Uvod

Čeprav je operacija srčnih zaklopk potrebna za podaljšanje pričakovane življenjske dobe bolnikov z boleznijo srčnih zaklopk, bo približno 1 od 4 bolnikov v 30 dneh ponovno sprejet v bolnišnico. Pogost vzrok za ponovni sprejem v bolnišnico je nestabilnost prsnice in nesklenitev s postopkom mediane sternotomije razkosane prsnice. Zaradi zakasnitve ali nezacelitve rane se poveča tudi tveganje za okužbo. V prvih dveh pooperativnih tednih je normalno, da se razcepljena prsnica ne giblje fiziološko. Temu pa mora slediti celjenje, pri katerem prsnica spet postane stabilna enota. V pričujočem prispevku smo želeli raziskati učinkovitost uporabe mišic, ki pomagajo stabilizirati razdeljeno prsnico, da bi zmanjšali prekomerno gibanje obeh polovic, in ugotoviti, ali lahko vaje za stabilizacijo trupa po sternotomiji izboljšajo stabilnost prsnice.

Metode

V pričujočem prispevku je bila z randomiziranim kontroliranim preskušanjem preučena učinkovitost vaj za stabilizacijo trupa po sternotomiji. Ženske, stare od 40 do 50 let, ki so bile operirane na srčni zaklopki s sredinsko sternotomijo, so bile zajete en teden po operaciji. Med izključitvenimi merili so bili anamneza predhodnega kirurškega posega na prsnem košu, pomembna zdravstvena stanja, kot sta sladkorna bolezen ali nenadzorovana hipertenzija, in stanja, ki bi lahko vplivala na fizioterapijo.

Razdeljeni so bili v eksperimentalno skupino, ki je poleg standardne srčne rehabilitacije izvajala tudi vaje za stabilizacijo trupa, ali v kontrolno skupino, ki se je udeležila le srčne rehabilitacije.

• Kontrolna skupina: Ta skupina je sodelovala v programu srčne rehabilitacije brez dodatnih vaj za stabilizacijo trupa. To je vključevalo postopno mobilizacijo, izobraževanje o obvladovanju bolezni in zmerno intenzivne vaje, kot sta tekalna steza in vadba na ergometru za roke in noge. Intenzivnost vadbe je bila 75-80 % največjega srčnega utripa, ki je bil izračunan po formuli 220-starost. V primeru, da so udeleženci jemali bèta-blokatorje, je bil ciljni srčni utrip za 20 utripov na minuto višji od srčnega utripa v mirovanju.
• Eksperimentalna skupina: Poleg zgoraj opisanega standardnega programa srčne rehabilitacije so udeleženci izvajali vaje za stabilizacijo trupa, ki so bile usmerjene v trebušne mišice in mišice sprednje stene prsnega koša. Te vaje so bile zasnovane tako, da so zmanjšale neželeno gibanje razcepljene prsnice. Vaje so se izvajale trikrat na teden štiri tedne. Vsaka vaja je bila ponovljena 5 do 10 krat na vadbo. Vaje so bile namenjene stabilizaciji prsnice med gibanjem trupa v sagitalni in horizontalni ravnini. Oglejte si spodnji recept za vadbo.

Primarni rezultat je bila ločitev prsnice, izmerjena z ultrazvokom. Določili smo razdaljo med obema polovicama prsnice in označili točko največje ločitve. Kot sekundarni rezultat je bila uporabljena lestvica nestabilnosti prsnice, ki ocenjuje celovitost prsnice od stopnje 0 (klinično stabilna prsnica) do stopnje 3 (precejšen premik ali ločitev). Meritve so bile opravljene na začetku (7. dan po operaciji) in v 4. tednu.

Rezultati

Vključenih je bilo 36 žensk, pri katerih je bila z ultrazvokom potrjena akutna sternalna nestabilnost. Izhodiščne značilnosti so pokazale dve primerljivi skupini. Njihova izhodiščna sternalna razdalja je bila 0,23 cm.

Primarni rezultat ločitve prsnice v četrtem tednu je bil 0,13 cm v eksperimentalni skupini in 0,22 cm v kontrolni skupini. Razlika med skupinama je znašala -0,09 cm (95 % CI 0,07 do 0,11) v korist intervencijske skupine, ki je po sternotomiji izvajala vaje za stabilizacijo trupa.

Sekundarni rezultati so pokazali, da je bilo v eksperimentalni skupini dvakrat bolj verjetno, da se bo stanje na lestvici nestabilnosti prsnega koša izboljšalo za vsaj eno stopnjo (RR 2,00, 95 % CI 1,07 do 3,75). Pri eksperimentalni skupini je bila skoraj trikrat večja verjetnost, da bo klinično stabilna prsnica (stopnja 0) do štirih tednov (RR 2,75, 95 % CI 1,07 do 7,04).

Vprašanja in razmišljanja

Stabilnost prsnice lahko traja do dva tedna po operaciji, zacelitev prsnice pa naj bi trajala 2-3 mesece. Vendar so bili v tej študiji udeleženci zaposleni že sedmi dan po operaciji. To je odlično časovno obdobje, saj lahko pričakujemo, da se bodo osebe v obeh skupinah lahko primerjale na enaki podlagi ločitve prsnega koša.

Katere mišice moramo napolniti, da dosežemo oporo na prsnici?

Mišice, ki delujejo v prečni smeri: M. M. Transversus Abdominis, M. Transversus Thoracis, M. Obliquus Internus Abdominis. Krčenje trebušnih mišic je mogoče občutiti in nadzorovati. Krčenje mišice M. Transversus Thoracis ni mogoče, vendar je aktivna med prisilnim izdihom. Zato se zdi vključitev dihalnih vaj za pljučno drenažo, sternalno opornico in obnovo odprte rebrne kletke primerna, vendar v trenutni raziskavi RCT ni bila preučena.

Katere vaje so bile izvedene?

• Kontrakcija trebuha v ležečem položaju: Bolnik leži na hrbtu, pod lopaticami pa ima zvito brisačo, da se zmanjša bolečina in izboljša udobje. Krčijo trebušne mišice (s poudarkom na prečni trebušni mišici), zadržijo 6-10 sekund in nato sprostijo. To se ponovi od 5- do 10-krat.
• Kontrakcija trebuha v sedečem položaju: Enako krčenje trebuha kot v ležečem položaju, vendar v sedečem položaju.
• Kontrakcija trebuha v stoječem položaju: Ta vaja je enaka zgornji, le da jo izvajamo stoje.
• Sedenje z uporom zgornjih okončin (0,5 kg uteži): Pacient med sedenjem skrči trebušne mišice in dvigne obe roki, vsako s težo 0,5 kg, do višine ramen, nato pa ju spusti nazaj.
• Stoj z uporom zgornjih okončin: Enako kot zgoraj, vendar v stoje.
• Sedeče dvostransko dvigovanje rok: Bolnik dvigne obe roki brez dodane uteži do višine ramen, pri tem pa ohranja krčenje jedra, nato pa se sprosti.
• Dvostranski dvig roke v stoječem položaju: Enako kot zgoraj, le da se izvaja stoje.
• Enostranski dvig roke v sedečem položaju: Bolnik dvigne desno roko do višine ramen, nato se sprosti in ponovi z levo roko. Pri tem krčite trebušne mišice.
• Enostranski dvig roke v stoječem položaju: Enako kot pri prejšnji vaji, vendar v stoje.
• Enostranski dvig roke v sedečem položaju z uporom: Bolnik dvigne desno roko, obteženo z 0,5 kg, do višine ramen, nato pa vajo ponovi z levo roko.
• Stojni enostranski dvig roke z uporom: Ta vaja je enaka kot zgoraj, vendar jo izvajamo stoje.

Natej povezavi je prikazan videoposnetek postopka mediane sternotomije. Opozorilo: ni primerno za občutljive gledalce.

Pogovori se z mano

V študijo so bile vključene samo ženske, kar omejuje možnost posplošitve rezultatov študije. Avtorji te odločitve niso jasno utemeljili.

Za izračun števila potrebnih udeležencev so avtorji uporabili pilotne podatke. Poleg tega so bile v zasnovo vključene informacije iz drugih študij. V študiji El-Ansaryja in sod. (2007) so ugotovili, da stopnja sternalne ločitve ni bila povezana z vrsto izvedenih gibov zgornjih okončin. Po drugi strani pa je bila pri izvajanju enostranskih gibov z okončinami, tako neobremenjenih kot obremenjenih, ugotovljena večja bolečina v prsnem košu. V trenutni študiji so bili zato v predpisani vadbi čim bolj omejeni enostranski gibi.

Vaje za stabilizacijo trupa po sternotomiji v intervencijski skupini so bile boljše z vidika izboljšanja sternalne ločitve. Ta razlika v sternalni ločitvi je bila statistično pomembna, vendar je bil tudi interval zaupanja zelo ozek in zato natančen. Vendar je bilo izboljšanje zelo majhno: 1 milimeter. Ker pa je bila v izhodišču ugotovljena le 2,3 milimetra ločitve, pomeni izboljšanje za 1 milimeter približno 43-odstotno izboljšanje v primerjavi z izboljšanjem za 0,1 milimetra v kontrolni skupini (5-odstotno izboljšanje).

Čeprav so bile izboljšave majhne, je klinični pomen optimizacije celjenja sternalne stene pomemben. El-Ansary et al. (2007) so ugotovili, da imajo osebe, ki so bile operirane na srcu in so imele kronično sternalno nestabilnost, še vedno večjo stopnjo zapletenega gibanja in ločitve sternalne mišice, ko so jih merili mesece do leta po operaciji na srcu.

Sekundarni rezultati so podprli primarno analizo, vendar je bil interval zaupanja veliko širši. Zato je bilo pri rezultatih lestvice nestabilnosti prsnega koša veliko več negotovosti. Pri nekaterih udeležencih se je stanje bistveno izboljšalo, pri drugih pa zelo malo. Vendar je lestvica nestabilnosti prsnice subjektivno merilo, saj se ocenjuje med telesnim pregledom, pri katerem se oceni stopnja gibanja prsnice. Vendar je za to potrebno strokovno znanje, zelo majhni premiki, ki jih je treba oceniti, pa so zelo izpostavljeni napakam in pristranskosti raziskovalca. To lahko delno pojasni, zakaj je bil interval zaupanja pri teh ugotovitvah veliko večji. El-Ansary in drugi (2000) so po usposabljanju in standardiziranem postopku pregleda poročali o popolni zanesljivosti med izvajalci (99 %) in znotraj izvajalcev (98 %). Kljub temu je zaradi subjektivne narave te študije in otipavanja tako majhnih gibov morda potrebna dodatna potrditev.

Sporočila za domovino

Vaje za stabilizacijo trupa po sternotomiji lahko varno vključimo v programe fizioterapevtske rehabilitacije po operaciji srčne zaklopke. Vaje so preproste, zahtevajo minimalno opremo in jih je mogoče vključiti v standardno oskrbo, da bi izboljšali okrevanje bolnika in preprečili zaplete, kot je dolgotrajna sternalna ločitev.

Referenca

Essam El-Sayed Felaya ES, Abd Al-Salam EH, Shaaban Abd El-Azeim A. Vaje za stabilizacijo trupa spodbujajo sternalno stabilnost pri bolnikih po srednji sternotomiji zaradi operacije srčne zaklopke: randomizirano preskušanje. J Physiother. 2022 Jul;68(3):197-202. doi: 10.1016/j.jphys.2022.06.002. Epub 2022 Jun 23. Erratum in: J Physiother. 2024 Oct;70(4):255. doi: 10.1016/j.jphys.2024.09.001. PMID: 35753968.

Preberite več

Srčna rehabilitacija: Rehabilitacija pri akutnem koronarnem sindromu