Akillestendinopati / Akillestendinit | Diagnos och behandling

Akillestendinopati är ett vanligt muskuloskeletalt tillstånd som kännetecknas av lokaliserad belastningsrelaterad smärta och dysfunktion i akillessenan. Det är vanligt hos både idrottare och stillasittande människor, och många drabbas av djupgående och långvariga funktionsnedsättningar i aktiviteter som gång och löpning(Turner et al. 2020).

Akillestendinopati drabbar cirka 9% av motionslöparna och upp till 5% av elitidrottarna, och tillståndet kan vara karriäravgörande(Lysholm et al, 1987). Förekomsten av akillestendinopati i mittpartiet i den vuxna befolkningen är 2,35 per 1000 på allmänläkarmottagningar, och i 35% av fallen har ett samband med idrottsaktivitet registrerats(de Jonge et al, 2011).

Akillestendinopati är ett tillstånd som leder till förlust av normal kollagenarkitektur, som ersätts med amorft, slemmigt material, hypercellularitet och ökad förekomst av glykosaminoglykaner och neovaskularisering(Cook et al. 2009). Senan kan påverkas i mitten av sin substans, vanligtvis 2 till 6 cm från insättningspunkten, eller vid själva insättningspunkten.

Patomekanism

Den höga prevalensen bland löpare pekar på mekanisk överbelastning som en viktig etiologisk faktor. Viktiga riskfaktorer är hög ålder, manligt kön, högt kroppsmasseindex, hyperkolesterolemi och förekomst av genetiska varianter av gener som är relaterade till kollagenmekanismer. De postulerade etiologiska faktorerna inkluderar vaskularitet i senorna, svaghet och brist på flexibilitet i gastrocnemius-soleus-komplexet, pes cavus och instabilitet i den laterala fotleden(Van Der Vlist et al. 2019).

Mekanisk överbelastning leder till inflammation, även om inflammationen inte är en typisk fullt utvecklad inflammation(Anderson et al. 2010). Tenocyterna producerar inflammatoriska mediatorer som substans P och prostaglandin E2. Den peritendinösa regionen fylls med fibrinöst exsudat (uppfattas som crepitus) och bildar adherenser. Obalansen mellan degeneration och syntes av matris leder till förändringar inom senan. De fyra hörnstenarna i histopatologin är cellulär aktivering/ökning av antalet celler, ökning av marksubstans, kollagen oordning och neovaskularisering(Alfredson et al. 2007).

Det finns också bevis för neurogen inflammation i närvaro av neuropeptider som Substance P och kalcitonin-genrelaterade peptider. Nervbanan kan vara förknippad med neovaskularisering. Biopsier har visat att nerver ligger i nära anslutning till neovaskularisering i områden med tendinos(Bjur et al. 2005).

Smärtmekanismerna vid tendinopati är inte helt klarlagda men tros involvera lokal nociception som medieras av förändringar i tenocyterna(Rio et al. 2014).  Etiologin bakom kronisk tendinopati är komplex och multifaktoriell. Den nuvarande förståelsen är obalansen mellan de belastningskrav som ställs på senan och dess förmåga att ombildas(Cook et al. 2009).

Klinisk presentation och undersökning

Den vanligaste gruppen som drabbas av icke-insertionell akillestendinopati är idrottare, särskilt medel- och långdistanslöpare. Ett vanligt symptom är morgonstelhet eller stelhet efter en period av inaktivitet. När tillståndet fortskrider kan smärta uppstå även vid mindre ansträngning och störa aktiviteter i det dagliga livet. I svåra fall kvarstår smärtan vid vila. I den akuta fasen är senan diffust svullen och ödematös och ömheten är vanligtvis störst 2-6 cm proximalt om senans infästning. En ömmande nodulär svullnad kan förekomma i kroniska fall.

Det finns flera orsaker till smärta i hälsenan, vilket framgår av figuren nedan:

För mer information om differentialdiagnosen av akillestendinopati, se videon nedan:

Patienten undersöks stående och liggande med benen frilagda från knäet och nedåt. Fot och häl ska undersökas med avseende på felställning, deformitet, uppenbar asymmetri, senstorlek, lokal förtjockning och tidigare ärr. Senans utbredning undersöks för att avgöra hur stram senan är. En svullnad i senan på grund av ren tendinopati kommer att röra sig med senan vid rörelse av fotleden, omvänt kommer en svullnad i paratenonen inte att röra sig(Arc test).

I testet på Royal London Hospital tyder en svullnad som är som mest smärtsam när fotleden är i maximal dorsalflexion på tendinopati. Maffulli et al. (2003) studerade känslighet och specificitet för palpation, painful arc test och Royal London Hospital test under 2003 och fann att alla tre testerna hade god överensstämmelse mellan observatörerna.

En senare studie av Hutchinson et al. (2013), som studerade tio kliniska tester, fann att endast två tester, lokalisering av smärta och smärta vid palpation, är de mest tillförlitliga och exakta En översikt över diagnostiska tester för akillestendinopati i mittpartiet beskrivs i videon nedan:

Bildbehandling

Avbildningsteknikerna omfattar ultraljud och magnetisk resonanstomografi (MRT). Ultraljud kan vara användbart med power Doppler-sonografi, eftersom akillestendinopati verkar vara relaterad till områden med neovaskularisering. Flera studier har visat samma eller bättre noggrannhet med ultraljud jämfört med MR-undersökningar när det gäller att upptäcka tendinopati(Khan et al. 2003). Fördelen med ultraljud jämfört med andra bilddiagnostiska metoder är dess interaktiva förmåga och kostnadseffektivitet.

 

UTJÄMNA DIN DIFFERENTIALDIAGNOS VID LÖPARRELATERAD HÖFTSMÄRTA - GRATIS!

• • Namn*
• • E-post*

Δ

Behandling

I allmänhet bör icke-operativ behandling genomföras under minst sex månader innan man överväger operation.

Träningsinterventioner

Träningsbaserade behandlingar som återställer senans belastningskapacitet har blivit det primära behandlingsverktyget för behandling av akillestendinopati och rekommenderas i systematiska översikter och riktlinjer för klinisk praxis(Malliaras et al. 2013).

Excentrisk träning har visat sig vara den mest effektiva behandlingen för icke-insertionell akillestendinopati. Den specifika träningsformen varierar från försök till försök, men det huvudsakliga målet är att ge en stark, kontrollerad, mekanisk kraft till hälsenan. Detta uppnås vanligtvis genom excentrisk muskelaktivitet, t.ex. att hälen släpper över ett trappsteg. I takt med att patientens tolerans för övningen förbättras kan belastningen ökas successivt. I Alfredsons protokoll, som är den vanligaste icke-operativa behandlingsmetoden, utförs övningar i tre set med 15 repetitioner, två gånger om dagen, under 12 veckor(Scott et al. 2011). Alfredson Rehab-protokollet för Achilles Tendinopathy beskrivs nedan

Andra träningsprotokoll, t.ex. excentrisk-koncentrisk, övergående till excentrisk och excentrisk-koncentrisk samt tung-långsam motståndsträning, har beskrivits med liknande framgång(Beyer et al. 2015).

En systematisk översikt som undersökte träningsrespons (dvs. anpassningsresultat som senstyvhet) i friska hälsenor och knäskålssenor drog slutsatsen att belastningsintensiteten är en viktig faktor för senvävnadens anpassning till belastningen, och att typen av kontraktion (t.ex. excentrisk kontra koncentrisk) inte påverkade anpassningen(Bohm et al. 2015).

Det finns också bevis för att längre sammandragningar med samma intensitet resulterar i större anpassning av hälsenan, troligen på grund av att det sker en tidsberoende överföring av extern belastning till senans cytoskelett och celler(Bohm et al. 2014).

Generellt sett tyder den övergripande trenden på en positiv effekt av progressiv belastning utan några rapporterade större negativa biverkningar.

Ur praktisk synvinkel är det viktigt att anpassa träningstyp och progression utifrån den individuella nivån av smärta och vävnadsirritation. Eftersom stretch-shorten-cykelövningar som lagrar och frigör energi i senan anses vara hög belastning för patienterna, måste dessa aktiviteter också tränas. Sancho et al. (2019) föreslog följande hoppande program:

Begränsningar av övningar

Trots att motion rekommenderas som förstahandsbehandling är nyttan av motion varierande och inkonsekvent. En longitudinell studie visade att 60% hade fortsatt smärta och funktionsnedsättning efter 5 år trots träningsinterventioner, och 48% sökte ytterligare behandling, inklusive injektioner och kirurgi(van der Plas et al. 2012).

En möjlig orsak till de olika resultaten av träning för akillestendinopati är dålig kunskap om huruvida träningsparametrar (dvs. olika träningsdoser) påverkar resultatet. Det är motiverat att undersöka dosresponsen vid träning av akillestendinopati. Kunskap om huruvida vissa träningsparametrar förbättrar resultaten vid behandling av akillestendinopati kommer att bidra till att utveckla effektivare träningsmetoder(Malliaras et al. 2016)

Många parametrar kan påverkas i träningsreceptet, inklusive belastningsintensitet (t.ex. repetitionsmaximum [RM], maximal frivillig kontraktion), volym (repetitioner och set) och tid under spänning per kontraktion.  Det är dock viktigt att påpeka att det hittills inte har undersökts om dessa parametrar, som är viktiga för senans anpassning, t.ex. belastningsintensitet och kontraktionens varaktighet (eller tid under spänning), har en positiv inverkan på smärta och funktion hos patienter med akillestendinopati.

ESWT (extrakorporeal stötvågsbehandling)

Detta utgör andra linjens behandling vid kronisk akillestendinopati. RCT-studien som jämförde ESWT med excentrisk träning visade gynnsamma resultat, där 60% av patienterna uppvisade förbättringar med liknande resultat som vid excentrisk träning och båda grupperna var bättre än "vänta och se"-gruppen(Rompe et al. 2007).

Rompe et al. (2007) visade att excentrisk styrketräning plus repetitiv lågenergi-chockvågsbehandling var bättre än enbart excentrisk styrketräning. Det fanns en signifikant förbättring i den kombinerade behandlingen jämfört med enbart den stärkande gruppen.EWST utförs normalt tre gånger med en veckas mellanrum, 2000 pulser med ett tryck på 2,5 bar och en frekvens på åtta pulser per sekund i ett område med maximal ömhet i ett cirkumferentiellt mönster.Det kliniska svaret på stötvåg är kopplat till två aspekter, den ena är vävnadsläkning med en ökad nivå av vävnadsläkningsfaktorer och den andra är modulering av smärttransmission genom selektiv dysfunktion av sensoriska omyeliniserade nervfibrer, antingen direkt eller genom neuropeptider(Chen et al. 2004).

Topikal applicering av glyceryltrinitrat

I en RCT visade sig topikalt glyceryltrinitrat vara effektivt, med fördelar som kvarstod i mer än tre år(Paoloni et al. 2004), men Kane et al. (2008) fann ingen signifikant överlägsenhet i resultaten för de patienter som fick plåstret applicerat jämfört med kontrollgruppen när det gällde smärta och funktionsnedsättning efter sex månader. Det fanns ingen histologisk skillnad i neovaskularisering, kollagensyntes eller stimulerade fibroblaster från de två grupper som opererades(Kane et al. 2008).

Slutsats

Kronisk akillestendinopati är ett smärtsamt, kroniskt och försvagande tillstånd som drabbar både idrottare och stillasittande personer. Majoriteten av patienterna med akillestendinopati kan behandlas icke-operativt. Progressiva belastningsprogram verkar vara den mest framgångsrika evidensbaserade behandlingen, med tillägg som ESWT hos vissa individer.

Referenser

Andersson, G. (2010). Inverkan av paratendinös innervation och icke-neuronal substans P vid tendinopati: studier på mänsklig senvävnad och en experimentell modell av akillestendinopati (doktorsavhandling, Umeå universitet).

Alfredson, H., & Cook, J. (2007). En behandlingsalgoritm för hantering av akillestendinopati: nya behandlingsalternativ. British journal of sports medicine, 41(4), 211-216.

Beyer, R., Kongsgaard, M., Hougs Kjær, B., Øhlenschlæger, T., Kjær, M., & Magnusson, S. P. (2015). Tungt långsamt motstånd kontra excentrisk träning som behandling av akillestendinopati: en randomiserad kontrollerad studie. Den amerikanska tidskriften för idrottsmedicin, 43(7), 1704-1711.

Bjur, D., Alfredson, H., & Forsgren, S. (2005). Innervationsmönstret i människans hälsena: studier av normal sena och tendinossena med markörer för allmän och sensorisk innervation. Cell- och vävnadsforskning, 320, 201-206.

Bohm, S., Mersmann, F., Tettke, M., Kraft, M. och Arampatzis, A. (2014). Mänsklig hälsenas plasticitet som svar på cyklisk belastning: effekt av hastighet och varaktighet. Journal of Experimental Biology, 217(22), 4010-4017.

Bohm, S., Mersmann, F., & Arampatzis, A. (2015). Anpassning av mänskliga senor som svar på mekanisk belastning: en systematisk genomgång och metaanalys av träningsinterventionsstudier på friska vuxna. Sports medicine-open, 1(1), 1-18.

Chen, Y. J., Wang, C. J., Yang, K. D., Kuo, Y. R., Huang, H. C., Huang, Y. T., ... & Wang, F. S. (2004). Extrakorporala stötvågor främjar läkning av kollagenasinducerad akillestendinit och ökar uttrycket av TGF-β1 och IGF-I. Journal of Orthopaedic Research, 22(4), 854-861.

Cook, J. L., och Purdam, C. R. (2009). Är senpatologi ett kontinuum? En patologisk modell för att förklara den kliniska bilden av belastningsinducerad tendinopati. British journal of sports medicine, 43(6), 409-416.

Hutchison, A. M., Evans, R., Bodger, O., Pallister, I., Topliss, C., Williams, P., ... & Beard, D. (2013). Vilket är det bästa kliniska testet för akillestendinopati? Foot and ankle surgery, 19(2), s. 112-117.

de Jonge, S., Van den Berg, C., de Vos, R. J., Van Der Heide, H. J. L., Weir, A., Verhaar, J. A. N., ... & Tol, J. L. (2011). Förekomst av akillestendinopati i mittfåran i den allmänna befolkningen. British journal of sports medicine, 45(13), 1026-1028.

Kane, T. P., Ismail, M., och Calder, J. D. (2008). Topikalt glyceryltrinitrat och icke-insertionell akillestendinopati: en klinisk och cellulär undersökning. The American journal of sports medicine, 36(6), 1160-1163.

Khan, K. M., Forster, B. B., Robinson, J., Cheong, Y., Louis, L., Maclean, L. och Taunton, J. E. (2003). Är ultraljud och magnetisk resonanstomografi av värde vid bedömning av akillessenebesvär? En tvåårig prospektiv studie. British journal of sports medicine, 37(2), 149-153.

Lysholm, J., & Wiklander, J. (1987). Skador hos löpare. Den amerikanska tidskriften för idrottsmedicin, 15(2), 168-171.

Maffulli, N., Kenward, M. G., Testa, V., Capasso, G., Regine, R. och King, J. B. (2003). Klinisk diagnos av akillestendinopati med tendinos. Clinical Journal of Sport Medicine, 13(1), s. 11-15.

Malliaras, P., Barton, C. J., Reeves, N. D., & Langberg, H. (2013). Belastningsprogram för akilles- och patellartendinopati: en systematisk granskning som jämför kliniska resultat och identifierar potentiella mekanismer för effektivitet. Idrottsmedicin, 43, 267-286.

Malliaras, P. (2017). Förståelse av mekanismer för att förbättra träningsinterventioner vid tendinopati. Sjukgymnastik inom idrott: officiell tidskrift från Association of Chartered Physiotherapists in Sports Medicine, 27, 50-51.

Paoloni, J. A., Appleyard, R. C., Nelson, J. och Murrell, G. A. (2004). Topikal behandling med glyceryltrinitrat av kronisk icke-insertionell akillestendinopati: en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie. JBJS, 86(5), 916-922.

Van der Plas, A., de Jonge, S., de Vos, R. J., Van Der Heide, H. J. L., Verhaar, J. A. N., Weir, A., & Tol, J. L. (2012). En 5-årig uppföljningsstudie av Alfredsons träningsprogram för hälsenedropp vid kronisk hälsenetendinopati i mittfåran. British journal of sports medicine, 46(3), 214-218.

Rio, E., Moseley, L., Purdam, C., Samiric, T., Kidgell, D., Pearce, A. J., ... & Cook, J. (2014). Smärtan vid tendinopati: fysiologisk eller patofysiologisk? Idrottsmedicin, 44, 9-23.

Rompe, J. D., Nafe, B., Furia, J. P., & Maffulli, N. (2007). Excentrisk belastning, stötvågsbehandling eller en vänta-och-se-policy för tendinopati i huvuddelen av tendo Achillis: en randomiserad kontrollerad studie. The American journal of sports medicine, 35(3), 374-383.

Sancho, I., Morrissey, D., Willy, R. W., Barton, C. och Malliaras, P. (2019). Utbildning och träning kompletterat med en smärtstyrd hoppmetod för manliga fritidslöpare med akillestendinopati: en genomförbarhetsstudie med en enda kohort. Fysioterapi inom idrott, 40, 107-116.

Scott, A., Huisman, E., och Khan, K. (2011). Konservativ behandling av kronisk akillestendinopati. Cmaj, 183(10), 1159-1165.

Turner, J., Malliaras, P., Goulis, J., & Mc Auliffe, S. (2020). "Det är en besvikelse och det är ganska frustrerande, för det känns som om det är något som aldrig kommer att försvinna." En kvalitativ studie som undersöker individers uppfattningar om och erfarenheter av akillestendinopati. PLoS One, 15(5), e0233459.

Van der Vlist, A. C., Breda, S. J., Oei, E. H., Verhaar, J. A., & de Vos, R. J. (2019). Kliniska riskfaktorer för akillestendinopati: en systematisk genomgång. British journal of sports medicine, 53(21), 1352-1361.