Uvod

Ramenski obroč je pri zdravih aktivnih posameznikih zelo obremenjen. Vendar se lahko kakovost življenja, povezanega z ramo, pri tistih, ki so utrpeli en ali več travmatskih sprednjih izpahov rame, zmanjša. Pri njih lahko obstaja tveganje za ponovne izpahe rame v prihodnosti, zato se priporoča zdravljenje, ki to tveganje preprečuje ali zmanjšuje. Na splošno so običajno predpisane vaje za rotatorno manšeto z majhno obremenitvijo in vaje za obseg gibanja. Ker pa mora rama prenašati veliko sil, zlasti med športnimi dejavnostmi, naj bi bila boljša bolj specifična rehabilitacija. Glede na to se zdi ciljno usmerjanje na globalne živčno-mišične in proprioceptivne sisteme ustrezno. V tej študiji superiornosti so bili preučeni učinki nevromuskularnih vaj za sprednji izpah rame v primerjavi s standardnim domačim programom vadbe.

Metode

Ta RCT je bila zasnovana za primerjavo nadzorovanega programa progresivne živčno-mišične vadbe s programom domače vadbe, ki se izvaja pod lastnim nadzorom. Nevromuskularne vaje za sprednji izpah rame so se v intervencijski skupini izvajale na naslednji način.

Nevromuskularne vaje za sprednji izpah rame so vključevale 7 vaj, namenjenih glenohumeralnim in lopatičnim mišicam. Vsaka vaja je imela 7 stopenj napredovanja (od osnovne do elitne), pri čemer so se vaje na osnovni stopnji izvajale vsak dan (2×20 ponovitev), vaje na elitni stopnji pa trikrat tedensko (2×10 ponovitev). Vaje so se izvajale 12 tednov, vsak trening pa je trajal približno 45 minut. Poleg nadzorovanih srečanj so bile na voljo tudi domače vaje. Tukaj najdete podrobnosti o obeh programih.

Program domače vadbe je bil sestavljen iz 4 vaj z le dvema stopnjama napredovanja. Imeli so le en uvodni nadzorovani fizioterapevtski obisk ter prejeli zloženke in opise vaj. Bolniki so morali vaje izvajati 12 tednov, 3-krat tedensko (2×10 ponovitev).
Pomemben rezultat je bil skupni rezultat indeksa nestabilnosti ramenskega obroča Western Ontario (WOSI) ob 12-tedenskem spremljanju. Ta lestvica se giblje od 0 do 2100 točk, pri čemer velja, da nižja kot je ocena, boljša je. Najmanjša klinično pomembna razlika, o kateri so poročali, je 250 točk.

Rezultati

Osemindvajset udeležencev je bilo naključno razporejenih v vsako skupino, od tega je bilo 27 udeležencev v skupini z živčno-mišično vadbo in 24 udeležencev v skupini z vadbo na domu na voljo za analizo po 12 tednih. Vključeni udeleženci so bili večinoma moški (88 %), stari povprečno 25,8 leta (+/-5,8 leta) v intervencijski skupini in 26,2 leta v skupini za domače usposabljanje (+/-6,4 leta). Večina si je izpahnila dominantno ramo (89 % in 93 % v intervencijski skupini in 93 % v skupini, ki je trenirala doma), do tega pa je prišlo predvsem zaradi padca na roko (46 % in 54 %), čemur je sledila nesreča med športnimi dejavnostmi (32 % v obeh skupinah; avtorji so to kategorizirali kot "drugo" in se je zgodilo med nogometom, gimnastiko, zabavno rokoborbo in motokrosom). V manjšem številu primerov je do izpaha prišlo zaradi potega roke (14 % in 11 %) ali zunanje sile na ramo (7 % in 4 %). Pri večini preiskovancev je bila to prva sprednja dislokacija (64 in 67 %).

Povprečna sprememba skupne ocene WOSI je bila 655,3 (95 % CI, 457,5 do 853,0) v skupini, ki je izvajala živčno-mišične vaje po izpahu rame. V skupini, ki je izvajala domače vaje, je bila povprečna sprememba 427,2 (95-odstotni indeksi variacije od 245,9 do 608,6). Tako je bila povprečna razlika med skupinami -228,1 točke.

Vprašanja in razmišljanja

Preiskovanci, ki so opravljali živčno-mišično vadbo, so dosegli večje izboljšanje primarnega izida WOSI. Razlika med obema skupinama je bila statistično pomembna, vendar avtorji navajajo, da ta razlika ni dosegla minimalne klinično pomembne razlike 250 točk. Vendar MCID ni mogoče uporabiti za razlago razlik med dvema intervencijskima skupinama, saj je vsaka razlika intervencijske skupine povprečna vrednost vseh oseb v tej skupini. Namesto tega bi bilo treba MCID oceniti v obeh skupinah, kjer sta obe skupini očitno dosegli MCID.

Če pogledamo te rezultate, je očitno, da je bilo pri domačem programu izvedenih veliko manj vaj kot pri intervencijski skupini, ki je prejemala nevromuskularne vaje za sprednji izpah rame. Dejstvo, da se v intervencijski skupini izvaja več usposabljanj, ima verjetno ugoden učinek na primarni rezultat. Ne le izvajanje več vaj, ampak tudi napredovanje teh vaj na 7 stopnjah bo verjetno imelo večji učinek kot izvajanje 4 osnovnih vaj z le 2 stopnjama. Po mojem mnenju bi bil bolj logičen primerjalnik enako odmerjen, vendar manj specifičen program vadbe. Zanimivo bi bilo videti, kako bi se kontrolna skupina odrezala, če bi izvajala enake vaje, vendar le na osnovni ravni (brez napredovanja na elitno raven kot intervencijska skupina). Ali lahko od manj intenzivnega rehabilitacijskega programa pričakujete enake koristi kot od pogosteje izvajanega programa, ki je veliko bolj progresiven in intenziven? Zato nisem prepričan, ali je to lahko enak primerjalnik. Osupljivo se mi zdi dejstvo, da intervencijska skupina ni bila uspešnejša od kontrolne skupine, če si podrobno ogledate vaje, ki sta jih izvajali obe skupini. Morda je bilo 12-tedensko obdobje krajše, da bi spodbudilo večje izboljšanje, ali pa vsi udeleženci iz intervencijske skupine niso dosegli elitne ravni napredovanja? Vendar so udeleženci iz obeh skupin navedli, da so bili z obema programoma zadovoljni in da ni prišlo do resnih neželenih dogodkov.

Pogovori se z mano

Protokol je zahteval, da imajo udeleženci vsaj dva pozitivna testa pri testih zadržanja, premestitve in presenečenja, da bi bili primerni kandidati. Vendar je raziskava odstopala od protokola, saj številni od teh bolnikov niso imeli kliničnih znakov sprednje nestabilnosti rame. To se zdi nekoliko nenavadno, vendar kaže na dejstvo, da klinični test ne odraža vedno posameznikovih pritožb. Vključeni udeleženci so morali imeti enosmerno sprednjo nestabilnost rame, pri čemer je bilo radiološko potrjeno, da je prišlo vsaj do primarnega ali ponovnega sprednjega izpaha. Poleg tega so morali bolniki v preteklem tednu poročati o težavah pri vsakodnevnih opravilih. Malo čudno se mi zdi, da so avtorji vključili udeležence s prvim izpahom rame in jih označili kot udeležence z enosmerno sprednjo nestabilnostjo rame. Poleg tega je bil pri skoraj dveh tretjinah vključenih udeležencev ta sprednji izpah šele prvi izpah rame. Ti udeleženci so imeli travmatski izpah rame, vendar to ne pomeni, da so imeli vsi ti posamezniki nestabilnost rame.

Za izračun velikosti vzorca je bilo potrebnih najmanj 36 udeležencev na skupino. Vendar je bilo v vsako skupino naključno izbranih le 28 oseb. To je pomembna omejitev, ki jo je treba upoštevati. Druga pomembna omejitev te študije je dejstvo, da ne moremo reči, kaj natančno je povzročilo učinek zdravljenja. To so lahko različne vaje, nadzor in vodenje, živčno-mišični vidik ali kombinacija. Tudi placebo je lahko vplival na rezultate, saj so bili udeleženci, ki so izvajali živčno-mišične vaje za sprednji izpah rame, pod nadzorom in so zato morda imeli boljša pričakovanja.

Sporočila za domovino

Nevromuskularne vaje za sprednji izpah rame so varne in učinkovite pri izboljšanju kakovosti življenja, povezanega z ramo. V obeh skupinah, ki sta izvajali živčno-mišične in domače vaje, je bilo izboljšanje znotraj skupine nad MCID, pri slednji pa manjše. Ta študija vam ponuja dva programa vadbe, ki ju lahko uporabite: pogostejši in intenzivnejši program lahko izvajate za zelo motivirane bolnike ali bolnike, ki želijo osebni nadzor pri rehabilitaciji. Domači program je lahko namenjen tistim, ki jim primanjkuje časa, ali manj motiviranim ljudem.

Referenca

Eshoj HR, Rasmussen S, Frich LH, et al. Nevromuskularne vaje izboljšajo delovanje rame bolj kot standardne vaje pri bolnikih s travmatičnim sprednjim izpahom rame: Naključno kontrolirano preskušanje. Orthop J Sports Med. 2020;8(1):2325967119896102. Objavljeno 2020 Jan 30. doi:10.1177/2325967119896102. 

Preberite več

Poslušajte:

Epizoda 034: Ortopedija in fizioterapija 101 z Dr. Jorgejem Chahlo

Oglejte si: