående, vilket rapporterades hos 17-32% av patienterna. Se därför till att du har en hink till hands, ifall patienten skulle behöva den. Patienten bör informeras om att hans yrselsymtom kommer att återkomma och att han kan känna illamående. Dessutom måste du se till att patienten kan tolerera nackrörelser.

För att utföra Semont-manövern ska patienten sitta i mitten av behandlingsbänken med huvudet vänt bort från den drabbade högra sidan. För sedan snabbt patienten till en sidoliggande position mot den drabbade sidan med huvudet uppåt. En nystagmus uppstår kort efter att patienten har hamnat i sidoläge och patienten kommer troligen att uppleva yrsel. Håll patienten i denna position i minst 20 sekunder efter att all nystagmus har upphört. Vissa rekommenderar till och med upp till 1-2 minuter.

BPPV med lateral kanal

Barbeque Roll-manövern innebär en serie rörelser av huvud och kropp för att flytta skräpet ut ur den laterala halvcirkelformade kanalen. Flera kohortstudier och fallrapporter har rapporterat framgångar på mellan 50 och 100 % för barbeque roll-manövern vid behandling av geotropisk BPPV i laterala halvsirkulära kanalen ( Kim et al. (2012) har visat att barbeque-rullen fungerade bättre än skenmanövrar både 1 timme och 1 månad efter behandlingen. Tänk på att Barbeque roll-manövern kan leda till illamående, så se till att du har en hink till hands om din patient skulle behöva det. Patienten bör informeras om att hans yrselsymtom kommer att återkomma och att han kan känna sig illamående. Dessutom måste du se till att patienten kan tolerera nackrörelser.

För att lyckas med barbeque-rullningen bör du tidigare ha diagnostiserat den drabbade sidan under huvudrullningstestet i ryggläge. Klicka på informationsknappen i det övre högra hörnet för att läsa mer om detta test.

För att börja med manövern ska patienten ligga på behandlingsbänken i ryggläge. Vissa författare rekommenderar att man rullar huvudet mot den drabbade sidan som första steg. Så för höger öra börjar vi med maximal rotation åt höger. Denna position hålls sedan i 15-30 sekunder eller tills nystagmus upphör. Rulla sedan patientens huvud till den sida som inte är påverkad. Håll denna position i 15 till 30 sekunder eller tills nystagmus har avtagit. Som nästa steg fortsätter du att rulla patienten i samma riktning tills patientens huvud är helt nedåtvänt och han eller hon ligger i magläge i ytterligare 15 till 30 sekunder. En del författare rekommenderar att man avslutar manövern här och att patienten återgår till sittande ställning när skräpet anatomiskt sett har flyttats. Ursprungligen är rullningen avslutad till 360°, så patienten rullar vidare till höger sida och positionen hålls återigen i 15 till 30 sekunder eller tills nystagmus har upphört. Till sist förs patienten tillbaka till sittande ställning.

Gufoni-manövern är det andra, faktiskt enklare alternativet för att behandla båda typerna av lateral BPPV.

För att kunna utföra Gufoni-manövern framgångsrikt ska du ha diagnostiserat den påverkade sidan under huvudrullningstestet i ryggläge tidigare och du ska ha kategoriserat din patients nystagmus i antingen den geotropa typen - alltså en nystagmus som slår mot marken på den påverkade sidan - eller den apogeotropa typen - alltså en nystagmus som slår mot taket när du testar den påverkade sidan. Klicka på informationsknappen i det övre högra hörnet för att läsa mer om detta test.

För att behandla den geotropiska typen - i det här fallet höger öra - ska patienten sitta och sedan ligga rakt på sidan på den opåverkade vänstra sidan i cirka 30 sekunder. Därefter vrids patientens huvud snabbt 45-60 grader mot marken och hålls i denna position i 1 till 2 minuter. Till sist sätter sig patienten upp igen med huvudet mot vänster axel tills han eller hon är helt upprätt och kan sedan rätas ut.

För den apogeotropa typen - i det här fallet höger öra - är patienten sittande och förs till en rak sidoläge på den drabbade sidan i cirka 30 sekunder. Från denna punkt finns det två varianter av denna manöver som baseras på möjligheten att skräp antingen kan finnas på den utrikulära ELLER den kanaliska sidan av cupula. För att avlägsna skräp från utrikularsidan vrids patientens huvud snabbt 45-60 grader mot marken och hålls i denna position i 1-2 minuter. Till sist sätter sig patienten upp igen med huvudet mot höger axel tills han är helt upprätt och kan sedan rätas ut. Vid den andra varianten flyttas patientens huvud 45-60 grader uppåt för att avlägsna skräp från cupulans kanalsida. Denna position hålls sedan i 1-2 minuter och patienten förs tillbaka till sittande ställning med huvudet mot vänster axel och kan rätas ut igen när han är helt upprätt.

En metaanalys från Devaiah et al. (2010) visade att restriktioner efter manövern inte är nödvändiga eftersom de inte har visat några betydande fördelar jämfört med inga restriktioner. Litteraturen har påvisat positiva effekter av flera behandlingstillfällen för patienter med ihållande nystagmus efter den första manövern.

Referenser

Bhattacharyya, N., Gubbels, S. P., Schwartz, S. R., Edlow, J. A., El-Kashlan, H., Fife, T., ... & Corrigan, M. D. (2017). Riktlinjer för klinisk praxis: godartad paroxysmal positionell yrsel (uppdatering). Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 156, S1-S47.

Chan, Y. (2009). Differentialdiagnos av yrsel. Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery, 17(3), 200-203.

Devaiah, A. K., och Andreoli, S. (2010). Postmanöverrestriktioner vid godartad paroxysmal lägesyrsel: en metaanalys av data från enskilda patienter. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 142(2), 155-159.

Drachman, D. A., och Hart, C. W. (1972). Ett förhållningssätt till den yrvakna patienten. Neurologi.

Hilton, M. P., och Pinder, D. K. (2014). Epley-manövern (repositionering av kanaliterna) vid godartad paroxysmal lägesyrsel. Cochrane databas med systematiska översikter, (12).

Kerber, K. A., Callaghan, B. C., Telian, S. A., Meurer, W. J., Skolarus, L. E., Carender, W. och Burke, J. F. (2017). Förekomst och överlappning av olika typer av yrselsymtom: en nationellt representativ undersökning i USA. The American journal of medicine, 130(12), 1465-e1.

Kim, J. S., Oh, S. Y., Lee, S. H., Kang, J. H., Kim, D. U., Jeong, S. H., ... & Kim, H. J. (2012). Randomiserad klinisk studie för geotropisk horisontell kanal vid godartad paroxysmal lägesyrsel. Neurologi, 79(7), 700-707.

Lakhani, R., och Bleach, N. (2010). Kolmonoxidförgiftning: en ovanlig orsak till yrsel. The Journal of Laryngology & Otology, 124(10), 1103-1105.

McGEE, S. R. (1995). Yrvakna patienter: Diagnos och behandling. Western journal of medicine, 162(1), 37.

Molnar, A., och McGee, S. (2014). Diagnostisering och behandling av yrsel. Medicinska kliniker, 98(3), 583-596.

Renoir, T. (2013). Syndrom vid avbrytande av behandling med selektiva serotoninåterupptagshämmare och antidepressiva medel: en genomgång av kliniska bevis och möjliga mekanismer. Gränser inom farmakologi, 4, 45.