Uvod

Hipermobilnost sklepov je koristna pri športih metanja, kjer je potrebna velika prožnost. Vendar je pri bolnikih z motnjo hipermobilnosti večje tveganje, da se pri njih kdaj v življenju pojavijo simptomi ramenskega obroča. V nekaterih prejšnjih študijah je bilo ugotovljeno, da je vadba koristna za povečanje moči in togosti tetiv okoli ramenskega sklepa, vendar specifičnih priporočil za vadbo ni. V predhodnem preskušanju je bilo ugotovljeno, da je krepitev rame z visoko obremenitvijo izvedljiva in varna za osebe s HSD in dolgotrajnimi simptomi rame. Da bi ugotovili, ali lahko krepitev z visoko obremenitvijo pri hipermobilnih ramenih izboljša funkcijo ramen, smo izvedli to raziskavo RCT!

Metode

V tej študiji je bil program za krepitev z nizko obremenitvijo primerjan s programom za krepitev z visoko obremenitvijo za samooceno delovanja pri bolnikih z motnjo hipermobilnosti (HSD). Ta je bila opredeljena kot

• Generalizirani HSD (G-HSD) je opredeljen z uporabo Beightonove mejne vrednosti ≥ 5/9 za ženske do 50. leta starosti in ≥ 4/9 za osebe, starejše od 50 let, ter vse moške, ALI
• Zgodovinska HSD (H-HSD), če je ocena po Beightonu za 1 točko nižja od mejne vrednosti za starost in spol ter je test 5PQ pozitiven (≥ 2/5 pozitivnih odgovorov).

Poleg tega so morali imeti udeleženci vsaj enega od naslednjih simptomov:

• Mišično-skeletne bolečine v vsaj eni rami, ki trajajo vsaj 3 mesece.
• Ponavljajoči se izpahi sklepov ali nestabilnost sklepov brez poročane anamneze poškodbe so opredeljeni kot (a) najmanj trije atravmatski izpahi v isti rami, (b) najmanj dva atravmatska izpaha v dveh različnih sklepih (najmanj eden v rami), ki se zgodita ob različnih časih, in/ali (c) zdravniška potrditev nestabilnosti sklepov v najmanj dveh sklepih (najmanj eden v rami).

Udeleženci v skupini z visoko obremenitvijo so prejeli 5 vaj, ki so jih izvajali 2-krat tedensko pod nadzorom in enkrat tedensko doma. Vaje so se izvajale z utežmi do 15 kg z individualno prilagojenimi obremenitvami. Vaje v prvih treh tednih so se izvajale z naraščajočo obremenitvijo od 50 %, 70 % do 90 % 10RM. Nato so od 4. do 9. tedna obremenitve povečali na 10RM, od 10. do 15. tedna pa so izvajali serije z obremenitvami 8RM. Na spodnji sliki si lahko ogledate podroben opis programa krepitve z visoko obremenitvijo. Izvedene so bile naslednje vaje: Stranska zunanja rotacija v nevtralnem položaju, horizontalna abdukcija v predklonu, zunanja rotacija v predklonu pri 90° abdukciji rame, protrakcija lopatice v ležečem položaju in skaptura v sedečem položaju.

V skupini z nizko obremenitvijo je bil namen posnemati standardno prakso oskrbe na Danskem. Pri tem je redno predpisano samoučenje 3-krat na teden. V študiji so bolnikom predstavili vaje, ki so jih nadzorovali v 5. in 11. tednu, ko so izvajali nove vaje. Program je vključeval devet vaj za ramena:

• faza 1 (izometrična), korekcija drže;
• faza 2 (izometrična), abdukcija rame, notranja in zunanja rotacija rame z 90° fleksijo v komolčnem sklepu ob steni in stoječa obremenitev ramen ob mizi;
• faza 3 (dinamična z rumeno Theraband), abdukcija rame, notranja in zunanja rotacija rame pri 90° fleksiji v komolčnem sklepu ter štiritočkovno klečanje z dvigom ene roke.

Primarni rezultat je bil indeks nestabilnosti ramena Western Ontario (WOSI), ki je samoporočeno merilo funkcije ramena. To je bilo izmerjeno kratkoročno po šestnajstih tednih. Vprašalnik je sestavljen iz 21 vprašanj, ocenjenih na lestvici od 0 do 100, pri čemer 0 pomeni odsotnost omejitev ramen. Merili so, ali se držijo programa vadbe. Če je bilo opravljenih manj kot 32 od 48 vadb, je bil udeleženec označen kot oseba, ki se vadbe ne drži.

Rezultati

Sto udeležencev je bilo naključno razporejenih v enega od obeh programov krepitve, podatki o 93 udeležencih pa so bili na voljo po 16 tednih. Devetinsedemdeset odstotkov udeležencev je bilo žensk, povprečna starost vzorca pa je bila 37,8 leta. Njihova povprečna Beightonova ocena je bila 5,8. Skupno je bilo treba spremljati 48 vadb, 67 bolnikov pa je bilo razvrščenih med tiste, ki so se vadbe držali (34 in 33 v skupini z visoko in 33 v skupini z nizko obremenitvijo).

Primarna analiza je pokazala, da je krepitev z visoko obremenitvijo pri hipermobilnih ramenih v primerjavi s programom z nizko obremenitvijo bolj izboljšala delovanje ramen v primerjavi s programom z nizko obremenitvijo. Povprečna razlika je znašala -174,5 točke (prilagojena za izhodiščno oceno WOSI, starost, spol in združevanje okoli klinike za fizioterapijo), kar je pod minimalno pomembno razliko. Pri analizi po protokolu je povprečna razlika med obema skupinama znašala -250,7 točke. Te ugotovitve so bile podprte z analizami občutljivosti, vprašanji in razmišljanji.

Pri ocenjevanju klinično pomembnih izidov je bilo ugotovljeno, da je skoraj ⅔ bolnikov v programu z visoko obremenitvijo doseglo pomemben izid, v primerjavi s približno polovico bolnikov v skupini z nizko obremenitvijo. Sprememba WOSI za vsaj 252 točk je bila opredeljena kot klinično pomemben izid. Prilagojeno število bolnikov, potrebnih za zdravljenje, je bilo 3, z ozkim intervalom zaupanja med 2 in 7 bolniki.

Vprašanja in razmišljanja

Z uporabo vprašalnika WOSI je ta študija uporabila odziven, veljaven vprašalnik, ki je občutljiv na spremembe in ima visoko zanesljivost ponovnega testiranja. Najmanjša pomembna razlika naj bi se gibala med 10,4 % in 14 %, torej med 218,4 in 294 točkami. Analiza po protokolu je pokazala povprečno izboljšanje za 250,7 točke, kar je med prej navedenimi vrednostmi. Žal pri analizi namena zdravljenja ni bila dosežena minimalna pomembna razlika. O tem razpravljamo v nadaljevanju v poglavju "Talk Nerdy to Me".

Ali ste seznanjeni z mislijo, da bi pri osebah s hipermobilnimi/nestabilnimi rameni sprva uporabljali vaje za ramo z nizko obremenitvijo? Ali se bojite, da bi si ti pacienti med težkimi vajami lažje izpahnili ramena? To ni presenetljivo, saj še vedno obstaja negotovost glede varnosti in učinkovitosti vadbe za ramo z veliko obremenitvijo pri motnjah hipermobilnosti. Pravzaprav nekatere smernice priporočajo, da se visoka obremenitev ne krepi!! Leta 2020 so Liaghat in drugi to priporočilo izpodbijali in v svoji študiji izvedljivosti ugotovili, da je krepitev z visoko obremenitvijo pri hipermobilnih ramenih varna in izvedljiva. Ta študija dodaja dodatne dokaze za neupoštevanje priporočil proti krepitvi z veliko obremenitvijo pri hipermobilnih ramenih. Na srečo so bili vsi neželeni učinki, o katerih so poročali, manjši. Več neželenih dogodkov se je pojavilo v skupini z visoko obremenitvijo, in sicer bolečine v mišicah in glavobol. Torej ni pravih težav. V obeh skupinah se je pri manjšini pojavila nova subluksacija ali dislokacija: V skupini z nizko obremenitvijo so se pojavile 3 subluksacije, v skupini z visoko obremenitvijo ena, v skupini z visoko obremenitvijo pa ena dislokacija. Ti neželeni učinki so bili razvrščeni v skupino manjših neželenih učinkov. Tako imenovani glavni neželeni dogodki so vključevali smrt, življenjsko nevarne dogodke, invalidnost in trajne poškodbe. Vendar pa bi se pri bolniku s hipermobilnimi rameni redislokacija po mojem mnenju zdela zelo zaskrbljujoča.

Osebno hipermobilnosti ramen ne bi imenoval strašilo. Vendar menim, da je za preprečevanje simptomov ramenskega obroča, ki nastanejo zaradi velikih obremenitev ramenskega obroča, ključnega pomena čim večji nadzor nad tem obsegom. Krepilne vaje z veliko obremenitvijo, kot so tukaj obravnavane, so lahko koristne za izboljšanje delovanja stabilizacijskih mišic, ki obdajajo ramenski sklep.

Pogovori se z mano

Udeleženec je bil uvrščen med tiste, ki niso izvajali terapije, če je bilo opravljenih manj kot 32 od 48 seans. Triintrideset udeležencev ni opravilo vsaj 32 seans. Ali je bil program prezahteven, da tretjina udeležencev ni uspela opraviti več kot dveh tretjin programa vadbe? Ali pa lahko to obrnemo v drugo smer, ali bi bilo dovolj, če bi opravili manj kot vnaprej določeno število 48 sej? Analiza občutljivosti je upoštevala oboje. V analizi namenov zdravljenja so bili upoštevani vsi udeleženci, ki so bili randomizirani. Ta analiza je pokazala, da je bilo povprečno izboljšanje WOSI med skupinami -198,7 točke. V analizi po protokolu, v kateri so bili analizirani samo tisti, ki so spremljali celotno preskušanje (zavezanci), je bila povprečna razlika med skupinami v WOSI -250,7. Zelo logično je, da je bila pri slednjih ugotovljena večja razlika med skupinami. Pogost razlog za opustitev je, da se ljudje ne izboljšujejo. Udeleženci, ki se programa držijo, so verjetno tisti, ki opazijo izboljšanje simptomov in so ali postanejo motivirani za dokončanje programa. Če pogledamo bolj kritično analizo - analizo namere za zdravljenje, pri kateri so izhodiščne vrednosti prenesene naprej na podlagi predpostavke, da se bodo izpadli udeleženci verjetno vrnili v izhodiščno stanje - vidimo, da sprememba med skupinami ni dosegla minimalne pomembne razlike. Ali je torej program za krepitev z visoko obremenitvijo res boljši od programa z nizko obremenitvijo? Vsaj ne pri kratkoročnem 16-tedenskem spremljanju. Vendar pa lahko iz tega potegnemo nekaj naukov za klinično prakso, kjer delamo v ne tako strogo nadzorovanih okoljih, kot so RCT. Če se bolnik drži vadbe, lahko pričakujete večje izboljšave pri programu krepitve z visoko obremenitvijo, kot je razvidno iz analize per-protokola.

Izračun moči je temeljil na ugotovitvah študije izvedljivosti, ki je bila izvedena leta 2020. Tako so avtorji lahko uporabili reprezentativne podatke, da bi zagotovili dober izračun velikosti vzorca. Poleg tega je bil članek objavljen z odprtim dostopom ter zelo podrobnim protokolom in načrtom statistične analize. Pri pregledu teh datotek so nameravali objaviti grafe, ki jih v končnem dokumentu ni.

Avtorji si zaslužijo veliko pohvalo za uporabo predloge za poročanje o vadbi (Consensus on Exercise Reporting Template - CERT), ki je v številnih kliničnih raziskavah vadbe ni. S tem lahko zagotovimo preglednost in izboljšamo razlago poskusov, da bi učinkovite vadbene intervencije lažje uvedli v klinično prakso.

Sporočila za domovino

Zdi se, da je krepitev z visoko obremenitvijo pri hipermobilnih ramenih privedla do večjega izboljšanja funkcije ramen. Vendar povprečna razlika ni dosegla minimalne pomembne razlike. Ti rezultati so bili pridobljeni na vzorcu, ki so ga sestavljale večinoma ženske (79 %), zato je posplošitev na moške omejena. Tisti, ki so sledili vnaprej določenemu protokolu, so dosegli večje izboljšave s protokolom za krepitev z visoko obremenitvijo. V tej študiji je bilo malo neželenih dogodkov (glavobol in bolečine v mišicah). V skupini z visoko obremenitvijo se je subluksacija pojavila le pri enem bolniku, v skupini z nizko obremenitvijo pa pri treh. En bolnik v skupini z visoko obremenitvijo si je izpahnil ramo, medtem ko v skupini z nizko obremenitvijo nihče.

Koristna vsebina

Referenca

Liaghat B, Skou ST, Søndergaard J, Boyle E, Søgaard K, Juul-Kristensen B. Kratkoročna učinkovitost vadbe za krepitev z visoko obremenitvijo v primerjavi z vadbo za krepitev z nizko obremenitvijo na samooceno funkcije pri bolnikih s hipermobilnimi rameni: randomizirano kontrolirano preskušanje. Br J Sports Med. 2022 Jun 1:bjsports-2021-105223. doi: 10.1136/bjsports-2021-105223. Epub pred tiskom. PMID: 35649707.