• Smärta bakom eller runt knäskålen

Patientprofil

• Tonåriga patienter
• Högsta ålder mellan 10 och 20 år
• Trauma i anamnesen eller återkommande subluxationer

Patofysiologi

Patellaluxation är vanligast vid idrott men kan i vissa fall uppstå atraumatiskt. Vid en traumatisk händelse är knäet oftast böjt och utsätts för en valguskraft eller får ett främre eller medialt slag mot knäet. Atraumatiska dislokationer förekommer oftast hos individer som har nedsatt styrka i quadriceps och neuromuskulär kontroll och kan uppvisa anatomiska avvikelser som trokleär dysplasi, grunt och kort trokleärt spår, pes planus, stort avstånd mellan tuberositas tibia och trokleärt spår, ökad ligamentös laxitet, förstärkt patellalutning, valgusinriktning av extremiteterna och rotationsavvikelser hos tibia och femur.

Kurs

Patienter som har drabbats av en patellaluxation löper ökad risk att drabbas av en andra luxation. Uppskattningen av återfallsfriheten på 5 år för en idrottsrelaterad luxation är 53% jämfört med 76% för atraumatiska luxationer.

Historia

Vanligtvis traumatisk historia -Knäet är mestadels böjt och utsätts för en valguskraft eller får ett främre eller medialt slag mot knäet. Patienten kommer troligen att berätta att knäet ger vika och att det hörs en "smäll" som kan följas av svullnad och eventuellt hemartros. Knäskålen kan minska spontant. Atraumatiska dislokationer förekommer oftast hos unga individer som har nedsatt styrka och kontroll i quadriceps. Rörelser som kräver minimal kraft ligger vanligtvis till grund för deras instabilitetssymtom och subluxationer eller dislokationer uppstår ofta utan trauma. 

• Lokal
• Intensiv
• Svullnad
• Känsla av instabilitet/att ge vika

Fysisk undersökning

Inspektion

Om knäskålen fortfarande är ur led kommer den med största sannolikhet att förskjutas i sidled. Felställning: trokleär dysplasi, ökad Q-vinkel, patella alta, ökat avstånd mellan tuberositas tibia och trokleära spåret, valgus i knäet och torsionsavvikelser

Funktionell bedömning
Knäböj;rörelseomfång och styrka i nedre extremiteterna

Aktiv undersökning
J-Sign kan vara en indikation på patellar maltracking. Oförmåga att röra och belasta knäet med tecken på oro

Passiv undersökning
Smärta och svullnad försvårar ofta en passiv bedömning. Ömhet vid lårbenets mediala epikondyl och mediala knäskålen samt oro vid lateral förskjutning av knäskålen. Den laterala femorala epikondylen kan vara öm efter kollision med patella vid dislokation och/eller reposition. Ömhet över ursprunget till det mediala patellofemorala ligamentet kan tyda på en ligamentruptur. En ökad lateral glidning av patella (2 eller 3 kvadranter av patellabredden) tillsammans med oro kan ge en uppfattning om ligamentös laxitet eller ruptur. Ett positivt patellar grind test kan tyda på en kondralskada. En lateral lutning av knäskålen kan tyda på ett stramt lateralt retinaculum.

Differentiell diagnos

1. Fraktur på knäskålen, lårbenet eller skenbenet
2. Ruptur av korsband eller kollateralligament
3. Osteokondrala lösa kroppar eller lesioner i patella eller trochlea
4. Meniskruptur
5. Patellofemoralt syndrom
6. Medial synovial plica

Strategi

Patientutbildning, ökad viktbelastning, smärtstillande medel, aktiva övningar för höft- och knämusklerna

Interventioner

Passiv: Stöd/bandage, NSAID hjälper i det akuta skedet, Patientutbildning

Aktiv: Behandla biomekanik i nedre extremiteterna, förstärkning av quadriceps, förstärkning av höftabduktorer, hamstrings och gastrocnemius, proprioception

• Seitlinger G, Ladenhauf HN, Wierer G. Hur stor är risken att en patellaluxation inträffar en andra gång: uppdatering av naturalförloppet vid en första patellaluxation hos en tonåring. Curr Opin Pediatr. 2018 Feb;30(1):65-70. doi: 10.1097/MOP.0000000000000568. PMID: 29176355. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29176355/
• Petri M, Ettinger M, Stuebig T, Brand S, Krettek C, Jagodzinski M, Omar M. Aktuella koncept för patellaluxation. Arch Trauma Res. 2015 Sep 1;4(3):e29301. doi: 10.5812/atr.29301. PMID: 26566512; PMCID: PMC4636822. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26566512/

• Hiemstra LA, Kerslake S, Lafave M, Heard SM, Buchko GM. Införande av ett klassificeringssystem för patienter med patellofemoral instabilitet (WARPS och STAID). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 nov;22(11):2776-82. doi: 10.1007/s00167-013-2477-0. Epub 2013 Mar 28. PMID: 23536205. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23536205/

• Johnson DS, Turner PG. Behandling av förstagångsdislokation av laterala patellar. Knä. 2019 Dec;26(6):1161-1165. doi: 10.1016/j.knee.2019.10.015. Epub 2019 Nov 11. PMID: 31727430. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31727430/

• Baryeh K, Getachew F. Patella dislokation: en översikt. Br J Hosp Med (Lond). 2021 Aug 2;82(8):1-10. doi: 10.12968/hmed.2020.0429. Epub 2021 Aug 4. PMID: 34431342. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34431342/
• Ménétrey J, Putman S, Gard S. Återgång till idrott efter patellaluxation eller efter operation för patellofemoral instabilitet. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 okt;22(10):2320-6. doi: 10.1007/s00167-014-3172-5. Epub 2014 Jul 22. PMID: 25047793; PMCID: PMC4169614. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25047793/

• Weber AE, Nathani A, Dines JS, Allen AA, Shubin-Stein BE, Arendt EA, Bedi A. Ett algoritmiskt tillvägagångssätt för behandling av återkommande lateral patellaluxation. J Bone Joint Surg Am. 2016 Mar 2;98(5):417-27. doi: 10.2106/JBJS.O.00354. Erratum i: J Bone Joint Surg Am. 2016 Jun 15;98(12):e54. PMID: 26935465. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26935465/

• Martin RK, Leland DP, Krych AJ, Dahm DL. Behandling av förstagångsluxation av patellan och utvärdering av riskfaktorer för återkommande patellainstabilitet. Sports Med Arthrosc Rev. 2019 Dec;27(4):130-135. doi: 10.1097/JSA.0000000000000239. PMID: 31688530. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31688530/
• Ling DI, Brady JM, Arendt E, Tompkins M, Agel J, Askenberger M, Balcarek P, Parikh S, Shubin Stein BE. Utveckling av en multivariabel modell baserad på individuella riskfaktorer för återkommande lateral patellaluxation. J Bone Joint Surg Am. 2021 Apr 7;103(7):586-592. doi: 10.2106/JBJS.20.00020. PMID: 33787553. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33787553/